ANTECKNINGAR FRÅN:
· ROBBINS, PATHOLOGIC BASIS OF DISEASE, KAPITEL 17: ”THE GASTROINTESTINAL TRACT”
~
· INTERNMEDICIN, KAPITEL 11: ”MAG-TARMKANALENS SJUKDOMAR”
~
· UNDERWOOD, GENERAL AND SYSTEMATIC PATHOLOGY, KAPITEL 15: ”ALIMENTARY SYSTEM”
Tunn- och Tjocktarm
NORMALT
Anatomi
Tunntarm --> ca 6m lång
Tjocktarm (colon) --> ca 1,5 m
Första 25 cm av tunntarm = duodenum --> retroperitonealt
Jejunum markerar början av tunntarm ingång in till peritoneala hålet.
Slutar där ileum går in i colon vid ileocecala valvet.
Avgränsningen mellan jejunum och ileum --> ej väl definierad.
Jejunum --> ca proximala 2/3 av intraperitoneala hålet och ileum resten.
Colon --> underdelad på:
- Cecum
- Ascending colon
- Transversus colon
- Descending colon
- Sigmoida colon --> börjar vid pelviska kanten; blir till rectum vid 3:e sakral vertebrae nivån
Tunntarmsmukosa
= mest distinka egenskapen i tunnT.
Beströd med väldigt många villi.
- Sträcker sig till lumen som fingerlika utskott.
- Centrala kärnan av lamina ropria innehåller
- Blodkärl
- Lymfa
- Minimal population av lymfocyter, eosinofiler, mastceller
- Utströdda fibroblaster
- Vertikallt orienterade glatta muskceller
- Mellan villibaseran ligger groplika Lieberkühn kryptor --> innehåller stamceller -->fyller på och underhåller epitelet. Dessa sträcker sig ner –> muscularis mucosa som är ett glatt, kontinuerligt täcke --> tjänar som ankare för både villi och kryptorna.
- Inom duodenum --> rikligt med submukosakörtlar som kallas Brunners körtlar. --> uts. Bikarbonatjoner, glykoprotein, pepsinogen II & är nästan ej kan särskiljas från pyloriska mukösa körtlarna.
Ytepitelet i villi innehåller 3 celltyper:
- Cylindriska abs celler --> har mkt mikrovilli på deras luminalayta (brushborder).
- Endokrina celler
- Goblet celler --> mucinuts.. är strödda mellan abscellerna
Inom krypterna ligger:
- Stammceller
- Gobletceller
- Rikligare med endokrinaceller
- Utströdda Panethceller –> innehåller olika antimikrob proteiner (ex defensiner) -->spelar roll i mukosa innate immunity mot bakteriell infektion.
Tunntarmsvilli = området för terminla digestion och absorption av matrester genom absceller.
Kryptorna uts joner & vatten, levererar IgA & antimikrob peptider --> lumen samt tjänar som celldelnings och förnyings område.
De mukösa cellerna av både villi och kryptorna --> bildar adhererande muköst täcke --> skyddar ytepitelet & förser med en ideal lokal miljö för näringsupptag.
Specifika receptorer för upptag av makromolekyler --> oxå närvarande på ytepitelcellerna. Ex i ileum –> de för intrinsic factor-vit b12 komplex
ColonmukosaColons funktion = att återvinna luminala vatten och elektrolyterna.
Mukosan i colon = inga villi & platt
Mukosan är punkterad med ett flertal raka tubulära kryptor –> sträcker sig ner till musk.mucosa.
Ytepitelet = består av cylindriska abs celler --> kortare och har mindre antal mikrovilli, samt gobletceller, endokrina celler och stamceller. Paneth celler --> ibland vid basen av kryptorna i cecum och ascending colon.
Tarmmukosan, spec vid ileum = koloniserad med endogena bak. --> spec ickepatogena former av E.Coli samt organismer såsom proteus, enterobacter, serratia & klebsiella. --> kan ersättas av patogena bak --> mukosaskada!!
Den regerativa kapaciteten av tarmepitelet = anmärkningsvärd.
Cellproliferation = begränsad till kryptorna; diff & luminal migration --> ersätter ytliga celler som har dött pga åldring samt ytabresion.
Inom tarmen --> celler migrerar ut ur kryptorna o upp mot villitoppen --> de fälls ut till lumen. --> tar ca 96-144 timmar --> normal förnying av epitelbeklädnaden varje ca 4-6dagar !!!
Colonförnying --> 3-8 dagar!!
--> Förser med reparationskapacitet & tar bort agens som kan skada tarmen
Tarm immunsystemet
Vi är enorm utsatta för miljöantigen i våra tarmar.
Immunsystemet måste balansera toleransen av oskadliga intagna sybstanser mot aktiva skyddreaktioner mot potentiellt skadliga mikrobiella invaderare.
ALLMÄNT OM ABSORPTION
Ökad absorption förekommer bara vid två tillstånd:
(1) hemokromatos (ökat järnupptag)
(2) Wilsons sjukdom (ökat kopparupptag).
Desto vanligare är det med minskad absorption, malabsorption.
Malabsorptionsbegreppet omfattar inadekvat upptag av fetter, vitaminer (såväl fettlösliga som vattenlösliga), proteiner, kolhydrater, elektrolyter, mineraler och vatten. Effekterna av malabsorption är mångskiftande och kan påverka många olika kroppsfunktioner:
Intraluminal digestion:
- Exokrin panreas, brist på lipaser, trypsi.
- Bristande koncentration av galla, gallsten gallstas
- Zollinger-Elison sydrom. Saltsyrauts tumör --> minskad pH i duodenum.
- Bakteriall overgrowth
Malabs:
Abetalipoproteinnemi kan ej göra kylomikrooner och andra lipoproteiner
Villusatrofi till följd av ex celiaki, trofisk sprue
Inflammation i mukosan, Chrohn
Dålig näringtillförsel, ex lymfobtruktion vid tuberkulos el lymfom
För stor tillförsel av järn samt koppar.
Magtarmkanalen: såväl malabsorption som överdriven sekretion kan ge upphov till diarré*, gasbildning, magont, viktnedgång, avvikande avföring. Omfattande diarréer kan vara livshotande. Vitaminbrist kan ge upphov till inflammerad tarmslemhinna (mukosit)
*(Diarré definieras som > 200–225 ml vatten i feces/dygn. Vid malabsorption uppkommer osmotisk diarré; vatten pressas ut i tarmlumen på grund av det högre kolloidosmotiska trycket där. Sekretorisk diarré uppkommer till följd av sekretion av vätska eller elektrolyter.)
Hematopoesen: anemi (bristande upptag av järn, folat eller vitamin B12), blödningar (bristande upptag av vitamin K)
Muskler och skelett: brist på vitamin D, kalcium eller magnesium kan ge upphov till osteopeni eller tetani
Nedsatt smaksinne: (zinkbrist)
Endokrina effekter: amenorré , impotens eller infertilitet kan uppkomma till följd av generell malabsorption, hyperparatyreoidism kan följa på kalcium- eller vitamin D-brist.
Hud: purpura, petekier (vitamin K-brist), ödem (proteinbrist), dermatit och hyperkeratos (brist på vitamin A, Zinc, essentiella fettsyror eller niacin)
Perifera nervsystemet: perifer neuropati till följd av brist på vitamin A eller B12
CELIAKI
Celiaki är en vanlig sjukdom i Sverige (prevalens ca 1:200). Sjukdomen kännetecknas av inflammerad tunntarmsslemhinna med villusatrofi och orsakas av en T-cellsmedierad, överkänslighetsreaktion mot gluten (framför allt spjälkningsprodukten gliadin). Gluten är ett protein som finns i mjöl från vete, råg och korn. Vid stegvis nedbrytning erhålls först det mindre proteinet gliadin och därefter polyproteiner, som ger upphov till samma typ av skada som hela glutenmolekylen. De antigena epitoperna utgörs av aminosyrarester i gliadinet. Gliadinpeptider bildar komplex med vävnadsenzymet transaminas och man finner antikroppar såväl mot gliadin som mot transaminas i komplex med gliadin.
Det är troligt att gliadinkänsligheten och den efterföljande celiakin triggas igång av en viral infektion (gliadinantikroppar korsreagerar med adenovirus typ 12). Detta skulle förklara varför sjukdomen kan debutera vid så olika åldrar (vanligtvis unga, men ibland medelålders eller rentav gamla människor).
Morfologiska förändringar vid celiaki
Under normala förhållanden råder hög omsättning av tunntarmsepitelets celler; gamla celler stöts av från toppen på villi och fylls genast på med nya celler som migrerar upp från kryptorna, där proliferationen sker. Livscykeln för en epitelcell i tunntarmen (från dess att cellen uppkommer tills den faller av villustoppen, ut i tarmlumen) tar vanligtvis ca 72 timmar.
Måttligt accelererad cellförlust kan kompenseras genom ökad cellproliferation, men bara till en viss gräns. Därefter blir cellförlusten så stor att tarmen inte längre kan tillhandahålla ett tillräckligt antal färdigdifferentierade epitelceller. Resultatet blir att villi atrofierar, med samtidig reduktion av tarmytan. Detta är vad som händer vid celiaki. Normalt råder ett 4:1-förhållande, där villi är fyra gånger högre än kryptorna är djupa. Trots påtagligt ökad cellproliferation (synliggjord genom krypthyperplasi med förlängda, hypercellulära kryptor, med hög mitotisk aktivitet) är lumenytan i stort sett platt.
Coeliac disease.
A Normal jejunal mucosa.
B Total villous atrophy in coeliac disease.
Ytcellerna är därtill omogna och oförmögna till adekvat absorption. Sjukdomen kännetecknas därför av generell malabsorption, i betydelsen att den omfattar alltifrån sockerarter, aminosyror, fettsyror och monoglycerider till vatten och elektrolyter. Särskilt påtaglig brukar avsaknaden av fettabsorption vara. Förlusten av mogna ytepitelceller ger samtidigt upphov till en sekundär disackaridasbrist (laktas), så att patienten blir intolerant mot laktos och andra disackarider. Det skadade ytepitelet infiltreras av ett stort antal γδ-T-lymfocyter. Ytepitelcellerna kan producera TNF-α, vilket späder på T-cellsproliferationen och -infiltrationen.
Slemhinneskadan är mer uttalad proximalt i tunntarmen, duodenum och proximala jejunum; ileum kan vara helt besparad (om än i riskzonen att drabbas vid glutenexponering). Förutom att påverka absorptionen slår sjukdomen samtidigt ut stora delar av tarmens hormonproduktion. Detta kan ses som minskad utsöndring av bukspott och galla. (Äldre patienter kan drabbas av gallsten.)
Det finns en stark ärftlig koppling till vissa HLA-subtyper; upp till 90–95 % av de som drabbas uttrycker HLA-DQ2 och resten uttrycker i princip alltid HLA-DQ8.
Diagnostik:
De känsligaste laboratorieundersökningarna för detektion av generell tunntarsmalabsorption anses vara S-folat, S-Zn och dF-fett (dF = dygnsfeces). Ju mer uttalad malabsorption, desto fler symtom föreligger och avspeglas i sänkta värden på S-folat, S-Fe, S-Ca, S-Mg, S-albumin, et cetera.
Tunntarmsbiopsi för påvisande av villusatrofi är nödvändig för slutgiltig diagnos. Den kan tas från proximala jejunum med sugkapsel eller från distala duodenum med gastroskopitång. Biopsifynd som tyder på celiaki är:
© Krypthyperplasi samt atrofi av villi
© Kubiska epitelceller med central kärna
© Intraepiteliala T-lymfocyter, samt ökat antal lymfocyter och plasmaceller i lamina propria
Man kan därtill påvisa antikroppar (av IgA-typ) mot gliadin, endomysium eller vävnadstransglutaminas. (andra säger att man måste ändra på kosten först)
Behandling:
Övergång till glutenfri kost (dock först efter att biopsi är tagen). Ibland kan det vara motiverat att därtill reducera intaget av fett och laktos i inledningsskedet. Vid refraktär (ihållande) celiaki kan man behöva stryka soja- eller komjölksprotein från kosten. I allvarliga fall kan kortikosteroidbehandling vara aktuell --> pga immunsänkande.
Komplikationer:
Ökad risk för malignitet har rapporterats vid celiaki. Tumörsjukdomar i tunntarm är dock generellt sett mycket ovanliga. Drygt hälften av tumörerna utgörs av T-cellslymfom och resten övervägande av adenokarcinom.
