15 september, 2011

I Sverige lider 500 000 – 700 000 människor av KOL, vilket motsvarar 5-8% av befolkningen. Varje år avlider ca 3000 människor pga denna sjukdom.  Det finns en klar association mellan rökning och KOL. Även om sjukdomen inte blir handikappade förrän ca 50 års åldern kan andningsskadorna ge upphov till symtom årtionden tidigare.

 

Definitionsmässigt föreligger KOL när det finns objektiva bevis på att det föreligger en konstant (och irreversibel) luftvägsobstruktion. 

 

Emfysem

 

Emfysem är karakteriserad av en permanent förstoring av luftrummen som ligger distalt om de terminala bronkiolerna med destruktion av dess väggar.  Relationen mellan kronisk bronkit och emfysem är komplicerad men man brukar skilja dem emellan genom att definiera emfysem som strikt morfologiskt och kronisk bronkit på basen av kliniska uppgifter såsom närvaro av kronisk eller återkommande hosta med slemproduktion.  Ett annat sätt att skilja dem åt är genom den anatomiska distributionsmönstret:

 

  • Kronisk bronkit – drabbar både stora och små luftvägar (det senare kallas för kronisk bronkiolit)
  • Emfysem – är begränsad till acinus ( strukturen som ligger distalt om den terminala bronkiolen)

 

Även om dessa åkommor kan existera var för sig, koexisterar vanligtvis dessa för att den stora skadliga mekanismen, rökning, är den bakomliggande orsaken för båda.

 

Emphysema

 

Typer av emfysem:

8f734f736390247dfcea529face029_thumbEmfysem definieras inte enbart på den anatomiska lokalisationen av skadan men också utifrån dess utbredning i loben och i acinus.  Acinus är en den delen av lungan som ligger distalt om den terminala bronkiolen. Den består av:

 

- Respiratorisk bronkiol

- Alveolära gångar

- Alveoli

 

En grupp av 3-5 acini benämns en lobulus.

 

Det finns 3 typer av emfysem:

 

1. Centriacinar

2. Panacinar

3. Distal acinar

 

De 2 första är viktigare, men att skilja dem åt är ofta svårt i mer avancerade stadier.  Jag kommer att beskriva dem närmare.

 

Centriacinar (centrilobulär) emfysem

 

Scan6

 

Den karaktäristiska egenskapen av denna typ av emfysem är dess engagemangmönster i lobulen: De centrala eller de proximala delarna av acini (bestående av de respiratoriska bronkiolerna) är påverkade medan de distala alveoli är skonade.  Dvs både emfysematösa  samt normala luftrum existerar inom samma acinus och lobulus. Skadorna är vanligare och allvarligare i de övre lungloberna (de större lungsegmenten) , speciellt i de apikala lungsegmenten.

 

I mer avancerade stadier drabbas dessutom den distala acinus och därför blir differentieringen mellan panacinar  emfysem svår. Denna typ av emfysem ses vanligast hos rökare som inte har en alfa1-antitrypsin brist.

 

Panacinar (Panlobulär) emfysem

 

I denna typ av emfysem är acini helt förstorade från de respiratoriska bronkiolerna till den terminala delen av alveoli. Till skillnad från dem centrilobulära emfysemet, drabbas oftast de nedre lungzonerna. Uppstår vanligtvis hos personer med alfa1-antitrypsin brist.

 

Distal acinar (paraseptal) emfysem

 

I denna typ drabbas den distala acinus medan den proximala delen är normal. Emfysemet är mer påfallande i närheten av pleuran, längs med det lobulära bindvävsseptat och vid lobuligränserna. Den uppstår vid områden av fibros, ärr eller atelektas och är ofta mer vanligt i den övre halvan av lungorna.

Det karaktäristiska fyndet är närvaron av multipla, sammanflytande och förstorade luftrum som varierar mellan att vara mindre än 0,5 mm i dia till mer än 2 cm i dia. Ibland formas en cystlik struktur som kallas för “bullae”.

Denna typ av emfysem ligger oftast bakom de många fall av spontan pneumothorax hos unga vuxna.

 

 

Patogenes

 

patho emphysema

 

Emfysem uppstår pga obalans av 2 kritiska system. Dessa obalanser koexisterar oftast samt har en additiv effekt på varandra.

 

1. Proteas – antiproteasobalans.

2. Oxidant – antioxidantobalans

 

 

Protes – Antiproteasobalans

 

1477-7827-1-116-3-l

Denna hypotes baseras på observationen att patienter med en genetisk brist av antiproteaset alfa1-antitrypsin har en markant ökad tendens att utveckla pulmonell emfysem. Ca 1% av alla patienter med emfysem har denna brist.

 

alfa1-antitrypsin finns normalt i serum, vävnadsvätskor samt makrofager och är en stor inhibitor av proteaser (speciellt elastase) som utsöndras av neutrofiler vid inflammation.  Många av dessa individer utvecklar symtomatisk emfysem.

 

Den följande sekvensen är postulerad:

674852_xlarge

 

1. Neutrofiler ( den principiella källan till cellulära proteaser) ansamlas vanligtvis i perifera kapillärer, inkl de i lungan och en del får tillträde till de alveolära rummen.

 

2. Ett stimulus som antingen ökar antalet leukocyter (neutrofiler och makrofager) i lungan eller leder till frisläppandet av deras proteas-innehållande granuli ökar den proteolytiska aktiviteten.

 

3. Med låga nivåer av alfa1-antitrypsin kan elastiskvävnadsdestruktion fortgå och leda till emfysem.

 

På så sätt tros emfysem resultera från den destruktiva processen av hög proteas aktivitet hos individer med låg antiproteas aktivitet.

 

Proteas- antiproteas obalanshypotesen hjälper också till att förklara effekten av rökning vid utvecklad av emfysem, speciellt den centriacinar formen hos individer med normal alfa1-antitrypsin nivåer.

 

Hos rökare ansamlas neutrofiler och makrofager i alveoli. Nikotin samt reaktiva syreradikaler som finns i tobak tros vara direkta kemoattraktanter.  Dessa aktiverar nuclear factor KB (NF-KB) som sätter på generna för tumor necrosis factor (TNF) samt IL-8. Dessa aktiverar i sin tur neutrofilerna.

 

Ansamlade neutrofiler aktiveras och utsöndrar deras granuli som innehåller proteaser (neutrofil elastas,  proteinas 3, cathepsin G) vilket leder till vävnadsskada.

 

Rökning ökar dessutom elastasaktiviteten hos makrofagerna; makrofag elastas inhiberas inte av alfa1- antitrypsin kan dessutom bryta ner detta antiproteas. Det finns nu ökad bevis att matrix metalloproteinaser som härstammar från makrofager och neutrofiler spelar roll i vävnadsdestruktion.

 

Oxidant – antioxidantobalans

 

freeradical

 

Normalt innehåller lungan antioxidanter (superoxid dismutas, glutatione) som håller den oxidativa skadan till ett minimum. Tobak innehåller rikligt med reaktiva syreradikaler som tömmer denna antioxidantförråd , vilket i sin tur leder till ökad vävnadsskada.  

 

 

Klinisk gång

Dyspné är vanligtvis det första symtomet och det som börjar lömskt och ökar progressivt. Hosta och lungbiljud kan vara initiala klagomål. Viktnedgång är vanlig och kan vara så allvarlig att den signalerar en dold elakartad tumör. Pulmonell funktionstest ger minskad FEV1, med normal FVC.

 

Det finns 2 typer av KOL-patienter:

 

“Pink- puffers “

pinkpuffer.jpg

Dessa har ingen bronkitkomponent. Dessa patienter är dyspneotiska med förlängd expirium. De sitter framåtlutade och försöker trycka ut luften ur lungorna. Hos dessa patienter är luftrumförstoringen svår och difussionskapaciteten låg. Dyspné och hyperventilation är prominent och därför lyckas de hålla ett adekvat gasutbyte och blodgasnivåer.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“Blue Bloaters”

 

bluebloater.jpg

Dessa har dessutom en markant kronisk bronkit samt en historia av återkommande infektioner med purulent sputa. Dessa har vanligtvis mindre prominent dyspné och respiratorisk drift och ansamlar på så sätt koldioxid och blir hypoxiska med cyanos. Av någon okänd anledning är de ofta obesa. De söker vanligast vård när de väl fått kongestiv hjärtsvikt (cor pulmonale) med associerad ödem.

 

 

 

 

 

 

 

 

De flesta patienter har dock en blandning av dessa symtom. Hos alla patienter utvecklas dock en gradvis pulmonell hypertension som uppstår pga:

1. hypoxiinducerad pulmonell vaskulär spasm

2. Förlust av pulmonell kapillär ytarea pga alveolär destruktion

 

Mortalitet pga emfysem är relaterad till:

1. pulmonell svikt med respiratorisk acidos, hypoxi och koma

2 högersidig hjärtsvikt (cor pulmonale)

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!