28 december, 2008


Antalet diabetes fall ökar snabbt i Sverige - både typ 1 och  2. Diabetes ger många följdsjukdomar och därför har den blivit ett av de stora folkhälsoproblemen.
Att behandla denna åkomma lönarsig på sikt; för att det ger färre komplikationer + bättre livskvalitet.


Diabetes är en metabolisk sjukdom vars etiologi är multipel. Den känneteckas av kronisk hyperglykemi. På lång sikt leder den till komplikationer i ett flertal organ med kärlförändringar som gemensam nämnare.
Hyperglykemin uppstår av antingen av en absolut insulinbrist el. relativ insulinbrist, och då oftast med insulinresistens.

I Sverige är ca 85% av ala diabetesfall = diabetes typ 2.

Pga. att glukoset är kroppens bränsle så leder insulinresistensen också till rubbningar i fett- och proteinmetabolismen.
Diagnos
Diabetes diagnosen ställer man oftast genom att screena patienter med diabetesassocierade symtom:
- hypertoni
-övervikt
-hjärt- och kärlsjukdomar


I vissa fall också vid typiska symtom som:


  • -polyuri
  • -törst
  • -avmagring

Om ens icke-fastande P-glukos är >11.1 mmol/l så betyder det att man har diabets. Om en fastande P-glukos är > 7,0 så betyder det också att man har diabetes. I vanliga fall bör man ha max fP-glukos 6,0 mmol/l.

Oftast så är P-glukoset förhöjt kraftigt till ca 10-25 mmol/l om man har symtom.

Man får polyuri + ass törst pga P-glukoset överstiger njurarnas förmåga att återabsorbera glukoset från plasman, sk. njurtröskeln. Denna ligger vanligtvis vid 8-12 mmol/l. Njurtröskeln kan dock höjas med åldern samt vid njursjukdomar --> detta betyder att man kan ha hyperglykemi utan samtidig glukosuri.

Om man upptäcker diabetes av en slump eller om man utför en riktad screening så brukar P-glukoset oftast vara betydligt lägre än vid symtomgivande diabetes --> då kan man bekräfta diagnosen genom att utföra något som kallas för oral glukosbelastning (OGTT). Det man gör då är att man ger 75g glukos löst i 3 dl vatten under 5 minuter och mäter P-glukoset efter 2 timmar. Detta rekommenderas när ens P-glukos ligger mellan 6,1-6,9 mmol/l (impaired fasting glucose).

OGTT används idag ffa vid diagnostisering av graviditetsdiabetes, men kan användas också vid ex hjärt- och kärlssjukdomar samt vid lipidrubbningar.


Symtom vid hyperglykemi:

Symtom Orsakas av:

- Polyuri --> Osmotisk diures; P-glukos överstiger njurarnas förmåga att återabs det. Kan förstärkas om man släcker törsten med en sockerhaltig dryck ex cola.

- Törst --> Pga ökat diures

- Avmagring --> Insulinbrist --> ökad lipolys + upphävd lipogenes.

- Trötthet --> Energibrist i vävnader, elektrolytrubbningar, intorkning.

- Myopi (närsynthet) --> ögonlinsen sväller pga osmotiska effekter av glukos el dess metaboliter.

- Underlivsklåda (kvinnor) --> Svampinfektion el irritation av kristallint glukos.

- Urinvägsinefktion, balanit --> vid kraftig glykemi så kan man få ökad infektionsbenägenhet. Svampinfektion.

- Magsmärtor, kräkningar --> ketoacidos eller hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd.


Klassifikation

Denna baseras på etiologin. Vid både typ 1 & 2 så samverkar både omgivningsfaktorer + genetisk predisposition. Dessa är olika vid de olika diabetestyperna.

Mindre vanliga diabetestyper:

För de flesta så ligger den kliniska bilden + beh närmast typ 2 diabetes.


  • - Genetiska defekter i betacellfunktioner (MODY-diabetes)
  • - Genetiska defekter i insulinets verkningsmekanismer
  • -Sjukdomar i exokrina pancreas
  • -Diabetes vid andra endokrina sjukdomar
  • -Diabets orsakad av läkemedelel andra kemiska ämnen
  • -Infektioner
  • - Ovanliga former av immunmedierad diabetes

Metabola syndromet el insulinresistenssyndromet

= metabola + andra riskfaktoer för hjärt och kärlssjukdom ex:


  • -hypertoni
  • -bukfetma
  • -dyslipidemi
  • -(med el utan) hyperglykemi

Alla dessa har man sammafört till ett syndrom som kallas för Metabola syndromet =) . Detta syndrom känneteckas av Insulinresistens! Denna insulinresistens har ett nära samband de olika riskfaktorerna som ingår i detta syndrom. Detta har epidemiologiskt visats att det finns ett strakt samband med diabetes typ 2 med åtföljande sjuklighet & död i hjärt-kärlsjukdomar.

De olika komponenterna i metabola syndromet är var å för sig oberoende riskfaktorer hjärt-kärlsjukdom--> men men! när de förekommer tillsammans --> addidativ ökning av kardiovaskulära risken!!

Dessa komponenter inträffar oftast innan diabetesdiagnosen + bidrar sannolikt till hjärt-kärlsjuk som redan finns vid diagnostillfället (typ 2).

Alltså: Metabola syndromet = signal om krav på kraftiga insatser för förebygganet av diabetes + hjärtkärlssjukdom.



Metabola syndromet; 3 el fler av riskfaktorerna skall finnas:

Riskfaktor Gränsvärde

Bukfetma

män: --> > 102 cm

Kvinnor: --> > 88 cm

Blodtryck --> >130/>85 mmHg

fP-glukos --> > 6,1 mmol/l

fP-triglycerider --> >1,7 mmol/l

HDL Kolesterol

Män: --> <1,0>
Kvinnor: <1,3mmol/l


Epidemiologi

Typ 1 diabetes

Finlad = högs typ 1 i världen, sen kommer Sverige på 2:a plats.

Varje år insjuknar ~30/10 000 under 15 år. Incidensen ökar med 1-2% sen mitten av 1970-talet och är mest uttalat innan 5 års åldern. Incidensen har en topp vid 5-14 år och minksar sen gradvis till 35 års åldern toll ~5/100 000 --> därefter blir den konstant; dvs att man kan insjukna med typ ett i vuxenålder oxå. ~30% insjuknar före 15 årsåldern.

vid migration så får invandrarna samma incidens att drabbas som infödda --> tyder på att det finns sjukdomsframkallande miljöfaktorer.

Som med andra autoimmuna sjukdomar så finns det en starkt koppling mellan typ 1 och HLA-systemet, ffa DQ 8 &/el 2. Kopplingen är dock inte absolut pga många friska har oxå dessa --> kan det vara så att de bara ej har triggats till sjuklighet av omgivningsfaktorer?

Man har sett att det finns andra alleler som ex DQ-6 som istället skyddar mot sjukdomen.

~10% av alla nyinsjuknade har en nära släkning med sjukdomen.

Typ 2 Diabetes

Incidensen = stor variation beroende vilket land och folk man pratar om. Ex jägarfolk + eskimåer --> lägst risk!

I Sverige är insjuknandet 300-400/100 000/ år


Folkhälsa, screening & prevention

Faktorer som påverkar uppkomsten av diabetes är bla:


  • - migration från landet till staden
  • - kostomläggning
  • - rökning
  • - minskad fysisk akt
  • -psykosocial stess

Allt detta bidrar till insulinresistens som i sin tur bidrar till att utlösa diabetes hos predisponerade personer. Övervikten som ökar markant i västvärlden ökar oxå risken att insjukna i diabetes.

Därför är det mkt viktigt att försöka ändra denna trend så att befolkningen blir mer hälsosam!!! --> skulle leda till förbättrad livskvalite + mindre kostad för sjukvården. Tidigt upptäckt av sjukdomen leder oxå till färre senare komplikationer.

Screening

Det finns många människor som har typ 2 diabetes men som är odiagnostiserade och därför skulle screenigen vara motiverande för att kunna behandla sjukdomen innan symtomdebut vilket skulle kunna minksa risken för senare komplikationer. De med symtom som söker ~15-25% har då redan komplikationer från ögon, njurar och nerver och därför skulle det ha vart bättre att upptäcka dessa tidigare.

Det man börja med tidigt är ffa livsstilsförändringar.

Det man gör nu är att man tar de personer som är i högriskzonen och låter de gå igenom en sk oppornutistisk screening. Detta innebär att deras icke-fastande glukos mäts varje-vartannat år. Detta sker i samband med konsultation i primärvården.

Om man då skulle få ett icke-fastande glukos över >7,4 mmol/l så går man vidare med att utföra en fastande glukostmätning el OGTT.

Målgrupper för screening

individer med:


  • Hypertoni
  • Dyslipidemi
  • Bukfetma
  • Hjärt-kärlsjukdom
  • glukokortikoidbeh
  • fotsår el infektioner
  • typ 2 diabetes hos föräldrar el syskon
  • genomgången graviditetsdiabetes
  • nedsatt glukostolerans

Hos typ 1 diabetes så kan man inte förhindra betacellsdestruktionen och därför finns det ej skäl att screena för den åkomman.

Prevention

Om man vill förhindra en ökning av typ 2 diabetes så är primär prevention den enda hållbara lösningen! Detta sker genom:


  • förbättrad kost( energireduktion, fettkvalitet, ökat fiberinnehåll)
  • bättre val av livsmedel
  • rökstopp
  • ökad fysisk akt (el snarare undvika minskning)

Patofysiologi

Typ 1 diabetes

Detta är en autoimmun destruktion av betacellerna som producerar insulin. Detta kommer leda till att langerhansska cellerna kommer att domineras av celler som bla bildar somatostatin, glukagon och pankreaspolypeptid (PP) + innehålla väldigt lite om ens något betaceller.

Vid debuten ses --> inflammatorisk reaktion i langerhansska öarna av ffa cytotoxiska T-celler + makrofager --> båda dessa deltar i betacelldestruktionen.

mekanismen bakom denna är ej helt klarlagd men man tror att interleukiner, ökad oxidativ stress samt otillräcklig reparationsförmåga hos betacellerna kan spela roll.

Det är inte autoantikroppar som bidrar till betacelldestruktionen utan de är endast markörer för en autoimmun destruktion --> den är ist cellmedierad. Dessa autoantikroppar som är riktade mot betacellsantigener finns redan flera år innan diabetesdebuten.

För diagnostik av typ 1 vid oklara fall kollas autoantikroppar mot GAD (glutamic acid decarboxylas) samt IA-2 (ett proteinfosfatas).

De agens som utlöser denna autoimmuna process = okänd men man har har sett samband med ex:


  • - enterovirus infektioner
  • -högt intag av nitrosaminer
  • -akuta infektioner
  • -psykisk stress

Dessutom har man sett en stark koppling mellan andra autoimmuna endokrina sjukdomar och diabetes typ 1 ex:


  • hypotyreos
  • hypertyreos
  • post partum tyreoidit
  • celiaki
  • binjurebarksinsufficiens
  • atrofisk gastrit

Typ 2 diabetes

Här ser man en viss minksning av betaceller men de flesta...hör och häpna är intakta! Problemet här är istället en funktionell störning i insulinsekretionen.

Vid längre duratione av sjukdomen så lagras IAPP (islet amyloid polypeptide) i betacellen --> dess roll är okänd men kan tänkas leda till försämrad insulinsekretion.

Insulinsekretion

Insulinet bildas i betacellen som proinsulin som sedan bryts enzymatisk i betacellens granula till insulin och C-peptid.

Vid intravenös glukosstimulering sker insulinsekretionen i 2 faser:

- en snabb tidig fas (<10)>- senare utdragen fas

- sen återgår cellen till en basal sekretion

Glukos = den viktigaste fysiologiska stimulus för betacellen, dock så kan oxå aminosyror och glukagon oxå stimulera frisättningen.

Vid peroral glukostillförsel --> kraftigare insulinfrisättning; beror på att tarmhormoner som oxå frisätts vid födointaget oxå stimulerar insulinfrisättningen. De viktigaste är GIP (gastric inhibitory polypeptide) och GLP-1 (glukagon like polypeptide 1).

Som många andra hormoner har insulinet en cyklisk frisättning med 10-15 minuters pulser --> bidrar säkert till att upprätthålla normal insulinkänslighet.

Insulinsekretionen vid typ 1 diabetes

Betacellsdestruktionen leder vid typ 1 att efter några få år --> ej längre har någon endogen insulinsekretion. Efter 5 år så har endast 10-20% av patienterna påvisbara nivåer av C-peptid. Tom vid diabetesdebuten så är insulinnivåerna kraftigt sänkta.

Insulinsekretionen vid typ 2 diabetes

Är nedsatt. Vid glukosstimulering & efter födointag så är det tidiga insulinsvaret kraftigt nedsatt --> ger en onormalt stor glukosstegring efter måltid pga det insulinberoende upptagen i skelettmuskulaturen & andra insulinkänsliga organ försenas. Dessutom så fördröjs insulinets normala hämning av leverns glukosproduktion. Together bidrar detta till --> kraftig postprandiell glukosstegring.

Jmf med mornala personer så har typ 2 diabetiker kompensatoriskt förhöjda seruminsulinnivåer pga insulinresistensen --> docj så är denna kompensation ej tillräcklig i relation till hyperglykemin.



Hyperglykemin hämmar långsiktigt insulinfrisättningen --> ond cirkel; dock så kan denna brytas vid förbättrad glukoskontroll.



Fria fettsyrorna (pga ökad lipolys) hämmar insulinfrisättningen långsiktigt.



För dessa åkommor använder man termerna: Glukotoxicitet & lipotoxicitet



Insulinsekretionens förändringar vid typ 2 --> beskrivs oftast som en starlingkurva:

I början (prediabetiskt) --> kompensatoriskt ökade insulinnivåer för att bibehålla normal glukosnivåer.

Vid ytterligare förhöjning av glukosnivåer --> insulinnivåerna ändå subnormala i förhålland ei hyperglykemin.

Sedan (diabetiskt) --> gradvist minskad insulinsekretion.



detta förlopp förklarar varför mer än hälften av alla diabetiker kräver insulin efter 10-15 år.



Vad det är som styr sekretionen mot minskad insulinnivåer är oklart, man tror att genetiska faktorer ligger bakom det hela.


Insulinkänslighet

Denna är mkt viktig och påverkar normalt omsättningen av glukos, lipider och proteiner. Insulinresistens har stor betydelse vid typ 2 & det metabola syndromet.



Insulinresistens innebär att:

insulinet ej kan utöva sina biologiska effekter vid normala nivåer.



Vid typ 1 är insulinresistensen oxå orsak till glukossvängninar.



Insulinkänsligheten ökar vid fysisk akt & minskas av:


  • Katekolaminer
  • glukokortikoider
  • tillväxthormon
  • glukagon

--> alla dessa höjer P-glukosnivån.



Hyperglykemin --> minskar oxå insulinkänsligheten --> bidrar på så sätt oxå till insulinresistens vid både typ 1 & 2.



Insulinkänsligheten minskas vid övervikt & fetma --> spec bukfetma.



I kliniken mäts inte insulinkänsligheten. Höga nivåer av C-peptid tyder på insulinresistens pga den kompensatoriska ökningen av insulinsekretionen.



Insulinkänslighet vid typ 1 diabetes

Med undantag för första debutåret så är insulinkänsligheten vid typ 1 varierande. Förutom kolhydratintagen så bestäms insulinbehovet främst av insulinkänsligheten

Tillstånd som kan ge ökad insulinresistens kan vara:
  • Infektioner & feber
  • Fysisk inakt
  • Stress
  • Efter en kraftig hypoglykemi
  • Viktökning
  • Inflammatoriska tillstånd
  • Premenstruellt
  • Graviditet
  • Hypertyreos
Tillstånd som kan å andra sidan ge ökad insulinkänslighet kan vara:
  • hypotyreos
  • hypofysinsufficiens
  • binjurebarksinsufficiens
  • ökad fysisk akt
  • viktnedgång
Insulinkänslighete vid Typ 2 diabetes
Vid denna typ så finns föreligger det resistens i ett flertal insulinkänsliga vävnader --> ex skelettmuskulatur, lever & fettvävnaden (adipocyter)
Den exakta lokalisationen av resistensen är okänd men man tror att ligger på postreceptornivå. Det kan va så att mobiliseringen av glukostransportörer till membranet är minskad eller ärftlig låga nivåer av intermediärer i stegen efter akt av insulinreceptorn. Man tror dock att det rör sig om multifaktoriella (polygena) orsaker.
Om glukoset stiger ytterligare --> insulinresistens i levern; yttrar sig i att hämningen på glykoneogenesen blir svårare och då kommer levern att bidra till hyperglykemin.
Dessutom så kommer insulinresistensen i fettvävnaden leda till att lypolysen kvarhålls --> förhöjda nivåer av fria fettsyror. Adipocyterna i bukområdet (bukfetma) tros spela en nyckelroll i att bilda dessa fria fettsyrorna.
De fria fettsyrorna leder i sin tur till att skelettmuskulaturens upptag av glukos & dess metabolism hämmas + att leverns glukoneogenes stimuleras --> ytterliggare hyperglykemi.
Lipidmetabolismen
Vid typ 1 diabetes --> lipidrubbningar = relativt ovanliga. Dock om det uppstår en kraftig hyperglykemi så kommer triglyceriderna & kolesterolet (HDL oxå) att höjas.
Vid typ 2 diabetes & det metabola syndromet så kommer insulinresistensen att bidra till lipidrubbningarna (ökad lipolys & minskad lipogenes). --> leder till ett ökad flöde av fria fettsyror till levern för bildandet av VLDL-triglycerider. Vävnader såsom lever, skelettmuskulatur, & betaceller kommer då oxå att innehålla ökade depåer av triglycerider --> tros ligga bakom insulinresistensen & nedsatt insulinsekretion av betacellerna + bidra till leversteatos.
Insulinresistensen kommer i sin tur att leda till att aktiveringen av endotelbundet lipoproteinlipas (LPL) brister --> nedbrytningen av triglycerinder minskas --> ond cirkel --> + minskad HDL-kolesterol.
--> alltså så uppkommer för den insulinresitente ett karaktäristiskt till stånd med högt VLDL + totala triglycerider & lågt HDL.
Om en insulinresitent el typ 2 diabetiker intar en måltid så kommer det uppkomma en kraftig och långdragen stegring av triglycerider i blodet.
Vid dåligt reglerad diabetes så brukar LDL-kolesterolet vara förhöjt men det kan oxå vara så pga dåliga kostvanor med ffa högt intag av mättat fett.
Vid diabetes sker en ökad produktion av små täta aterogena LDL-partiklar ---> har samband med den ökade kardiovaskulära risken.
Labboratoriemetoder
Glukos
Man mäter den antingen i venprov på labbet,med patientnära metodik eller av patienten själv.
Om man använder den patientnära metodiken --> så mäter man den kapilära plasmaglukoset.
Normalt:
fP-glukos --> 3,5 mmol/l
Efter måltid --> max 6,5 mmol/l
Vf ska man ha en egenkontroll av P-glukoset?
  • ger omedelbar besked om aktuell glukosvärde --> man kan då justera sin behandling ex: insulindos, måltidsstorlek, & innehåll, motion osv.
  • Man får då oxå bättre förståelse över vad som styr glukossvängningarna.
Urintest
Uringlukos
Begränsning dock att hyperglykemin ej alltid upptäcks.
Ketouri
Mäter ffa acetoacetat. Viktigt för att upptäcka och förebygga hotande ketoacidos.
Om patienter (typ 1 diabetiker) som söker för akuta åkommor bör testas för ketonuri såsom:
  • infektioner
  • oklara febertillstånd
  • gastroenteriter
  • akuta hjärt och kärlsjukdom
  • hyperglykemi
Patienten bör själv testa sig för ketonuri vid höga halter av P-glukos + sjukdomskänsla.
Lättare ketonuri kan ses hos friska vid viktnedgång, typ 2 diabetesdebut samt vid otillräcklig intag av kolhydrater under graviditet vid typ 1 diabetes ---> i detta fall är det ingen risk för ketoacidos.
Hemoglobin A1c
HbA1c = resultatet av icke-enzymatisk reaktion mellan glukos & N-terminala betakedjan på hemoglobin A. Detta kallas för glykering. Det finns ett linjärt samband mellan medel P-glukos & HbA1c --> df kan HbA1c ses som ett integrerat mått på P-glukos över en period på 4-8 veckor. Referensområdet för HbA1c = 3,5-5,0%.
En glukosstegring kan höja HbA1c inom en vecka. Och en förbättring kan oxå på så sätt yttra sig i form av minskat HbA1c efter en vecka.
Prospektiva studier har visat ett linjärt samband mellan --> HbA1c & risk för mikro/makrovaskulära komplikationer.
Denna mätning förutsätter konstant livslängd på erytrocyterna (120 dagar) å df kan ex anemier he falskt för låga värden.
Bör mätas vid varje diabeteskontroll, minst 3-4 ggr/år vid typ 1 och 2 ggr/år vid typ 2.
C-peptid
= ett indirekt mått på insulinproduktionen pga denna molekyl bildas i ekvimolära mängder med insulin.
I serum är C-peptid konc högre än insulin pga längre (ca 10ggr) halveringstid, som förlängs ytterligare vid njursjukdom.
Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!