Reumatiska Sjukdomar - Översikt

Reumatiska sjukdomar innefattar rörelseorganens medicinska sjukdomar. Dessa brukar delas in i 4 huvudgrupper:

 

• Inflammatoriska ledsjukdomarna (reumatoid artrit, RA) –> den klassiska komponenten.

 

• Reumatiska systemsjukdomar (inflammation utanför rörelseorganen)

 

• Degenerativa ledsjukdomarna (artros och spondylos) –> utmärks av typiska ben- & broskförändringar med oftast obetydlig inflammation.

 

• Lokala och generella smärttillstånd i rörelseorganen (Denna grupp har dock inte gemensam sjukdomsmekanism utan baseras på förekomst av smärta i rörelseorganen utan att någon sjukdom ur de tre föregående grupper kunna påvisats)

 

Förekomst och betydelse

Smärta och stelhet i rörelseorganen är mycket vanliga, 20% av den svenska befolkningen rapporterar att de lider av denna typ av smärta. Degenererade sjukdomar, inkl ryggproblem dominerar, medan de inflammatoriska ledsjukdomarna och lokala eller generella smärtproblem står för ungefär lika andelar.

 

Dessa reumatiska sjukdomar förekommer i hela världen, dock finns det några intressanta skillnader. I jordbruksbygder samt glesbygder dominerar de degenerativa sjukdomarna, medans i urbana miljöer dominerar ffa de inflammatoriska ledsjukdomarna. Reumatisk artrit (streptokockassocierad ledsjukdom ff hos yngre) är ett stort problem i u-länder men saknas i stort sett i i-länderna idag. Dock har man en mycket lägre frekvens av autoimmuna sjukdomar i u-länderna, såväl ledsjukdomar som systemsjukdomar.

 

Riskfaktorer och prevention

Spondylartriter är mycket starkt associerade till HLA-B27 som ökar i frekvens mot norr i både Europa samt Nordamerika och är vanligare bland män.

 

Ledgångsreumatism är associerad till HLA-DR4.

 

En kuriosa är att både HLA-B27 samt HLA-DR4 saknades helt hos aboriginerna i Australien innan kaukasier koloniserade området och därför fanns inte spondylartriter eller ledgångsreumatism bland befolkningen. Det är oklart om de fall som nu uppstår beror på blandäktenskap eller ändrade livsförhållanden eller en kombination av båda.

 

SLE har också en stark genetisk predisponering.

 

Ålder är en viktig riskfaktor för artros, liksom övervikt och rökning.

 

 

Riskfaktorer för olika reumatiska sjukdomar:

 

Stillasittande och lågt fysiskt aktivitet –> ger osteoporos

Extrem fysisk aktivitet –> ökad risk för artros, ex fingerledsartros korrelerar till greppstyrkan.

Kiselexposition, ex vid gruvarbete ökar risken för såväl systemisk skleros som SLE och RA.

Ooforektomerade patienter har en ökad risk för både RA och artros, pga östrogen har en skyddande effekt mot dessa.

Vissa infektioner kan ge upphov till ledsjukdomar, ex tarmpatogener, urinvägspatogener, fästingburen Borrelia kan ge reaktiva artriter. Reumatisk feber orsakas ex av en streptokockinfektion.

 

Kuriosa igen: Man har sett att romartidens befolkning hade extremt mycket artros, men nästan ingen osteoporos.

Primärprevention saknas för dessa sjukdomar. Sekundärpreventionen går ut på att mildra följderna och är givetvis rökstop, och viktnedgång vid artros. Motion vid osteoporos och SLE (pga de kan ha minskad soltolerans med i sin tur minskad D-vitamintillgång).

 

Symtom vid reumatisk sjukdom

Rörelsesmärta Vid aktiv artrit utlöser rörelser smärta.

Vilosmärta Karakteriserar led med skador och förekommer vid artros och senare i förloppet hos artritpatienterna.

Ständig smärta Karakteriserar smärtsyndrompatienter.

Svår ledsmärta Vid septisk artrit och kristallartrit. Tål inte tyngden av lakan på leden.

Morgonstelhet Durationen ger viss mått av graden av inflammation.

Ledsvullnad Främst symtom på artrit med förekommer även vid artros och då vanligast i knäleder

Trötthet Snabb uttröttbarhet karakteriserar inflammatorisk patient. Ständig trötthet karakteriserar smärtsyndrompatient.

Funktionshinder Beroende av engagerat led-muskelområde. Ex: Nedsatt gångförmåga vid knä/fotproblem, nedsatt greppstyrka vid fingerproblem.

Muskelsvaghet Karakteriserar myositer.

 

Anamnes och Kliniska Fynd

 

Anamnesen är det viktigaste momentet inom reumatologin. Man ska först ta en allmänmedicinsk anamnes och komplettera den med riktade frågor ang problem i rörelseorganen.

 

- Vilka kliniska syntom föreligger?

 

-Hur länge har patienten haft problem från rörelseorganen?

 

-Vilka delar av rörelseorganen har givit symtom?

 

-I vilken ordning har symtomen kommit?

 

-Finns symtom som tyder på inflammation?

 

-Finns någon dygnvariation i symtombilden?

 

-Har symtomen medfört några funktionsinskräkningar?

 

-Har patienten symtom utanför rörelseorganen?

 

-Har eller har någon i omgivningen eller släkten haft liknande symtombild

 

 

Vid den kliniska undersökningen måste man hålla utskick efter objektiva tecken på reumatisk sjukdom. Eftersom många reumatiska sjukdomar har systemmanifestationer och eftersom många internmedicinska sjukdomar kan ge reumatiska problem behöver man även utföra ett komplett allmänmedicinskt status. Man ska försöka att genomföra undersökningen av rörelseorganen systematiskt och försöka besvara följande frågor:

 

1. Vilken utbredning har sjukdomen?

-Monoartikulär?

-Polyartikulär?

-Muskulär? osv

 

2. Finns det tecken på inflammation?

-Rodnad?

-Svullnad?

-Ömhet?

-Värme?

-Nedsatt funktion?

 

3. Finns det några tecken på degeneration?

-Osteofyter?

_Krepitationer?

-Atrofier?

 

4. Muskelfästeengagemang?

5. Felställningar?

6. Finns det några tecken på nedsatt funktion?

7. Föreligger det några förändringar utanför rörelseorganen?

-Hudutslag?

-Vaskuliter?

-Nervfunktionsbortfall?

 

Utredning

Oftast får man en bra bild av sjukdomen via anamnesen samt statusgenomgången. Ytterligare utredning syftar främst till att få relevanta mått inför start av behandling och för att senare kunna utvärdera resultaten av behandlingen, samt klartlägga prognosen.

 

Prover samt ytterligare utredningsformer:

-SR

-CRP

-Komplementaktiveringsprover (C3, C4, C1q, C3dg)

(Dessa är ej till nytta vid artroser eller smärttillstånd)

 

-Antikroppsförekomst

RA (Reumatoid faktor) –> ca 75% av RA patienter har förekomst av denna antikropp

Ak mot citrullinerade peptider (kan föregå sjukdomen & är mer specifik än RA)

ANA (Antinukleära antikroppar) –> vid misstanke om systemsjukdom

 

-Odling –> vid misstanke om infektiös artrit

 

-Odling + Serologi –> vid misstanke om reaktiv artrit

 

-Röntgen

-MR

-Enkätfrågor vad gäller patientens funktionstillstånd samt hälsoupplevelse, ex

HAQ (Health Assessment Questionary) vid RA

SF-36 (Short Form 36) som är användbart vid flera olika tillstånd

 

Differentialdiagnostik

 

 

Prognos

 

Hög dödlighet vid obehandlade ledinfektioner samt reumatiska systemsjukdomar med nekrotiserande kärlinflammationer.

 

Även de vanligare inflammatoriska sjukdomarna ger förkortad livslängd, ex för reumatisk artrit ca 7 år. Dödsorsaken för dessa patienter är ffa hjärt-kärlsjukdom men även infektioner.

 

Morbiditeten vid reumatiska sjukdomar är betydande, med ex nedsatt funktion och handikapp som hotar ens eget oberoende tillvaro, yrkesliv, socialt liv och hobbies.

 

Ca häften av av RA patienter har inom några år från diagnostillfället helt eller delvis förlorat arbetsförmågan.

 

Dystert mina vänner, dock är förhoppningarna stora om att nya mediciner ska minska denna morbiditet drastiskt.

 

 

Behandling

Behandlingen kan vara etiologisk vid infektioner, ofta inflammationskontrollerande, alltid symtomdämpande. Behandlingen måste också se till att minska de långvariga konsekvenserna av sjukdomen. Vid misstanke om reumatisk sjukdom bör patienterna remitteras till reumatologmottagningen eller en reumatologkonsult.

Read More

Reumatisk Feber

Reumatisk feber uppkommer efter en övre luftvägsinfektion med hemolytiska streptokocker. Symtomen brukar komma efter ca 3 veckor och angriper ofta hjärtat och på sikt kan kroniska klaffsjukdomar- reumatiska klaffel- uppträda.

 

I Sverige är sjukdomen ovanlig numera, men tyvärr är den ganska vanlig i U-länder och drabbar då ffa barn och yngre vuxna. I många av dessa länder har ca 1-2% av skolbarnen reumatiskt klaffsjukdom.

 

Klinik

Vid akut reumatisk sjukdom är de mest typiska manifestationerna

 

• Artrit
• Kardit
• Korea (danssjukan)
• Erythema marginatum
• Subkutana noduli

 

Artrit

Drabbar i huvudsak stora leder och flyttar sig ofta från en led till en annan. Detta ger ej upphov till några bestående skador.

 

 

Kardit

Uppträder hos mer än hälften av alla fall och rör sig om en pankardit, dvs såväl endokardium som myokardium. Detta kan i sin tur leda till hjärtsvikt och perikardexudat.  Likaså kan man se en klaffpåverkan med svullnad av mitralisklaffen som kan leda till mitralisinsufficiens, vilket ger en systolisk blåsljud över apex.

 

Den akuta karditen är dock symtomlös men den spelar roll för prognos i och med att den ofta åtföljs av en subakut eller kronisk inflammation som kan ge upphov till progressiv ärrbildning.  Denna klaffsjukdom drabbar främst vänstersidiga klaffar och då framförallt mitralis. Engagemang av tricuspidalis- och pulmonalisklaffen är däremot sällsynt.

 

 

Korea

Uppstår pga cerebrala reaumatiska förändringar. Ses hos ca 20% av patienterna. De får då ofrivilliga rörelser och bristande muskelkoordination som klingar av inom 1-2 veckor.

 

Diagnostik

Diagnosen är svår att ställa, man kan dock få hjälp av Jones kriterium.

 

Mer betydelsefulla tecken (“major manifestations”) -Kardit -Polyartrit -Korea -Erythema marginatum -Subcutana noduli

Mindre betydelsefulla tecken (“minor manifestations”) -Ledsmärtor -Feber -Förhöjning av SR eller CRP -Förlängning av P-Q-tiden i EKG

Stöd för föregående infektion med streptokocker -Positiv svalgodling -Hög eller stigande AST Om det finns stöd för föregående streptokockinfektion så ska man ha 2 mer betydelsefulla tecken eller 1 mer betydelsefull med 2 mindre betydelsefulla för att det ska föreligga hög sannolikhet för akut reaumatisk feber

 

 

Behandling

 

 

Vid akut reumatisk sjukdom ger man penicillin i 10 dagar samt antiinflammatoriska medel, ex salicylater i högdoseller kortison.

 

Patienter med genomgången reumatisk feber löper stor risk för recidiv när de får en ny streptokockinfektion, därför för man vara generös med antibiotikabehanding vid ÖLI. I vissa fall kan man överväga kontinuerlig penicillinbehandling som sekundärprofylax, åtminstone till barn och unga vuxna. Behandlingstiden skulle i såfall vara mellan 5-10 år och i utvalda fall livslång.

Read More

Järnbrist (Anemi)

 

Normala Järnmetabolismen

2/3 av de 3-4g järn vi har i kroppen finns upplagrat i hemoglobinet. Resten finns i:

 

• Förrådsjärn – resterande 1/3 i lever, mjälte, benmärg
• Myoglobin i muskler – liten andel
• Enzymer – som nödvändig beståndsdel, ännu mindre andel

 

 

Järnmetabolismen är strikt reglerad så att det viktiga järnet inte förloras eller lagras in i för stor mängd. Det järn som finns i hemoglobinet (Hb) omsätts cykliskt. Ca 1% av de röda blodkropparna bryts dagligen ner och fagocyteras därefter av vävnadsbundna makrofager i framförallt mjälte, benmärg och lever. Järnet lösgörs, ca 20-30 mg, och det mesta återvänder snabbt till plasman, där det binder transportproteinet transferrinreceptorer. De här receptorerna finns på alla celler som behöver järn, dock är 80% av dessa i benmärgen där de används till erytropoesen. Med de nybildade erutrocyterna åker det mesta av järnet tilbaks till blodet efter ca 11-12 dagar. Efter ca 4 månader, 120 dagar börjar cykeln återigen.

 

Järnjoner är toxiska och därför lagras de joner som inte är metaboliskt aktiva (Hb, myoglobin, enzym) i ett skalformigt protein, ferritin. Ferritinnivån är direkt propotionellt mot koncentrationen järn i kroppen, och sjunker således vid minskade järnnivåer.

 

Tranferrinsyntesen av lever är dock omvänd proportionell mot järntillgången. När järnnivån i kroppen minskar så ökas syntesen, så att en god järntillförsel tillhandahålles. Dessutom ökar cellernas uttryck av transferrinreceptorer.

 

Normalt förloras ca 1 mg/dag järn, mestadels i form av avstötning av slemhinnecellerna i tarmkanalen och en begränsad förlust av röda blodceller i magtarmkanalen 1-2 ml). Menstruerade kvinnor förlorar ca 1,3 mg / dag, dock finns det stora variationer. Ex så uppskattar man att de kvinnor som har en rikligare mensblödning kan komma att förlora ca 2,1 mg/dag.

 

Hur mycket järn som absorberas av kosten (10-15mg) beror på flera faktorer.

 

• Måltidens sammansättning (dess innehåll av kött, C-vitamin och fyfat ex)
• Kroppens järndepåer (upptaget ökar med 10% vid tömda depåer)

 

Vid järnbrist med Hb kring 100 g/l kan upptaget gå upp mot 3-4 mg/dag.

 

 

 

Orsaker

• Synlig blödning
• Blödning i mag-tarmkanalen, kan vara intermittent och därför utesluter inte ett neg f-Hb blödning
• Graviditet
• Minskad absorption vid ex magsäcksoperation och celiaki
• Järnfattig kost – ovanligt i vårt land

 

 

Förekomst

En stor del av världens befolkning lider av järnbrist, ffa pga kostens sammansättning. I Sverige är järnbrist hos män relativt ovanligt, däremot har många fertila kvinnor låga eller tomma järndepåer. En tydlig anemi pga järnbrist med Hb < 120g/l är mindre vanligt, endast några få procent.

 

 

Symtom

Järnbrist ger upphov till en rad diffusa symtom som:

 

• Trötthet
• Irritabilitet
• Håglöshet
• Depression
• mm. Se bilden ovan.

Kliniska fynd

 

De klassiska järnbristfynden är munvinkelragader, glossit samt nagelförändringar av typen koilonyki (skednaglar), vilka är sällsynta i Sverige. Oklart om de har en samband med en samtida zinkbrist. Vid mer uttalad Hb-sänkning uppkommer ospecifika anemisymtom såsom hjärtklappning, andfåddhet, trötthet mm.

 

Vid järnbrist töms först kroppens reservförråd av järn, Sferritin sjunker och järninnehållande makrofager i benmärgen minskar. Serumjärn sjunker och tranferrinhalten stiger så att tranferrinmättnade blir <15% och ofta <10%. Benmärgen kan då inte hålla upp en normal erytrocytproduktion och erytrocyterna blir små och hypokroma. MCV och MCH sjunker likaså.

 

 

Utredning

Det är enkelt att konstatera en järnbristanemi.

Låga värden av:

 

• Hb
• MCV
• MCH
• tranferrinmättnad
• Ökade tranferrinreceptorer
• Ferritin (värde under 15µg/l är diagnostisk, kan dock vara falskt normalt/högt eftersom det stiger vid inflammation)

 

Effekt av järnbehandling med stigande Hb verifierar diagnosen.

 

Viktigt att ha i åtanke är att järnbrist är ett symtom och det viktigaste är att hitta orsaken bakom den. Om ingen uppenbar orsak gå att hitta så måste man anta att den uppstod pga blödning i mag-tarmkanalen, tills motsatsen är bevisad. Därför är röntgen och skopi av gastrointestinala kanalen ofta nödvändig.

 

Differentialdiagnos

 

Thalassemia minor:

• Mikrocytär anemi
• sänkt Hb
• Sänkt MCV
• Normal/hög tranferrinmättnad
• Normalt ferritin

 

Kronisk sjukdom:

• Sänkt MCV
• Lågt s-järn
• Sänkt tranferrin (tranferrinmättnaden blir därför sällan så låg som vid järnbristanemi)
• Ej ökade lösliga tranferrinreceptorer

 

 

Behandling

Järnbrist behandlas med tabl i ferroform. De absorberas bäst på tom mage, dock är deras biverkningar mer uttalande om de tas på tom mage. Ex på biverkningar är:

 

• Illamående
• Metallsmak i munnen
• Kräkning
• Diarré
• Obstipation

 

Vid okomplicerad anemi bör Hb stiga 1g/l / dag. Om det inte ökar såpass bör man tänka på:

 

• Är diagnosen järnbrist riktig?
• Fortgår blödningen?
• Följer patienten ordinationen?
• Finns det en annan komplicerad sjukdom som bromsar erytropoesen?

 

I sällsynta fall tillgriper man parenteral järntillförsel.

Read More

Sömnapné “Pickwicksyndromet”

Bakgrundsfakta

Dessa sömstörningar beskrevs först under 1960-talet, men ansågs då väldigt ovanliga. Under 1970-talet började man att se ett samband mellan sömnliga andningsrubbningar och dagssymtom såsom extrem sömnighet (hyposomnolens). Därtill uppkom begreppet “Pickwicksyndromet” efter den sjukligt fete gossen i Dickens roman som föll i sömn hela tiden. Romanen hette “Pickwickklubben”

Under 1980-talet började man använda diagnostiska och terapeutiska metoder mot snarkning och sömnapné, vilka nu kallas för “nyupptäckta folksjukdomar”.

 

 

 

Sömnapnésyndromet

Detta syndrom kännetecknas av patologiskt antal andningsuppehåll (apnéer) eller nedsatt luftflöde (hypoapnéer) under sömnen. Detta kan i sin tur leda till sjunkande syremättnad i blodet (desaturation) och avslutas med ett mycket kort uppvaknande (arousal). Om detta upprepas så leder det till att sömnen fragmenteras, vilket ger upphov till dagsömnighet.

 

Epidemiologi

Prevalens hos vuxna män är ca 2-4%, medan hos kvinnor är den 1-2%.

Riskfaktorer:

• Övervikt (har sett hos 75% hos de med sömnapné)
• Rökning
• Hög alkoholkonsumption

 

Etiologi och patologi

Orsaken bakom detta syndrom är anatomiska förändringar i de övre luftvägarna som leder till ökad luftvägsresistans.

 

Under sömnen sjunker muskeltonus i svalgmuskulaturen. Vid partiell tilltäppning leder detta till snarkning eller hypopné. Vid total tilltäppning leder det till apné.  Både hypopné och apné leder afta till mycket korta uppvakningar, vilket ger ökad muskeltonus och normaliserar andningen på så sätt. När patienten somnar om sjunker åter igen muskeltonus osv.

 

 

De anatomiska som ger ökad trånghet i övre luftvägarna är bla:

 

• Halsfetma
• Tonsillförstoring
• Nästäppa
• Hypertrofi av mjuka gommen och uvula
• Förstorad tunga
• Liten underkäke

 

Symtom och diagnostik

Huvudsymtom är följande:

 

• Snarkning
• Orolig söm
• Dagsömnighet

 

Ständiga tröttheten leder ibland till ofrivilliga insomnande i ibland mycket olämpliga situationer, ex vid bilkörning. OBS! Får ej köra bil vid sömnapné!

 

Sömnapnésyndromet tycks leda till följande:

 

• Hypertoni
• Stroke
• Ischemisk hjärtsjukdom
• Impotens
• Ökade urinmängder nattetid

 

För diagnos krävs nattlig registrering av syremättnad, luftflöde och andningsrörelser. Dessa kan nuförtiden göras med hjälp av en utrustning som patienten kan ta hem. Noggrann undersökning av näsa och svalg är också viktigt.

 

 

Behandling och Prognos

Saker som kan förbättra tillståndet är följande:

 

• Viktminskning
• Minskat alkoholmissbruk
• Rökstopp
• Behandling av ev nästäppa

 

Vid måttlig till svår sömnapné:

 

• Nasal CPAP, continuous positive airway pressure = förstahandsbehandling

 

Vid lindrig till måttlig sömnapné:

 

• Bettskena
• Operation i svalget

 

Prognosen är god vid lyckad behandling. Obehandlad sömnapné ger minskad livskvalité, ökad risk för olycksfall i bland annat trafiken och förmodligen ökad risk för hjärt-kärlssjukdom.

Read More

Acne

Definition: Inflammation i den gemensamma utförsgången för hårfolliklar och talgkörtlar.

 

Acne Vulgaris = ungdomsacne. 

 

Acne Tarda = kvardröjande eller debut efter 25 års ålder.

 

 

Symtom: Mycket vanligt i tonåren, men förekommer även upp i vuxen ålder.

 

Icke inflammatorisk acne: S.k. komedoacne. Slutna eller öppna komedoner (”vit eller svart pormask”), ev. spridda papler, pustler (lokalisation framförallt på panna, kinder, näsa).

 

Inflammatorisk acne: Komedoner, rikligt med papler/pustler. Olika svårighetsgrad. Lokalisation framför allt ansikte, hals, övre bål.

 

Nodulocystisk acne: Stora inflammatoriska noduli liksom cystor. Lokalisation: Ansikte, hals, bålens fram- och baksida. Vid svårare former även skuldror/över armar. Läker med ärrbildning/keloider/fibros.

 

 

Orsaker: Beror ej på ”oren hy” utan på ökad bildning av talg och  på abnorm bildning av keratin i talgkörtelns utförsgång. Mängden normalt förekommande bakterier (propionebacterium acnes) är ökad. Viss genetisk predisposition. Ökad androgenproduktion under pubertet hos såväl pojkar som flickor. Det svarta på toppen av de öppna komedonerna består ej av smuts utan av  melanin.

 

 Försämrande faktorer:

• Läkemedel (steroider, anabola steroider, gestagener, litium, antiepileptika).
• Kemikalier (skäroljor kan ge oljeacne, tjära/psoriasis preparat kan ge follikuliter).
• Kosmetika (feta krämer täpper till porer  ”komedogena”).
• Mekaniska faktorer (”pillande”, friktion, kläder/ryggsäck).
• Klimat (fuktigt/varmt, ”Mallorcaacne”).
• Födoämnen (många upplever samband, har dock ej kunnat klarläggas vid studier). Stress. Rökning.
• Endokrin påverkan (vanligt med försämring någon vecka innan menstruation). Acne Tarda kan bero på binjurebarkshyperplasi. PCO.

 

 

Status: Typiska lokaler: Ansikte och/eller rygg, nacke, skuldror, bröst. Ofta fet hud. Typiskt utseende: Komedoner, öppna (=svarta), slutna (=vita). Papler, pustler, noduli, cystor.

 

Differentialdiagnoser:

* Rosacea

* Perioral dermatit

* Pityrosporonfollikulit

* Pseudofollikulitis barbae

* Furunkulos

* Milier

* (Vid acne i kombination med menstruationsrubbning, hirsutism, cushingoid habitus skall viriliserings-/androgent syndrom, PCO liksom Cushings syndrom misstänkas - utred! Gäller även debut av acne i vuxenålder.)

 

Utredning:  (vid misstake på hormonell rubbning) S- Testosteron. S- kortisol. Ev dU- kortisol. Ultraljud ovarier.

 

 

 

Behandling:

Daglig tvättning med mild tvål och vatten. Lokal behandling utgör grund vid all acnebehandling. Hela det acnebenägna området skall behandlas. All behandling bör pågå minst två månader innan effekten utvärteras.

Priccipen är att denna kroniska sjukdom kräver kronisk behandling. Dock att antibiotika (per oralt liksom lokalt) begränsas till 3 mån; dels p g a risk resistensutveckling, dels för att antibiotika har sin största effekt inom denna tid. Antibiotika bör aldrig användas som singelterapi.

 

Icke- inflammatorisk acne (komedoacne - ”pormaskar”):

 

Differin (adapalen) kräm/gel till natten. Effekten kommer efter cirka 3 veckor. Kan ge viss men övergående hudirritation., då görs uppehåll någon/några dagar.

 

Alternativt Aberela kräm/gel (mer hudirriterande) eller Skinorenkräm/Finaceagel (effekt efter cirka 4 veckor- tolereras väl men effekten måttlig).

 

Lätt/måttlig acne (pormaskarkomedoner + ytliga papulopustler):

 

Gel Basiron (bensoylperoxid) 5-10%  eller Basiron AC Wash  alt. Dalacinliniment (klindamycin) ges på morgonen parallellt med Differin (adapalen) till kvällen. Basiron (bensoylperoxid) kan bleka textilier; ha vit undertröja/vita lakan. Dalacin Dalacin kanbör användas i max 3 månader, fortsätt därefter med enbart Differin till kvällen som acneprofylax.

Kombinationen adapalen + bensoylperoxid finns nu i fast kombination med applicering 1 gång dagligen (Epiduo gel).

Kombinationen klindamycin + benzsoylperoxid finns nu i fast beredning för applicering en gång dagligen under max 12 veckor (Duac gel). Indikation är lätt till måttligt svår acne, speciellt vid inflammerade utslag.

 

Måttlig/svår acne (komedoner pormaskar + många ytliga, ev och djupa papulopustler):

 

Basiron (bensoylperoxid)  på morgonen och Differin (adapalen)  till kvällen.

 

Förutom detta ges Tetralysalkapslar 300 mg x 2  i tre månader.tills klar bättring. (Doxyferm innebär högre risk för ljusdermatos).

 

Vid snabb förbättring pröva därefter   att sänka till 300 mg  x 1.

 

Sammanlagd Behandlingstid med Tetralysal bör begränsar till 3 mån p g a resistensrisk. minst 3 månader.  Endast liten risk för ljusdermatoser (= ”solallergier”). Alternativ behandling är Erytromycin (Ery-Max) 0,25 mg 2x2 i tre månader. Ej som dock inte skall användas tidigt i graviditet!.

Efter per oral antibiotika i tre månader fortsätt med endast utvärtes behandling. Vid recidiv ges ny behandlingomgång. Vid täta recidiv remiss hudläkare.
Kombinationen adapalen + bensoylperoxid finns nu i fast kombination med applicering 1 gång dagligen.

Till kvinnor kan vid måttlig/svår acne östrogendominerade p-piller ha gynnsam effekt, exempelvis Yasmin eller Desolett. Detta i kombination med lokalbehandling enligt ovan. Effekt efter 3 mån men full effekt först efter 6-12 mån. Obs trombosrisk!

Vid otillräcklig effekt ev Roaccutan (isotretinoin). Detta är ett licenspreparat, teratogent! Hanteras via  hudläkare.

 

Nodulocystisk acne: Remiss till hudläkare tidigt. Ofta blir det aktuellt med  Roaccutan.

 

Under graviditet är endast bensoylperoxider helt fria från risk att användas.

 

Remiss hudläkare: Otillräcklig effekt efter 3 månaders adekvat behandling inkl peroralt antibiotikum. Täta recidiv efter utsatt antibiotikabehandling. Acne med allmänpåverkan, feber. Alla former av nodulocystisk/ärrbildande acne. Ärrbildande acne  med hyperpigmentering, framför allt vanligt hos mörkhyade.

Ljusbehandling är ett alternativ hos hudläkare; av flera ljusbehandlingar på marknaden  är FDT bäst. Annan behandlingsmöjlighet är tabl Roaccutan (isotretinoin). Detta är ett licenspreparat, teratogent!  Då gäller antikonception under behandling + två månader efteråt.

 

Ärrbildning efter acne kan åtgärdas genom kortisominjektioner i hypertrofa förändringar och genom slipning alt laserbehandling av nedsänkta ärr. Allt detta via hudläkare.

 

Remiss: Otillräcklig effekt efter 3 månaders adekvat behandling med peroralt antibiotikum. Täta recidiv efter utsatt antibiotikabehandling. Acne med allmänpåverkan, feber. Alla former av nodulocystisk/ärrbildande acne. Ärrbildande acne  med hyperpigmentering, framför allt vanligt hos mörkhyade.

 

Fördjupning: Läkemedelverkets hemsida www.lakemedelsverket.se.

 

 

Egenvård:

- Undvik att klämma ut finnarna med fingrarna. Var uppmärksam för att se vilken föda resp kosmetika som försämrar för just dig.

 

- Tvätta ansiktet högst 2 ggr/dag. Använd en mild, sur tvål, ex v Mild tvål ACO. Fet hy kan torkas ut med sprithaltigt ansiktsvatten.

 

- Receptfria medlen Acnelösning ACO motverkar tilltäppning av porer. Bensylperoxid löser upp propparna i porerna. Sola gärna men med försiktighet vid samtidig läkemedelsbehandling av acnen. Det kan ta någon månad innan man märker resultatet av behandlingen. Ge inte upp!

 

Aktuella Mediciner:

Adapalen: Gel/Kräm Differin.
Adapalen + Bensoylperoxid: Gel Epiduo
A-vitaminsyra: Gel/Kräm Aberela.
Azelainsyra: Gel Finacea 15%.  Kräm Skinoren
Bensoylperoxid:Gel Basiron AC/ Wash.
Erytromycin: K Ery-Max.
Klindamycin: Liniment/Lotion Dalacin.
Klindamycin + benzoylperoxid: Gel Duac.
Tetracyklin: K Tetralysal.

Read More

Flugseende (Prickar i synfältet)

Flugseende innebär grumlingar såsom mörka prickar, korn, streck, fläckar eller nät i synfältet synliga mot ljus bakgrund.












Åldrande glaskropp
Med stigande ålder och med start redan i 20-årsåldern kan man, som ett led i det naturliga åldrandet börja se små rörliga grumlingar i synfältet. De består av små sammanklumpningar av protein i ögats glaskropp. Mindre grumlingar kan ofta noteras redan i 20-årsåldern och kan öka gradvis i antal med stigande ålder.

Större grumlingar såsom fläckar eller nät uppkommer vanligen plötsligt i högre ålder till följd av att ögats glaskropp skrumpnat och lossnat från bakre delen av näthinnan, så kallad glaskroppsavlossning. Detta ingår också i det naturliga åldrandet och inträffar hos de flesta över 60 års ålder (även om inte alla noterar det). Ljusfenomen i form av korta blixtar eller blinkningar (dessa syns tydligare i mörker) uppkommer ofta samtidigt.


Behandling brukar inte behövas
Rörliga grumlingar i synfältet är ett normalt fenomen och behöver inte föranleda åtgärd om man upptäcker dem ”i förbigående” när man ser mot en ljus himmel.

Vid mer markanta, plötsligt uppkomna grumlingar, ofta åtföljda av ljusfenomen, bör man däremot uppsöka ögonläkare, eftersom det i undantagsfall kan uppstå små bristningar (hål) i näthinnan i samband med glaskroppsavlossning. Om ögonläkaren upptäcker en sådan bristning ska näthinnan runt hålet behandlas med laser, detta för att minska risken för näthinneavlossning som annars kan uppstå som en följd av en bristning i näthinnan.

Enbart glaskroppsavlossning är ofarligt och fastän grumlingarna i glaskroppen består brukar man vänja sig vid dem gradvis och de upplevs sällan som störande när några månader förflutit. Synskärpan försämras inte av grumlingarna, men de kan ibland skymma detaljer, t ex enstaka bokstäver vid läsning.

Read More

Bells Pares (Perifer facialispares)

 

Perifer facialispares, eller Bells pares som den kallas kännetecknas av svaghet eller förlamning av den mimiska muskulaturen i ansiktet.

 

Vid en ansiktsförlamning är det viktigt att avgöra ifall förlamningen beror på en stroke (blodpropp i hjärnan) eller ifall det är nerven i ansiktet, facialisnerven, som är drabbad.

Därför brukar man dela in paresen (förlamningen) i perifer pares (från facialiskärnan som ligger i hjärnstammen, pons t o m nerven) och i en central pares (skada i själva storhjärnan, supranukleärt)

 

 

ORSAKER

 

• Orsaken till perifer facialis pares är i många fall okänd.
• Herpes simplex virus (HSV) har i senare studier visat sig orsaka denna typ av pares vid reaktivering.
• Autoimmuna reaktioner (när immunsystem angriper våra egna kroppsdelar) har också visat sig orsaka denna form av pares.
• Varicella zoster virus (VZV), kan ge förutom perifer facialispares, också kranial polyneuropati och mer allvarliga, långdragna symtom.
• Borrelios orsakad av spirocheten Borrelia burgdorferi ger ofta upphov till skador på kranialnerverna och perifer facialispares förekommer frekvent. Sjukdomen uppträder endemiskt beroende på bl a klimatologiska faktorer och fästingförekomst.
• Stress och oro kan också ge upphov till facialisparesen. (Min egna hypotes är att stressen sänker immunförsvaret och på så vis leder till en reaktivering av ex herpex simplex viruset som på detta sätt ger upphov till paresen)

 

SYMTOM

 

• Paresdebuten föregås ofta av virala infektioner men ej alltid

 

• Patienten anger ibland att drag utlöst symtomen

 

• Tidiga symtom ses i form av:

- stelhets- eller domningskänsla i ansiktet

- värk bakom örat

- smakbortfall

- ljudöverkänslighet på den drabbade sidan

 

• Ökat eller minskat tårflöde förekommer ofta

 

• Paresen är oftast ensidig

 

• Värk förekommer oftast bakom örat och strålar ibland till ansiktet och pharynx (svalgen)

 

• Blåsor i örat i samband med facialispares ger den troliga diagnosen Ramsey Hunts syndrom, dvs VZV-infektion

 

LEDTRÅDAR:

 

• Vid dubbelsidig pares, i första hand -->  misstänka borrelios. Facialispares hos barn orsakas oftare än hos vuxna av borrelios

 

• Neurosarcoidos kan också ge dubbelsidig facialispares

 

• HSV misstänks vid samtidig recurrent (återkommande) oral (mun) eller labial (läpp) herpes

 

• VZV misstänks vid samtidig förekomst av virusblåsor på ytteröra, hörselgång eller trumhinna. Ibland samtidig hörselnedsättning och/eller rotatorisk yrsel.

 

Kliniska fynd

• Paresen indelas kliniskt i partiell och total dvs. antingen är muskelförlamningen i ansiktet påverkad delvis eller helt.

 

• Hyperacusi, ljudöverkänslighet, föreligger pga utslagen stapediusmuskel på den förlamade sidan.

 

• Dysgeusi, smakbortfall, förekommer vid chorda tympani-påverkan.

 

• Hyperestesi (överkänslighet för olika slags retningar så att förnimmelsen upplevs starkare än normalt.) eller dysestesi i trigeminus (kranialnerv V) föreligger ofta de närmaste dagarna efter paresdebuten.

 

• Även andra kranialnervsengagemang kan förekomma och kräver då utvidgad utredning med audiometri, ENG samt ibland MR.

 

BEHANDLING

 

1. Antiviralt medel såsom aciklovir eller valaciklovir vid HSV- eller VZV-misstanke.
2. Ögat skyddas med urglas och i förekommande fall ges tårsubstitut såsom Isopto-Plain eller Occulentum Simplex (Undvik Noviform, eftersom denna kan påverka patientens syn pga salvans gula färg).
3. Kortisonbehandling (prednisolon) i 10 dagar i nedtrappande dos används frekvent internationellt. Flera senare studier visar att steroidbehandling har en fördelaktig effekt på utläkningen av paresen jämfört med spontanläkning eller antiviralterapi. Steroider anses också ha en god effekt mot den retroaurikulära värken när den är uttalad.
   
4. Vid länge stående perifer facialispares kan neuromuskulär träning vara av stort värde. Detta är en ny behandlingsform och ges av specialutbildad sjukgymnast
5. Galvanisk stimulering används inte längre pga risk för kontrakturer i muskulaturen.
6. Plastikkirurgiska behandlingsmetoder bör ej tillgripas förrän efter 6 månaders pares, eftersom spontanläkning kan ske inom denna tidsrymd.
7. Möjligheten av Borreliainfektion kontrolleras med blodserologi. Vid misstanke eller bekräftad diagnos ges doxycyklinpreparat peroralt i hög dos under 2 veckor.

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER (andra orsaker än Bells pares)

• Guillain-Barré syndrom
• Lyme disease (Lyme Borrelios, i Sverige: Borrelia)
• Trauma med skallbasfraktur
• Öron- och parotiskirurgi
• Kronisk otit med cholesteatom 
• Vid långsam paresutveckling och samtidigt palpabel tumor i samma sidas parotiskörtel måste alltid malignitet (cancer) misstänkas. Dessa tumörformer är ofta högmaligna. Metastaser förekommer i regionen.

Read More

Depression och Behandling

Klassificering

Emotionella symtom

• Apati, misär pessimism
• lågt självförtroende, skuldkänslor, känsla av otillräcklighet och fulhet
• Obeslutsamhet, förlust av motivation

Biologiska symtom

• Fördröjda tankar och handlingar
• Förlust av libido
• Sömnsvårigheter och aptitförlust

Unipolär depression
har alltid humörsvängningar i ena riktningen.

- Reaktiv depression: Associerad med svåra händelser, stress. Följs av oro och upprördhet. Saknar ärftlig komponent. 75% av unipolära depressioner är av denna typ.

- Endogen depression: familjärt mönster, orelaterat till yttre händelser, något annorlunda symtom.

Bipolär affektiv sjukdom
Är ett tillstånd där depression alternerar med mani.

• Mani är ett tillstånd motsatt till depression med stort överdåd, entusiasm, självfötroende följt av impulsiva handlingar, irritabilitet, otålighet och agression. Ibland tom. storhetsvansinne.

• uppstår i tidigt vuxenliv.

• Ovanligare än den unipolära.

• ger oscillationer mellan depression och mani under ett par veckor.

• Stark hereditet, men inga specifika gener har identifierats.

• Både vis depression & mani är humöret och handlingarna inte motiverade av omständigheterna.

Orsaker till symtomen

Monoaminer
Svaret på stimulering från 5-HT (serotonin) och NE (Noradrenalin) är troligen förändrat, ligger kanske på receptornivår. Att monoaminer (ffa 5-HT och NE) skulle ha en roll i utvecklingen av depression stöds av följande:

• Ett flertal antidepressiva läkemedel som har som verkan att de ökar tillgången på NE och 5-HT eller minskar återupptaget av dessa.

• Ett par preparat med motsatta effekter ( minskad tillgång på 5-HT och NE) sänker humöret.

Följande motargument finns:

• Varken amfetamin eller kokain (som ökar tillgänglighet på monoaminer) har antidepressiva effekter.

• Vissa antidepressiva läkemedel verkar inte ha någon stimulerande effekt på monoamintransmission.

• Biokemiska förändringar hos depressiva patienter (ex förändringar i spinalnivåer av metaboliter till NE och 5-HT) har i flera studier visat sig identiska med de som ses hos maniska patienter.

Melatonin

• Serotonin omvandlas till melatonin. Detta hämmas av ljus.

• Melatonin tros ligga bakom vår dygnsrytm och sömn.

• Många deprimmerande får sömnstörningar.

• Kan detta bero på deras störda 5-HT metabolism?

HPA-axeln

• NE stimulerar hypothalamus till frisättning av CRH, som stimulerar hypofysen att frisätta ACTH som stimulerar binjurarna att frisätta kortisol.

• Deprimmerade patinter har ofta förhöjda nivåer av kortisol i blodet.

• De får också positiva dexametasonhämningstest, dvs den negativa feedbacken på ACTH-frisättning från förhöjda kortisolvärden i blodet fungerar inte som den ska.

• CRH har visat sig kunna ge depressionsymtom när det injiceras i försöksdjurs hjärnor. Förhöjda spinal-CRH ses hos deprimmerade. detta är tecken på en depressiv effekt av defekt NE-signallering är ökade CRH-nivåer.

• CRH verkar på amygdala till stor del. Den väcker rädsla och stressreaktioner.

• (Men var det inte en för svag signalering som gav depression?)

• Effekterna av antidepressiva läkemedel kommer efter ett par veckors administrering. Detta tyder på att de adaptiva förändringarna i hjärnan på den behandlade till föld av medicineringen utgör den terapeutiska effekten.

• man ska inte tänka på läkemedlen som "påsättare av lyckoneuron" eller "avstängare av depressionneuron", utan som inducerare av plastiska förändringar som förbättrar humöret.

• Ökade kortisolmängder i blodet vid Cushings syndrom leder ofta till depression.

 

Neuroplasticitet
Enligt nyare studier är depression associerat med  förlust av hjärnvävnad i hippocampus och prefrontala kortex. Studier som stödjer detta:

• Neuron- och gliaförlust har funnits i hippocampus och prefrontala kortex hos deprimmerade patienter post mortem. Minskad nervaktivitet har också visats i dessa områden.

• Kronisk stress av försöksdjur har visat sig ge samma effekter.

• Antidepressiva läkemedel och annan antidepressiv behandling (elchocksterapi mm) har visat sig ge neurogenes i dessa områden och på detta sätt återställa den förlorade funktionen. (Att på försöksdjur förhindra denna neurogenes gör antidepressiva behandlingen verkningslös).

• 5-HT, vars effekter förstärks av många antidepressiva läkemedel, stimulerar till neurogenes genom tillväxtfaktorn BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) under utveckingen. Antidepressiva ökar BDNF-produktion.

Blodflöde

• Regional blodflödesökning i amygdala och vänstra prefrontalkortex har setts hos deprimmerade patienter när de jämförts med en frisk kontrollgrupp.

• Det är dock oklart om flödesförändringarna är en följd av förändringar i amygdala eller om de är en följd av förändrat humör.

Stress och depression
Stress leder till frisättning av kortisol som skadar nervcellerna genom apoptos.

Stress leder också till ökad frisättning av glutamat, vilket ökar excitotoxiteten.

Som hjälp finns 5-HT, NE och BDNF (vars produktion också stimuleras av 5-HT). De motverkar apoptosen och stimulerar till regenerering av nervceller.

Antidepressiv Behandling

Generella Verkningsmekanismer

• Långtidsadministrering av antidepressiva krävs för att en antidepressiv effekt skall uppnås.

• Man ser efter en tids användning att Β₁och α₂ adrenoreceptorer nedregleras som följd av administreringen.

• Även 5-HT2 receptorer nedregleras.

• Förlust av Β₁ kan inte på ett bra sätt förklara den antidepressiva effekten, eftersom att Β₁antagonister som inte har antidepressiv effekt.

• α₂ receptorer ger en presynaptisk inhibering och förlust av dessa skulle kunna öka frisättningen av monoaminer och därmed förbättra deras transmission.

• Flera antidepressiva läkemedel verkar ge neurogenes i hippocampus och prefrontala kortex (se ovan)

Hämmare av Monoaminupptag:

Icke selektiva (NE/5-HT) upptagshämmare

Tricykliska antidepressiva (imipramin, amitriptylin)

• Konkurrerar med aminer om platsen på amintransportörer i nervterminaler och hämmar på detta sätt aminernas återupptag från synaptiska klyftan.

• Påverkar NE och 5-HT, men inte dopamin i så stor utsträckning

• Man tror att en förbättrad 5-HT transmission ger bättre humör, medan förbättrad NE transmission ger förbättring av biologiska symtom.

• De har effekter på muskarina acetylkolin (hämmar deras effekter). Detta ger biverningar:

- Muntorrhet, suddig syn (ackommodering), förstoppning, urinretention
-Sedering och dåsighet under dagen
-Speciellt i överdos kan de ge förlängd QT-tid och vetrikulära arrytmier – många självmordsförsök görs pga detta (man ger självmordsbenägna, deprimmerade ett vapen).
-Potentierar effekten av alkohol och anestetika (okänt varför) – tillsammans med alkohol är de andningshämmande.
-Postural hypotension (konstigt med tanke på ökad NE transmission) troligen pga störning i adrenerg signallering i vasomotoriska centrat i medulla.

• Högre doser gör att den noradrenerga effekten tar över och man får takykardi, högt blodtryck.

• De metaboliseras i levern (metaboliterna har också ofta farmakologiska effekter, som kan skilja sig från grundsubstansens effekt).

• Deras terapeutiska fönster är smalt, och för höga doser ger sämre effekt.

Selektiva h-HT upptagshämmare (SSRIs)

• Fluoxetin mfl

• Vanligaste förskrivna antidepressiva läkemedlen

• Mindre risk för antikolinergiska biverkningar än hos tricykliska antidepressiva
• Orsakar inte “Cheese reactions”

• Biverkningar: Illamående (5-HT på area postrema), Diarré (5-HT på ENS), Huvudvärk, sömnstörningar, sexuell dysfunktion (en effekt av depressionen som man då inte blir av med trots medicinering – den återkommer som en biverkning istället – leder till sänkt compliance)

• Effektiva vid moderat depression, med mindre effektiva vid svår depression

• Används i behandling av obsessive compulsive disorder.

MAO hämmare / irreversibla, nonkompetetiva hämmare

• Phenelzin

• Oselektiva för MAO-A/B

• MAO reglerar koncentrationerna av 5-HT och NE i nervterminaler.

- Hämning av enzymet ökar tillgången på transmittorerna i nervterminalernas cytoplasma.
-Detta gör att spontant läckage av NE och 5-HT ökar (frisättningen vid en nervimplus är den samma som förr)
-Detta leder till en ökad aktivering av deras receptorer.
Effekten blir en ökad motorisk aktivitet, eufori, upphetsning hos normala personer.

• MAO är inte inblandat i inaktiveringen av frisatta transmittorer.

Biverkningar:

• Central stimulering orsakar darrningar, upphetsning, sömnlöshet, konvulsioner (i överdos)
• Ökad aptit som leder till viktuppgång kan ibland vara så svår att man måste avbryta behandlingen
• Cheese reaction

- Tyramin, en aminosyra som bildas vid nedbrytning av viss mat (ex vid tillverkning av vissa typer av ost – Brie), har en starkt blodtryckshöjande effekt.

-Det tar sig in i NE.s nervterminaler och tar sig in i de vesikler som lagrar NE.

-På detta sätt konkurrerar tyraminet med NE om transportproteinet som vanligen för in NE i vesiklerna, vilket resulterar i högre cytoplasmatiska koncentrationer av NE.

-De högre cytoplasmatiska koncentrationerna läcker ut passivt i synaptiska klyftan och orsakar en BT-höjning som är så kraftig att den kan ge hjärnblödning.

-Vanligen förstörs tyramin av MAO i tarmväggen, samt i nervterminalerna. MAO-hämmare kan därför ge denna farliga BT-höjning då man ätit bla viss typ av ost (cheese reaction).



Andra generationens antidepressiva
= selektiva upptagshämmare för NE, 5-HT: Något bättre än SSRI

• 5-HT/NE upptag blandat
• Enbart NE-återupptag
• Saknar antikolinerga biverkningar
• Beskedligare toxicitet
• Ej kardiovaskulära biverkningar
• Beskedligare effektivitet mot sjukdomen

ECT  = Electroconvulsive Therapy

• Elektroder placeras på var sin sida av skallen på en patient som har blivit nedsövd och som givits ett läkemedel som under kort tid blockerar neuromuskulär transmisssion (detta för att undvika att pat skadar sig själv).

• Patientens hjärna stimuleras elektriskt.

• Detta är enligt vissa studier den bästa behandlingen mot svår självmorsdepression.
• Behandlingen är minst lika bra som antidepressiva läkemedel och 60-%-80% svarar bra på den.

• Det är oklart varför den fungerar, och förändringar i monoaminmetabolismen i hjärnan verkar inte vara densamma som sker vid administrering av antidepressiva.

- B-adrenoreceptorsvaren går ned i båda fallen, men 5-HT signalleringen förändras inte vid ECT, till skillnad från vid läkemedelbehandlingen.

-Stimulerar kanske hjärnans återhämtningssystem, vilket ger trofiska effekter på hjärnan.

Läkemedel vid bipolär sjukdom

Litium

• Dess lugnande effekter upptäcktes av en slump

• Influx via spänningskänsliga Na-kanaler i vävnader som kan excitera (ex nervceller), men kan inte pumpas ut igen av Na / K pumpen.

- Ackumuleras därför i cellerna och minska intracellulära konccentrationen av K. Leder till depolarisering av cellerna.

• Man tror att de terapeutiska verkningarna beror på främst följande 2 mekanismer:

1. Hämning av inositol-monofosfatas, vilket blockerar PI (fosfatadyl-inositol) vägen genom att tömma cellerna på PI. Detta hämmar bildningen av IP3 som svar på receptoraktivering och därmed ligandernas effekter på cellerna.
2. Hämning av glykogensyntaskinas, ett enzym som fosforylerar ett antal nyckelenzym involverade i apoptos och amyloidbildning.

• Selektiviteten för hjärn- och njurvävnad tros bero på att de jonkanaler som litiumet tas upp i cellerna via är vanligare i dessa vävnader än i andra.

Biverkningar:

1. Illamående, kräkningar, tremor och diarré

2.  Litium blockerar njurtubulicellernas svar på ADH-stimulering genom att hindra den mikritubulininteraktion som krävs för att sätta upp vattenporerna som skall bildas som svar på ADH-stimulering. Leder till polyuri och törst.

3.  Tyreoideasvaret på TSH blockeras av litium. Detta leder till kompensatorisk tyreoideaförstoring och ibland hypotyreos.

Read More

Rörelsesjukdomar / Movement disorders

Det finns många olika rörelsesjukdomar där alla inte har en behandling. Vissa går i släkt

Några exempel är:

Tardive dykinesi = sen påkommen dyskinesi

Dystoni = ofrivillig rörelse som smärtar, mer stel till sättet.

Tourette’s syndrom = neuropsykiatriska sjukdom. Antingen så dominerar den psykiska eller fysiska komponenten. Användning av de fula orden förekommer, dock ej så vanligt.

Hemiballismus = halvsidig kroppsrörelse, efter ex en lakunär stroke.

Myoclonus = förknippas med epilepsi. Uppstår när man gifter sig med nära släktingar. De kan få anfall som kan hålla sig länge. Man kan tom rycka medans man är medvetslös.

Basala ganglier.

Subtantia Nigra

Det är en hjärnsubstans som är lokaliserad mesencefalon (mitthjärnan) som spelar en viktig roll i belöning, beroende & rörelse. Substantia Nigra är latin för “svart substans”, den kallas så för att vissa delar är mörkare än närliggande areor pga höga nivåer av melanin i dopaminerga neuron . Substantia Nigra är en del av de basala ganglierna. De andra delarna av de basala ganglierna inkluderar striatum (caudate nukleus, putamen och nucleus accumbens), globus pallidus och subthalamicus nucleus.

Parkinson’s sjukdom orsakas pga degenerering av de dopaminerga neuroner i substantia nigra pars compacta. Parkinson plus innebär att det påbörjas uppe i striatum istället.


Substantia Nigra består av 2 delar med väldigt olika förbindelser och funktioner, pars compacta & pars reticulata.

Pars compacta verkar mest som en input till de  basala ganglierna, den förser striatum med dopamin.

Pars Reticulata, verkar åt andra sidan som en output, förmedlar signaler från de basala ganglierna till ett flertal hjärnstrukturer.

Man kan operera i STN (nukleus subthalamicus). Det man gör är att man lägger små fina elektroder och stimulerar området. Detta kallas deep brain stimulation. Tremorn kan då upphöra och patienten kan bli helt symtomfri under flera år. Mekanismen bakom detta är lite av ett mysterium, dock är det utan tvekan en av de billigaste långsiktiga behandlingarna.


Dystonia

 

A syndrome of sustained muscle contraction, frequently causing twistling and repetitive movements or abnormal postures, vilket ger upphov till smärta.

Vanligaste formen = torticollis (som  är mer än nackspärr), dock så har oftast dessa haft nackspärr tidigare. Huvudet åker åt ena hållet. Har möjlighet ökat i incidens med tiden.

Nu behandlar man med toxinet botulinum. . Görs var tredje månad pga avtagande effekt. Det är ett toxin som blockerar acetylinkolin receptorer. Kan användas också mot handsvett. Hos barn med spetsfot används toxinet istället för ortopediska ingrepp. Man kan tom spruta mot ex whiplashskador, migrän mm.

Huntingtons sjukdom

Den är en genetisk sjukdom där det har uppstått ett fel på kromosom 4, vilket ger ett ett felveckat protein som heter huntingtin.

Detta leder till atrofi i striatum vilket leder till demens och chorea. De koreatiska rörelserna kan minska genom att ge neuroleptika som minskar på dopaminet, för att det gäller att få ner dopaminet i detta fall. Man kan också ge atypiska DA-agonister, vilket funkar även om det låter konstigt.

Det är svårare att behandla demenskomponenten och det är oftast den som gör att patienten måste omhändertas till slut.

Sjukdomen är autosomal dominant, vilket innebär att barnen har 50% chans att insjukna om en av föräldrarna har sjukdomen.

Anlaget är lite speciellt, det som händer är att nukleinsyrorna hakar upp sig med repetition av nukleinsyresekvens cag cag cag cag cag. Om man har få repetitioner så kan man vara anlagsbärare men med mer repetitioner så manifesteras sjukdomen.
Tack vare det här så kan man göra en analytisk analys i både diagnostiskt syfte samt för att kolla hela släkten för att se vilka som kommer att drabbas. Detta ger såklart en etisk diskussion.

Man tror att sjukdomen började i västra Europa och sedan spreds vidare i världen.

Parkinsons sjukdom

Patienten blir framåtlutat, har vilotremor, svårt att få igång en rörelse och rigididet. Detta uppstår pga det dopaminerga systemet sviktar.

I substantia nigra finns det melanin haltiga celler som degenererar & förlorar sina pigmenterade kärnor. Tungmetaller, ffa järn dras till melaninet vilket ger en fenton reaktion som leder till oxidativ stress i cellerna.

Man har dock sett på senare tid att det finns mkt sk försymtom som inte är motoriska.
Braak – 2002, har visat att de motoriska symtomen uppstår vid stadium 4 vid parkinson’s sjukdom.



Stadium 1 börjar nere i hjärnstammen, det är där den degenerativa processen börjar. Detta märks genom att den olfactoriska kortex och patientens luktförmåga blir nedsatt eller helt borta. Detta sker dock ej alltid.

Stadium 2 drabbar pons. Patienten får då svårt att hålla blodtrycket uppe. Svimmar då och så. Noradrenalin är transmittorsubstansen som sviktar i locus coeruleus.

Stadium 3 drabbar det limbiska systemet och ger ångest, oro och depressivitet. I det här här fallet är det serotonin som är neurotransmittorn som sviktar.

Stadium 4  drabbar substantia nigra och dopaminet som jag skrev innan.

Stadium 5 & 6 drabbar kortex och ger parkinson demens. Alla patienter får dock ej denna demens.

Man brukar vänta till stadium 4 innan man sätter igång parkinson behandling, för att man kan inte behandla parkinson på indikation av nedsatt luktförmåga.


 

Nigrostriatala systemet går från substantia nigra mot striatum.
Mesolimbiska systemet går från tegmentum mot amygdala och striatum.
Mesokorikala  systemet går från tegmentum mot frontalkortex och det är den här som ger den kognitiva defekten.


Teorier bakom sjukdomens uppkomst

1.   Tungmetaller påverkar melanincellerna. Järn kombineras med neuromelanin & tas upp i cellen och ger ox-stress.

2. Enzymet MAO leder till nedbrytning av  MPDP --> MPP = mkt toxiskt och påverkar mitokondrierna vilket gör att cellfuntionen avtar. 

Finns inom jordbruket ett gift som är MPDP och alla människor får i sig detta pga alla äter bröd. Dock ej i stora mängder.

3. Försämrad ubiquitin-proteasom nedbrytning vilket leder till ansamling samt aggregation av felveckade proteiner i hjärnan. Man har tom sett att vissa parkinson patienter tenderar att ha mer el mindre alzheimer-lika symtom. Släktskapet mellan dessa två sjukdomar går lite ihop. Detta är parkinsonism och påminner ej om parkinsons sjukdom. För diagnostik av denna typ kan man ta biopsi från rektalslemhinnan, för att man kan hitta dem där också.

Wilsons sjukdom

Kopparinlagring i bla. lever & hjärnan. Man kan få parkinsonliknande syntom. Fås vid för låg ceruloplasmin. Typiskt är att man kan se kopparinlagring i iris, kayser fleischer rings.

Behandling med kopparfattig diet, ej  skaldjur & ge medicin så det sköljs ut snabbare.


Icke motoriska symtom hos parkinson patienter:
Automoma symtom: får springa ofta till toa för urinkastning, trög avföring, ortostatism, eraktil dysfunktion.

Noradrenalin – serotonin banorna och deras relation till Parkinsons sjukdom
De flesta cellkroppar för de noradrenerga (NE) banorna ligger i hjärnstammen i ett område som kallas för locus coeruleus. Det här är huvudkontoret för de flesta viktiga noradrenerga banorna som medierar  beteende och andra funktioner såsom kognition, humör, känslor och rörelser.

Malfunktion av locus coeruleus anses ligga bakom de störningar som innefattar humör och kognition såsom depression, ångest och uppmärksamhetsstörningar samt informationsbearbetning.

Frontallobsskador ger ett gott humör, kan bli maniska. De kan bli aggresiva om de inte får som de vill.

De noradrenerga projektionerna från locus coeruleus till cerebellum kan mediera tremorn och dess påverkan på cardiovasculära centra kontrollerar blodtrycket.

I hjärnstammen påverkar locus coeruleus (NE) serotonerga cellkroppar i nukleus raphe och accelererar serotonin utsläpp.  Det finns också en annan noradrenerg bana som slutar i kortex och där interagerar med serotonin axon terminaler som bromsar serotonin utsläppet.

Serotonerga projektioner från nuklus raphe till frontala kortex är viktiga för humör regleringen.

Serotonerga projektioner från nukleus raphe till basala ganglia kan hjälpa vid kontroll av rörelser.

Behandling av Parkinsons sjukdom
Som behandling ger man L-DOPA med dekarboxylas inhibitor, för att inte det ska ge en perifer omvandling till dopamin. L-Dopa kan dock penetrera blodhjärnbarriären som inte dekarbolyxas inhibitorn kan och väl inne omvandlas den till dopamin.

Deep brain stimulation

Målet = nukleus subthalamicus. Patienten är då vakna så att man kan prata med dem och kan lyfta på armen osv.
Det är inte stora områden att leka i.

Read More

Hypertoni / Förhöjt Blodtryck

Från AT- föreläsningen under min AVA-placering

“Hypertension should be defined in terms of a blood pressure level above whick investigation and treatment do more good than harm” / Rose 1971

 

Definiton

 

Kategori	Systoliskt (mm Hg)	Diastolisk  (mm Hg)
Optimalt Normalt Högt normalt Hypertoni (mild, grad 1) Hypertoni (måttlig, grad 2) Hypertoni (svår, grad 3) Isolerad Systolisk Hypertoni	<120 <130 130-139 140-159 160-179 >180 >140	<80 <85 85-89 90-99 100-109 > 110 <90

 

I de senaste amerikanska rekommendationerna (JNC 7) har man infört en ny kategori, “prehypertension”, för blodtryck inom intervallet 120-139 / 80-89 mm Hg

 

Ur SBU-rapport 2004 “Måttligt förhöjt Blodtryck”

 

En  systolisk blodtrycksökning på 20 mm Hg eller en diastolisk på 10 mm Hg över nivån 115 / 75 mm Hg –> fördubblar risken att dö i hjärt- kärlsjukdom (Evidensstyrka 1). Denna riskökning är oberoende av andra riskfaktorer för hjärt – kärlsjukdom och är likartad för både kvinnor och män (Evidensstyrka 1).

 

 

Detta diagram visar risken att avlida inom 10 år. Om man har >5% risk så bör man börja med en intervention.

 

Den är också bra att se hur risken kommer att utvecklas för de yngre patienterna ifall deras blodtryck inte förändras.

 

Risk vid sekundär prevention & triglyceridhöjning

I SCORE-projektet finns inga speciella diagram för patienter med diabetes eller för dem som drabbats av hjärtinfarkt eller stroke. Följande faktorer, delvis baserade på Göteborgsstudier, kan användas för uppskattning av risken:

 

• För dem som haft hjärtinfarkt / stroke multipliceras risken med 5.
• För patienter med angina pectoris och / eller ischemiska EKG-förändringar multipliceras risken med 3.
• Vid ospecifika bröstsmärtor (Där ischemi inte säkert kan uteslutas) är risken ökad med ungefär 2 ggr.
• För kvinnor ökas risken med 0,8 för varje stegring av triglycerider över 1,0 mmol/l.

 

ESH / ECH Guidelines 2007

 

Figure 1 stratification of CV Risk in four categories

SPB: Systolic blodpressure; DBP: Diastolic blodpressure; CV: cardiovascular; HT: Hypertension; OD: Subclinical organ damage; MS: Metabolic syndrome.

Low,moderate, high, very high risk refer to 10 year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in alll categories risk is greater than average.

 

Tolkning:

	Total kardiovaskulär risk	Fatal kardiovaskulär sjukdom
Låg risk	<15%	<4%
Moderat risk	15-20%	4-5%
Hög risk	20-30%	5-8%
Mkt hög risk	>30%	>8%
Medelrisk	Bakgrundsrisk i populationen
Tidsperspektiv	10 år

                                           

 

The dashed line indicates how definition of hypertension may be variable, depending on the level of total CV risk.

 

Behandling skall börja vid moderate added risk.

 

 

Riskfaktorer

 

Förkortningar:

M: men; W: women; CV: cardiovascular disease; IMT: intima-media thickness; BP: blodpressure; TC; total cholesterol; TG: triglycerides; C: cholesterol; LVH: left ventricular hypertrophy; LVMI: left ventricular mass  index.

 

Riskfaktorer

Subklinisk organskada

Systolisk & diastolisk BP Levels Age ( M > 55; W > 65 years) Smoking Dyslipidaemia TC > 5.0 mmol/l LDL-C > 3.0 mmol/l HDL-C : M < 1.0 mmol/l, W >1.2 mmol/l TG > 1.7 mmol/l Fasting plasma glucose 5.6-6.9 mmol/l  Abnormal glucose tolerance test Abdominal obesity Family history of premature CV disease (M <55 years , W > 65 years) Fasting plasma gucose > 7.0 mmol/l or. Postload plasma glucose > 11.0 mmol/l

ECG –> LVH Carotid wall thickening (IMT > 0.9 mm) or plaque Carotide-femoral pulse wave velocity > 12m / s Ankel/brachial BP index < 0.9 Slight increase in plasma creatinine M: 115-133 µmol/l W: 107-124 µmol/l Low estimated glomerular filtration rate (<60 ml/min/1.73 m2) or creatinin clearence (<60 ml/min)   Microalbuminuria 30-300 mg/24 h Cerebrovascular disease: - ischaemic stroke - cerebral haemorrhage - transient ischaemic attack Heart disease: - myocardial infarction -angina - coronary revascularization -heart failure Renal disease: - diabetic nephropathy - renal impairement (serum creatinine M> 133, W > 124 mmol/ l - proteinuria (> 300 mg / 24 h) Peripheal artery disease: Advanced retinopathy: - haemorrhage or exudates - papilloedema

Note:

The cluster of 3 out of 5 risk factors among the abdominal obesity, altered fasting plasma glucose, BP >130/85, Low HDL-C and high TG indicates the presence of metabolic syndrome.

 

Intervention Amerikanska Risktlinjer JNC-7

Blodtrycksmediciner sänker trycket ca 10 mm Hg sys / 5 mm Hg dia.

Men om man sänker med livstil så får man förutom blodtryckssänkning också en bättre effekt på hälsan, för att man får andra positiva effekter på köpet.

 

Fortsättning följer om Antihypertensiva läkemedel

Read More