27 november, 2010

Översikt

 

image

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bröstcancer (Malignt bröst neoplasm) är cancer som uppstår ur bröstvävnad, oftast från cellerna som klär mjölkgångarna eller lobulivävnaden som försörjer gångarna med mjölk. Cancer som uppstår ur gångarna kallas för Ductal carcinoma; de som härstammar från lobuli kallas för Lobulär carcinoma.

 

Prognos och överlevnad varierar kraftigt beroende på cancertypen och i vilken stadie den är. I dagsläget finns datoriserade modeller som kan förutspå överlevnaden. Med den bästa möjliga behandlingen och beroende på stadietypen, varierar 10-års överlevnaden mellan 98%-10%. Behandlingen inkluderar kirurgi, läkemedel (hormonell terapi och kemoterapi) och strålbehandling.

 

Bröstcancer utgör 10.4% av all cancer bland kvinnor rut om i världen, vilket gör den till den vanligaste typen av cancer hos kvinnor efter hudcancer, samt den 5:e vanligaste orsaken till cancerdöd.  Under 2004 orsakade bröstcancer 519 000 dödsfall. Bröstcancer är 100 ggr vanligare hos kvinnor än hos män. Män har dock en sämre prognos i och med att diagnostiken brukar vara försenat.

 

Vissa bröstcancrar är känsliga för hormoner, ex östrogen och/eller progesteron, vilket gör det möjligt att behandla genom att blockera effekterna av dessa hormon i målvävnaden. Dessa cancertyper har bättre prognos och kräver mindre aggressiv behandling än de cancertyper som inte är hormonberoende.

 

Bröstcancrar utan hormonreceptorer, eller som har spridit sig till lymfnoderna i armhålan eller som uttrycker vissa genetiska karaktärsdrag har högre risk och behandlas mer aggressivt. Man behandlar med kemoterapi som bland annat skadar DNA:t i cancercellerna, men också i snabbt-växande normala celler och orsakar på så vis allvarliga biverkningar. Monoklonala antikroppar, ex trastuzumab (Herceptin) används för cancrar där HER2 är överuttryckt. Strålbehandling adderas oftast till kirurgin för att kontrolla de cancerceller som missade med kirurgi, vilket förlänger överlevnaden. Strålbehandling som kommer emot hjärtat kan dock skada denna och hjärtsvikt kan uppstå de följande åren.

 

image

 

Klassifikation

Bröstcancer klassificeras på olika sätt och inkluderar: Stadieindelning (TNM), patologin, graderingen, receptorstatus, närvaro/frånvaro av gener vid DNA testet samt fynden vid den fysiska undersökningen. Varje aspekt påverkar behandlingssvar samt prognos.

 

image

 

Stadieindelning:

 

Stadieindelningen – TNM baseras på:

T  - tumörstorleken

N – om tumören har spritt sig till de lokala lymfkörtlarna, i detta fall armhålan.

M – Om tumören har metastaseran (dvs. spridit sig till mer avlägsna områden)

 

Större storlek + lymfkörtelspridning + metastasering –> större TNM nummer och sämre prognos.

 

Stadie 0 :

Premalign sjukdom eller markör (kallas ibland för carcinoma in situ)

 

Stadie 1-3 :

Definieras som tidig cancer med god prognos

 

Stadie 4 :

Definieras so avancerad och eller metastatisk cancer med dålig prognos

 

Histopatologi

 

image

 

Bröstcancer är oftast, men ej alltid primärt klassificerad utifrån dess histologiska utseende. De flesta bröstcancrar uppstår ur den epiteliala beklädnaden  av bröstgångarna eller lobuli och klassificeras som mammar ductal carcinoma eller mammar lobulär carcinoma.

Carcinoma in situ består av låggradig cancertillväxt eller precancerösa celler inom en isolerad ficka utan invasion av omkringliggande vävnad. Invasiv carcinoma invaderar å andra sidan den omkringliggande vävnaden.

 

Gradering (Bloom – Richardson gradering)

När celler blir differentierade antar dem olika former och fungerar som en del av ett organ. Cancerösa celler har förlorat denna differentiering. När det gäller cancer gradering brukar man dela in dessa i :

 

Väl differentierad – Låggradig

Moderat differentierad – Intermediär grad

Dåligt differentierad – höggradig

 

Dåligt differentierade celler har sämre prognos

 

image

Receptorstatus

Celler har receptorer på deras ytor and i deras cytoplasma och nukleus. Kemiska messengers såsom hormoner binder dessa receptorer och ger upphov till en förändring i cellen. Bröstcancerceller kan ha eller inte ha 3 viktiga receptorer:

 

Östrogenreceptor (ER)

Progesteronreceptor

HER2

Celler utan någon av dessa receptorer kallas trippel-negativa. ER+ cancerceller är beroende av östrogen för deras tillväxt och därför kan de behandlas med läkemedel som blockerar de östrogena effekterna ( ex tamoxifen). Dessa har bättre prognos.

 

Vanligtvis har HER2+  sämre prognos, dock svarar HER2+ celler på läkemedel såsom monoklonala antikroppar, trastuzumab ( i kombination med vanlig kemoterapi) och detta har förbättrat prognosen signifikant.

 

DNA-tester  har jämfört vanliga celler med bröstcancerceller och har funnit skillnader i hundratals gener, men dess signifikans är i dagsläget okänt.

 

Tecken och symtom

 

image

 

Det typiska symtomet vid bröstcancer är att man känner en knöl som känns olikt resten av bröstvävnaden. Mer än 80% av all bröstcancer upptäcks av att kvinnan först kännt en knöl. De tidigaste cancrarna upptäcks med mammogram. Knölar i lymfnoder i armhålan indikerar också på cancer.

 

Andra symtom är:

 

- förändringar i bröststorlek eller form

- hudgropar

-bröstvårt inversion

-spontan utlösning i ena bröstvårta

 

image

 

Smärta (mastodyni) är ett otillförlitligt symtom vid bröstcancerdiagnostik, dock kan den indikera på annan bröstvävnadssjukdom.

 

Inflammatorisk bröstcancer är en speciell typ av bröstcancer som kan medföra diagnostiska svårigheter. Symtomen kan härma bröstinflammation och inkl:

 

-smärta

-svullnad

-bröstvårte inversion

-värme

-rodnad genom hela bröstet

-apelsinhud (peau d’orange)

 

image

 

Ytterligare symtom vid bröstcancer är Paget’s sjukdom. Detta syndrom presenteras som eksematösa hudförändringar såsom rodnad och mild fjällning av bröstvårtan. Medans Paget’s progriderar så kan symtom såsom, klåda, ökad känslighet, brännande känsla och smärta uppstå. Det kan också uppstå utlösning från bröstvårtan. Nästan hälften av kvinnorna diagnostiserade med Paget har också en knöl i bröstet.

 

I sällsynta fall, kan vad initialt verkar som ett fibroadenom (hård, rörlig knöl) vara en phyllodes tumör. Phyllodes tumörer formas inom stroman (bindväven) i bröstvävnaden och innehåller körtel, såväl som stromal vävnad. Phyllodes tumörer stadieindelas inte i vanlig mening, utan de klassificeras på basen av deras utseende under mikroskopet som benigna, borderline eller maligna.

 

I vissa fall presenteras bröstcancer som en spridd sjukdom. Metastatisk bröstcancer orsakar symtom beroende på lokalisering av metastasen. Vanliga metastasområden är:

 

-Ben

-Lever

-Lunga

-Hjärna

 

Ofrivillig viktförlust, feber och frossning kan också indikera på cancer. Ben eller ledsmärtor kan ibland vara manifestationer på bröstcancer, såväl som gulsot eller neurologiska symtom. Dessa symtom är dock ej specifika och kan manifesteras även i andra sjukdomar.

 

Närvaron av nya symtom bör tas på allvar av både patient och läkare pga möjligheten av underliggande bröstcancer i nästan alla åldersgrupper.

 

Riskfaktorer

no-smoking-risks-300x300

De främsta riskfaktorerna är:

 

  • Kvinnlig kön
  • Ålder
  • Aldrig gravid el ammande
  • Högre hormonnivåer
  • Ras
  • Socialt status
  • Jodbrist

 

Andra riskfaktorer:

  • Äldre ålder för förstagångsfödandet
  • Hereditet
  • Hormonbehandlingar
  • Vissa bröstförändringar

 

Atypisk hyperplasi och lobulär carcinoma in situ som hittas i benigna bröståkommor, såsom fibrocystiska bröstförändringar är korrelerade med högre cancerrisk.

 

image

 

Kvinnor kan sänka sin risk genom att kvarhålla en hälsosam vikt, inta mindre alkohol, vara mer fysisk aktiv i amma deras barn.  47% av all bröstcancer i England motverkas på detta sätt.

 

Genetiska faktorer ökar risken något, bortsett från de kvinnor som bär BRCA mutationer. Dessa människor har en väldigt hög risk att utveckla bröst- och ovariecancer, beroende på vilken del av proteinet där mutationen är.  Istället för en 12% risk så har dessa kvinnor en 60% risk att utveckla cancer.

 

På senare år har forskningen inriktat sig på hur kosten och andra beteenden påverkar bröstcancer och kommit fram till att ytterligare riskfaktorer är:

 

- Kost med hög fetthalt

-Alkoholintag

-Fetma

-Rökning

-Strålning (även om strålningen från mammografin är i lågdos, kan den kummulativa effekten orsaka cancer)

-Endokrina störningar

-Nattskift

 

Kvinnor som har haft en normal kroppsvikt vid 20 – årsåldern och går upp i vikt medans de åldras ökar sin bröstcancerrisk med det dubbla efter menopaus, jämfört med kvinnor som kvarhåller deras vikt.

 

Diagnostisering

 

image

 

Även om Screenings tekniker är användbara i att misstänka cancer så behövs ytterligare tester för att bekräfta om knölen som upptäcktes vis screening är cancer eller benign åkomma, såsom en cysta.

 

Tester som kan användas för att bekräfta misstanken är MR och ultraljud i vissa fall, men framförallt finnålsbiopsi. Detta kan göras under lokalbedövning och går ut på att få ut en liten del av vätska från knölen. Klar vätska gör det väldigt osannolikt att knölen är cancer, men blodig vätska skickas för inspektion under mikroskop för att se ifall den innehåller cancerösa celler. Tillsammans kan dessa metoder ge en god nivå av precision. 

 

Andra biopsiformer används också i vissa fall vid diagnostik. 

 

Screeningen är den bästa metoden för att upptäcka tidig cancer, för om man förlitar sig endast på den fysiska undersökning så tar det flera år innan knölen växer såpass mycket att den kan kännas.

 

 

Behandling

 

image

Bröstcancer behandlas oftast med kirurgi och sen möjligtvis med kemoterapi eller strålbehandling, eller båda. Hormonposisitiva cancrar behandlas med hormonblockerande terapi. Behandlingarna ges med ökad aggressivitet beroende på prognosen och återfallsrisken.

 

Stadie 1 cancrar har väldigt bra prognos och behandlas generellt med kirurgiskt avlägsna knölen och ibland med strålbehandling. HER2+ cancrar bör behandlas med trastuzumab (Herceptin), annan form av kemoterapi brukar ej användas vid stadie 1 cancer.

 

Stadie 2 och 3 cancrar med en sämre prognos och ökad risk för återfall behandlas generellt med kirurgi genom att ta bort både knölen och bröstvävnad, med eller utan lymfkörtelexcision. Behandlas också med kemoterapi ( plus trastuzumab för HER2+ cancrar) och ibland med strålbehandling (spec om det handlar om stora cancrar, multipla positiva lymfkörtlar eller vid lymfektomi)

 

Stadie 4, metastatisk cancer har en dålig prognos och handskas genom användning av olika behandlingskombinationer, såsom kirurgi, strålning och kemoterapi. !0 års överlevnaden är mindre än 5% utan behanding och 10% med optimal behandling.

 

Läkemedel som används tillsammans med kirurgi kallas för adjuvant terapi. Kemoterapi före kirurgi kallas för neo-adjuvant terapi. För närvarande finns det tre adjuvanta bröstcancer behandlingar, där ena eller alla kan användas.

 

  • Hormonblockerande läkemedel
  • Kemoterapi
  • Monoklonala antikroppar

 

Hormonblockerande läkemedel

 

image

 

Vissa bröstcancrar kräver östrogen för tillväxt. Dessa kan identifieras genom närvaron av östrogen receptorer (ER+) och progesteronreceptorer (PR+) på deras ytor, kallas ibland för hormonreceptorer. Dessa ER+ cancrar kan behandlas med läkemedel som antingen blockerar receptorerna, ex tamoxifen eller blockerar produktionen av östrogen med en aromatas inhibitor, ex anastrozole (arimidex) eller letrzole (femara). Aromatas inhibitorer, är dock endast lämpliga för menopausala patienter.

 

Kemoterapi

 

Används ffa vid stadie 2-4 sjukdom, och är extra effektiv mot östrogen negativa cancerceller (ER-). De ges i kombination, oftast under 3-6 månader. En av de mest använda behandlingar är cyclophosphamide + doxorubicin (Adriamycin). Verkningsmekanismen hos kemoterapeutiska läkemedel är att förstöra snabbt-växande eller snabbt replikerande cancerceller genom att antingen orsaka DNA-skada under replikationen eller genom andra mekanismer. Dessa läkemedel skadar också snabbt-växande normala celler och ger på så sätt upphov till allvarliga bieffekter. Skada på hjärtmuskulaturen är den skadligaste komplikationen av doxorubicin.

Ibland adderas läkemedel såsom docetaxel, vilket attackerar cancercellernas mikrotubuli. Andra läkemedel som ger liknande resultat är cyclophosphamide, methotrexate och fluorouracil.

 

Monoklonala antikroppar

 

Detta är en ny behandling när det gäller HER2+ bröstcancer behandling. Nästan 15-20% av bröstcancrar har en förstärkning av HER2/neu genen eller ett överuttryck av dess proteinprodukt. Denna receptor stimuleras normalt av en tillväxtfaktor som gör att cellen delar sig. I frånvaron av tillväxtfaktorn så slutar cellen växa. Överuttryck av denna receptor i bröstcancer ät associerat med ökad sjukdomsåterfall och sämre prognos. Trastuzumab  (Herceptin) är en monoklonal antikropp mot HER2 och den har förbättrad 5års sjukdomsfria överlevnaden hos stadie 1-3 HER2+ cancer med ca 87% (generella överlevnaden med 95%). Trastuzumab är dock ett dyrt läkemedel och ca 2% får allvarliga hjärtskador av den. Annars är den vältolererad med mycket mildare bieffekter än sedvanlig kemoterapi. Andra typer av monoklonala antikroppar genomgår också kliniska försök.

 

image

Strålbehandling

 

Ges efter kirurgi till tumörområdet, för att förstöra mikroskopiska tumörer som kan ha undgått kirurgi. Den kan också ha fördelaktig effekt på tumörens mikromiljö. Strålbehandling kan ges som extern strålbehandling eller som brachyterapi (intern strålbehandling).  Strålbehandling ges efter bröstcanceroperationen. Strålbehandling kan också ges under själva operationen- intraoperabelt. En stor randomiserad studie (TARGIT-A Trial) har visat att intraoperativ strålbehandling har visat sig vara lika effektiv efter 4 år, som den vanliga, flera veckor långa externa strålterapin av hela bröstet.

 

Strålbehandling kan reducera risken av återfall med 50-66% (1/2-2/3 riskreduktion) när det ges i korrekt dos och betraktas som väsentlig när man endast utför en sektorresektion (tar endast bort en del av bröstet)

 

Prognos

 

 

image

 

Prognos är en förutsägelse om utfallet och sannolikheten för progressfri överlevnad eller sjukdoms fri överlevnad. Dessa förutsägelser är baserade på erfarenheten från liknande bröstcancer patienter. En prognos är en uppskattning, vilket innebär att patienter med samma klassifikation kan överleva mer tid eller mindre tid och dessa klassificeringar är inte alltid precisa. Överlevnad räknas vanligtvis fram  som genomsnittlig antal månader (eller år) där 50% av patienterna överlever, eller genom antal % av patienter som är vid liv 1, 5, 15, 20 år.

 

Prognos är viktig för behandlingsval, för att patienter med god prognos erbjuds vanligtvis mindre invasiva behandlingar, såsom lymfkörtelutrymning eller strålbehandling eller hormonterapi, medans patienter med sämre prognos erbjuds mer aggressiva behandlingar, såsom mastektomi (borttagandet av hela bröstet) och en eller fler kemoterapeutiska läkemedel.

 

Prognostisk faktor inkluderar stadieindelning (dvs tumörstorlek, lokalisering, gradering, metastasering), återfall av sjukdom och patientens ålder.

 

Stadieindelning är viktigast, för att den tar hänsyn till storleken, lokalspridning, lymfkörtelstatus och om det föreligger metastasering. Ju högre stadie vid diagnostillfället, desto värre prognos.

Graderingen baseras på hur biopsimaterialet ser ut. Ju närmre normala celler de ser ut, ju långsammare tillväxt, ju bättre prognos.

 

Yngre kvinnor brukar ha sämre prognos än post-menopausala kvinnor beroende på flera faktorer. Yngre kvinnors bröst är aktiva med deras menscykler, ammande och ovetande om förändringar i deras bröst. Därför tenderar yngre kvinnor att ha mer avancerad sjukdom vid diagnostillfället. Det kan också finnas biologiska faktorer som bidrar med den högre risken för återfall hos yngre kvinnor.

11 november, 2010

image

Lipider har många biologiska funktioner i vår kropp. Exempelvis ingår de i våra cellmembran, utgör föregångare till steriodhormoner, gallsyror samt vitamin D, prostaglandiner, leukotriener, tromboxaner. De kan själva fungera som signalerande molekyler.

 

De är nödvändiga för transport att fettlösliga vitaminer i plasma, samt kan ha en skyddande funktion mot exogena toxiner och infektiösa agens.

 

Dess viktigaste funktion är dock att de utgör kroppens största energiförråd. Det finns ca 12-15 kg triglycerider lagrade i fettvävnaden. Cellernas  använder ca 60-70% fett till deras energiförbrukning, där det mesta omvandlas från kolhydrater  i levern (lipogenes).

 

Lipidtransporten regleras effektivt och är integrerat med kolhydratomsättningen. Detta styrs framförallt av insulin och katekolaminer (noradrenalin och adrenalin). Syftet med denna kontroll är att kunna ta upp och mobilisera fett från fettvävnaden så att den kan snabbt distribueras och omfördelas som svar på förändrad behov.

 

Inflödet av dietära lipider i form av kylomikroner är ca 100 g / dag. Levern utsöndrar också ca 50g / dag i form av VLDL (very low-density lipoprotein) till cirkulationen.

 

1/3  av de fria fettsyrorna tas upp av levern

1/3 ta upp av musklerna.

De fria fettsyrorna som tas upp av levern, reestifieras och återvänder på nytt till cirkulationen i form av VLDL. På detta sätt skapas en energicykel mellan fettväv och lever.

 

Efter födointag:

Insulinnivåer blir höga och katekolaminer låga. Detta leder till att fettsyramobiliseringen reduceras samtidigt som lipoproteinlipasaktiviteten blir hög i fettväv. Detta ger upphov till inlagring av lipider i fettväven.

Överskotten av kolhydratenergin kan gå igenom hepatisk lipogenes, vilket resulterar i VLDL som kan distribueras till fettväv.

 

Under svält eller kraftig stress:

Låga insulinnivåer samt höga katekolaminnivåer.

Lipidflödet redistribueras för att garantera energitillgänglighet till hjärta och skelettmuskler.

Lipoproteinlipasaktiviteten minskar i fettväven & ökar i hjärta och muskel.

Vid mycket hög influx av fria fettsyror kan överskottet omvandlas till ketonkroppar som kan i sin tur användas direkt i energimetabolismen.

 

Plasmalipoproteiner

 

För att kunna transporteras i plasma måste lipiderna binda specifika proteiner.

Fria fettsyror binder albumin, medan de mer komplexa lipiderna transporteras i sk. lipoproteiner.

Dessa består av triglycerider och kolesterolestrar täckta med ett fosfolipidmembran som också innehåller fritt kolesterol samt proteiner som kallas för apolipoproteiner.

Apolipoproteinernas funktion är att upprätthålla lipoproteinernas struktur. De fungerar också som ligander för specifika receptorer och som enzymaktivatorer.

 

Lipoproteinernas indelas på basen av deras densitet:

HDL - High Density Lipoprotein

IDL - Intermediate Density Lipoprotein

LDL - Low Density Lipoprotein

VLDL - very Low Density lipoprotein

 

Dock ha i åtanke att denna klassifikation är rent operationell och i verkligheten består de av ett kontinuerligt spektrum.

 

De två största lipoproteinklasserrna innehåller ffa triglycerider (kylomikronerna som bildas i enterocyterna samt VLDL som bildas i levern).

De mindre Lipoproteinerna (IDL, LDL och HDL)  innehåller ff kolesterolestrar i kärnan. De bildas efter metabolismen av kylomikronerna och VLDL.

HDL kan också bildas direkt i både lever och tunntarm.

 

Apolipoproteiners funktion:

Apo A1 =  LCAT co-faktor & HDL bindning

Apo A2 =  funktion ej känd

Apo A4 =  LCAT aktivator

Apo B100 =  VLDL-syntes & LDL-receptor ligand

Apo B48 =  Kylomikronsyntes

Apo C1 =  funktion ej känd

Apo C2 =  Lipoproteinlipasaktivering

Apo C3 = Lipasaktivering och hämmar bindning av Apo E

Apo D = Kolesteroltransport?

Apo E =  Ligand för LDL- rec samt kylomikronbindning. Aktiverar hepatiskt lipas

Apo (a)

 

Lipoproteinerna har tre huvuduppgifter:

1. Transport av exogena (dietära) fetter från tarmen till perifera vävnader och levern. Detta sker i form av kylomikroner och deras restpartiklar (remnants).

2. Transport av endogena lipider (triglycerider och kolesterol) från levern till  perifera vävnader, vilket sker genom VLDL-IDL-LDL kedjan.

3. “omvänd kolesteroltransport” från perifera vävnader till levern, varvid HDL spelar en viktig roll.

 

Alltså:

Apo-48 ligger på kylomikronerna/kylomikronremnants (exogena transporten)

 

Apo – 100 för VLDL-IDL-LDL (endogena transporten)

 

Apo A1 har ett samband med HDL och omvänd kolesteroltransport.

 

Exogen lipidtransport

image

Vi får i oss 100-150 g /dag triglycerid som hydrolyseras av pancreaslipas och absorberas i stort sett fullständigt i övre delen av tunntarmen. Gallsyror från levern fungerar som micellbildare och spelar en viktig roll i fettupptaget.

 

Kolesterol når tarmen dels genom gallan (600-1000 mg), dels genom födan (300-500 mg/dag) och absorberas ej fullständigt, endast till 30-50%.

 

Efter upptaget infogas triglyceriderna tillsammans med kolesterolestrar i kylomikroner och omges av ett membran av fosfolipider, fritt kolesterol och apo B-48.

Färdiga kylomikroner transporteras från ER till Golgi och utsöndras därifrån till tarmens lymfkärl och vidare transport i ductus thoracicus.  Dessa kylomikroner innehåller förutom apo B-48, även apo A1, apo A2 och apo A4.

 

I cirkulationen sker därefter ett utbyte med HDL som gör att kylomikronerna dessutom får  apo C och apo E.

Apo C-2 är en viktig aktivator för endotelialt lipoproteinlipas. Lipoproteinlipas kan attackera den triglyceridrika kärnan i kylomikronerna ute i fettvävnadens samt musklernas kapillärer, vilket leder till frisättning av fria fettsyror. Dessa fria fettsyror tas upp och reestifieras eller oxideras omedelbart.

 

Denna process är mycket effektiv, och en kylomikrons halveringstid är normalt ej längre än 10-15 min.

 

Överskottet av ytlipider och apolipoproteiner går då från den skrumpna kylomikronen till HDL, medan apo B-48 stannar kvar i den resterande kylomikronremnants , och tas upp via Apo E i levern.  Denna process är också väldigt effektiv, vilket kan förklara varför exogena lipidpartiklar normalt ej kan hittas i blodet vid fasta.

 

Endogen lipidtransport

image

VLDL liknar kylomikroner men är mycket mindre i storlek och innehåller mindre triglycerider och mera kolesterol, fosfolipider och protein.

 

VLDL bildas med Apo B-100 i levern och i stort sätt på samma sätt som kylomikroner bildas i enterocyten.

 

VLDL volymen kan variera ganska mycket beroende på tillgången på triglycerider. Ämnen som östrogen, tillväxthormon, alkohol och kolhydrater stimulerar VLDL-triglyceridsyntesen. Insulin hämmar dock sekretionen av VLDL.

 

VLDL innehåller Apo B-100, Apo A1, Apo A2, Apo E samt Apo C.

 

Tom metabolismen sker på likartad sätt som för kylomikroner och efter en måltid sker en konkurrens mellan VLDL och kylomikroner med avseende på lipoproteinlipas.  Lipoproteinlipas har dock en högre affinitet för kylomikroner och därför har VLDL en längre halveringstid, 1-2 timmar.

 

Efter VDLD hydrolisering av lipoproteinlipas, omvandlas denna till IDL, vilka utgör basen för LDL-partikeln. LDL har endast Apo B-100 som sitt  apolipoprotein. Halveringstiden för LDL är 2-3 dagar, vilket förklarar varför LDL antalet överstiger VLDL.

LDL elimineras främst via LDL-receptorer, som uttrycks på alla celler, men levern stod dock för 50% av katabolismen.

 

Under sin metabolism kan lipoproteinerna modifieras av flera mekanismer;

oxidation, glykering, enzymatisk nedbrytning.

 

Detta kan ske i cirkulationen, men uppstår sannolikt ffa när lipoproteinerna bromsas upp subintimalt i kärlväggen.  Dessa modifieringar stimulerar  upptag av lipoproteiner i makrofager vilket ger upphov till sk skumceller. Dessa skumceller utgör en viktig komponent i det aterosklerotiska placket.

 

Förändringar i LDL sammansättning, ffa triglyceridanrikningen gör partiklarna mer känsliga för oxidation, vilket delvis förklarar den ökade förekomsten av ateroskleros vid ex diabetes, insulinresistens och övervikt.

 

HDL

image

 

 

HDL är en metabolt aktiv lipoprotein som ständigt remodelleras och ändrar komposition. Den fungerar också som apoliproteinreservoar och är därför viktig för stimulation av både den endogen samt exogena lipidtransporten.

De olika komponenterna i HDL har olika metabola vägar och därför olika halveringstider, ex är halveringstiden för Apo-1 och Apo-2 4-5 dagar och är 10-40 ggr snabbare för kolesterolestrarna.

 

HDL genomgår en cykel, där partikeln först förstoras genom ansamling av lipider och förestring av kolesterol. Därefter förs kolesterolestrar över till LDL/VLDL i utbyte mot triglycerider. Detta sker genom att transferprotein som kallas för CETP, Cholesterolester transfer protein. De upptagna triglycerider i HDL kan sedan metaboliseras av hepatiskt lipas i levern.

 

HDL anses ha en viktig funktion för att ta upp kolesterol från perifera vävnader för att sedan transportera dem till levern. Levern är det enda organ som kan utsöndra kolesterol från kroppen i form av både gallsyror och i form av kolesterol i galla.

30 oktober, 2010

Astma definieras som en föränderlig luftvägsobstruktion spontant eller efter retning av något ämne.

 

image

 

Symtom:

 

  • Astma ger Bronkobstruktion/ spasm som i sin tur ger upphov till  andningssvårigheter: (Dyspné)

 

  • Sänkt PEF

 

  • Eventuellt förlängt expirium

 

  • Ronki, ”pip i bröstet”

 

  • Hosta (typiskt är nattlig hosta, hosta vid ansträngning eller långdragen hosta)

 

  • ”Sänkt kondition”

 

  • Slemhinnesvullnad

 

  • Ökad slemproduktion

 

  • Intermittenta besvär som ökar besvär vid luftvägsinfektion

 

  • Återkommande långdragna luftvägsinfektioner

 

  • Överkänslighet mot ASA/NSAID

 

  • Kroniska symtom från näsa (täppa, rinnande näsa, nedsatt luktsinne, näspolyper)/bihålor.


Individer med visa former av yrkesastma -ffa diisocyanater- har ofta kvarstående astmasymtom även efter upphörd exponering.

 

image

Diagnostik

 

1.Reversibilitet:

> 12% förbättring av FEV1 och minst 200 ml vid inhalation av ß2-stimulerare ( exsalbutamol eller terbutalin)

> 15% ökning för PEF eller > 60 liter/minut.

 

2. Variabilitet:

PEF mäts 2-3 ggr dagligen.

Högsta PEF (efter inhalation av ß2-stimulerare)   minus före inhalation av ß2-stimulerare, dividerat med medel- PEF.

Om > 20% = signifikant variabilitet, dvs reversibel luftvägsobstruktion


3. subjektiv, positiv effekt av insatta astmamediciner.


4. positiv steroidtest med FEV- ökning = 15 % efter prednisolon i 2 veckor


5. positiv metakolin- eller histamintest

 

6. Allergitest (pricktest eller phadiatop)

 

7. Ev. Lungrötgen

 

8. Provokationstest

 

Status: Förlängt expirie? Allmänpåverkan? Andningsfrekvens? Distansronki? Rassel? Cyanos? Pulsoxymeter? Indragningar? Rinitbesvär?

 

Grundlig anamnes:

- Utlösande faktor

-Hereditet

-Rökning

-Läkemedel

-Kronisk rinosinuit

 

 

image

Barnastmadiagnostik:

 

* Tre  luftvägsobstruktiva attack hos barn under 2 år

 

* Eller vid första obstruktiva attacken på barn över 2 år om de redan har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi.

 

Orsaker:

 

Tydlig hereditet (c:a 70% av fallen).

 

Astma beror på en underliggande  kronisk inflammation som orsakar ökad känslighet i slemhinnan för:

 

- Allergiframkallande eller retande ämnen

- Ansträngning

- Kyla

- Läkemedel (t.ex. ß-blockerare, ASA, NSAID- risk även vid COX 1- hämmare!).

 

Exempel på irriterande ämnen är:

  • pälsdjur
  • tobaksrök
  • parfym
  • trycksvärta
  • klor i simhallar
  • Fuktskadade byggnader  (”sjuka – hus – sjukan”). Man har kunnat påvisat kvarstående hyperreaktiva slemhinnor åratal efter längre vistelse i sådana byggnader.

 

Känsligheten att utlösa en astma attack och graden av symtom påverkas dessutom av trötthet, stress samt samtida  infektion, ex rinit, sinuit.

 

 

image

 

Exponering:


Yrkesastma:

  • trädamm

 

  • latex

 

  • härdplaster

( akrylater, syraanhydrider, diisocyanater - ämnena finns i båtar, bilar, limmer, fogskum, tvåkomponentsfärger, tandlagningsmaterial, vid sprutmålning, vid elektoniktillverkning)

 

  • hö / pollen (lantbrukare)

 

  • vetemjöl (bagare)

 

  • blekmedel (frisörer)

 

  • Städ-/ rengöringskemikalier (städ-/tvätteriarbetare )

 

Irriterande gaser

  • klorgas
  • ammoniak
  • svaveldioxid 

 

image

 

Differentialdiagnoser:

 

Sensorisk hyperreaktivitet

 

KOL

 

Pseudokrupp

 

Bronkiolit

 

Trakeomalaci

 

Främmande kropp

 

Vocal cord (dysfunktion i stämband med krampartad adduktion av dessa med paradoxal rörlighet; typiskt är inspiratorisk stridor. Vanligaste orsaken är hård fysisk aktivitet men även stress, kall luft, starka dofter)

 

Hjärtsjukdom

 

Pulmonell arteriell hypertension.

13 oktober, 2010

image

Reumatiska sjukdomar innefattar rörelseorganens medicinska sjukdomar. Dessa brukar delas in i 4 huvudgrupper:

 

  • Inflammatoriska ledsjukdomarna (reumatoid artrit, RA) –> den klassiska komponenten.

 

  • Reumatiska systemsjukdomar (inflammation utanför rörelseorganen)

 

  • Degenerativa ledsjukdomarna (artros och spondylos) –> utmärks av typiska ben- & broskförändringar med oftast obetydlig inflammation.

 

  • Lokala och generella smärttillstånd i rörelseorganen (Denna grupp har dock inte gemensam sjukdomsmekanism utan baseras på förekomst av smärta i rörelseorganen utan att någon sjukdom ur de tre föregående grupper kunna påvisats)

 

Förekomst och betydelse

Smärta och stelhet i rörelseorganen är mycket vanliga, 20% av den svenska befolkningen rapporterar att de lider av denna typ av smärta. Degenererade sjukdomar, inkl ryggproblem dominerar, medan de inflammatoriska ledsjukdomarna och lokala eller generella smärtproblem står för ungefär lika andelar.

 

Dessa reumatiska sjukdomar förekommer i hela världen, dock finns det några intressanta skillnader. I jordbruksbygder samt glesbygder dominerar de degenerativa sjukdomarna, medans i urbana miljöer dominerar ffa de inflammatoriska ledsjukdomarna. Reumatisk artrit (streptokockassocierad ledsjukdom ff hos yngre) är ett stort problem i u-länder men saknas i stort sett i i-länderna idag. Dock har man en mycket lägre frekvens av autoimmuna sjukdomar i u-länderna, såväl ledsjukdomar som systemsjukdomar.

 

Riskfaktorer och prevention

Spondylartriter är mycket starkt associerade till HLA-B27 som ökar i frekvens mot norr i både Europa samt Nordamerika och är vanligare bland män.

 

Ledgångsreumatism är associerad till HLA-DR4.

 

En kuriosa är att både HLA-B27 samt HLA-DR4 saknades helt hos aboriginerna i Australien innan kaukasier koloniserade området och därför fanns inte spondylartriter eller ledgångsreumatism bland befolkningen. Det är oklart om de fall som nu uppstår beror på blandäktenskap eller ändrade livsförhållanden eller en kombination av båda.

 

SLE har också en stark genetisk predisponering.

 

Ålder är en viktig riskfaktor för artros, liksom övervikt och rökning.

 

image

 

Riskfaktorer för olika reumatiska sjukdomar:

 

Stillasittande och lågt fysiskt aktivitet –> ger osteoporos

Extrem fysisk aktivitet –> ökad risk för artros, ex fingerledsartros korrelerar till greppstyrkan.

Kiselexposition, ex vid gruvarbete ökar risken för såväl systemisk skleros som SLE och RA.

Ooforektomerade patienter har en ökad risk för både RA och artros, pga östrogen har en skyddande effekt mot dessa.

Vissa infektioner kan ge upphov till ledsjukdomar, ex tarmpatogener, urinvägspatogener, fästingburen Borrelia kan ge reaktiva artriter. Reumatisk feber orsakas ex av en streptokockinfektion.

 

Kuriosa igen: Man har sett att romartidens befolkning hade extremt mycket artros, men nästan ingen osteoporos.

Primärprevention saknas för dessa sjukdomar. Sekundärpreventionen går ut på att mildra följderna och är givetvis rökstop, och viktnedgång vid artros. Motion vid osteoporos och SLE (pga de kan ha minskad soltolerans med i sin tur minskad D-vitamintillgång).

 

Symtom vid reumatisk sjukdom

image

Rörelsesmärta
Vid aktiv artrit utlöser rörelser smärta.
Vilosmärta
Karakteriserar led med skador och förekommer vid artros och senare i förloppet hos artritpatienterna.
Ständig smärta
Karakteriserar smärtsyndrompatienter.
Svår ledsmärta
Vid septisk artrit och kristallartrit. Tål inte tyngden av lakan på leden.
Morgonstelhet
Durationen ger viss mått av graden av inflammation.
Ledsvullnad
Främst symtom på artrit med förekommer även vid artros och då vanligast i knäleder
Trötthet
Snabb uttröttbarhet karakteriserar inflammatorisk patient. Ständig trötthet karakteriserar smärtsyndrompatient.
Funktionshinder
Beroende av engagerat led-muskelområde. Ex: Nedsatt gångförmåga vid knä/fotproblem, nedsatt greppstyrka vid fingerproblem.
Muskelsvaghet
Karakteriserar myositer.

 

Anamnes och Kliniska Fynd

image

 

Anamnesen är det viktigaste momentet inom reumatologin. Man ska först ta en allmänmedicinsk anamnes och komplettera den med riktade frågor ang problem i rörelseorganen.

 

- Vilka kliniska syntom föreligger?

 

-Hur länge har patienten haft problem från rörelseorganen?

 

-Vilka delar av rörelseorganen har givit symtom?

 

-I vilken ordning har symtomen kommit?

 

-Finns symtom som tyder på inflammation?

 

-Finns någon dygnvariation i symtombilden?

 

-Har symtomen medfört några funktionsinskräkningar?

 

-Har patienten symtom utanför rörelseorganen?

 

-Har eller har någon i omgivningen eller släkten haft liknande symtombild

 

 

Vid den kliniska undersökningen måste man hålla utskick efter objektiva tecken på reumatisk sjukdom. Eftersom många reumatiska sjukdomar har systemmanifestationer och eftersom många internmedicinska sjukdomar kan ge reumatiska problem behöver man även utföra ett komplett allmänmedicinskt status. Man ska försöka att genomföra undersökningen av rörelseorganen systematiskt och försöka besvara följande frågor:

 

1. Vilken utbredning har sjukdomen?

-Monoartikulär?

-Polyartikulär?

-Muskulär? osv

 

2. Finns det tecken på inflammation?

-Rodnad?

-Svullnad?

-Ömhet?

-Värme?

-Nedsatt funktion?

 

3. Finns det några tecken på degeneration?

-Osteofyter?

_Krepitationer?

-Atrofier?

 

4. Muskelfästeengagemang?

5. Felställningar?

6. Finns det några tecken på nedsatt funktion?

7. Föreligger det några förändringar utanför rörelseorganen?

-Hudutslag?

-Vaskuliter?

-Nervfunktionsbortfall?

 

Utredning

image

Oftast får man en bra bild av sjukdomen via anamnesen samt statusgenomgången. Ytterligare utredning syftar främst till att få relevanta mått inför start av behandling och för att senare kunna utvärdera resultaten av behandlingen, samt klartlägga prognosen.

 

Prover samt ytterligare utredningsformer:

-SR

-CRP

-Komplementaktiveringsprover (C3, C4, C1q, C3dg)

(Dessa är ej till nytta vid artroser eller smärttillstånd)

 

-Antikroppsförekomst

RA (Reumatoid faktor) –> ca 75% av RA patienter har förekomst av denna antikropp

Ak mot citrullinerade peptider (kan föregå sjukdomen & är mer specifik än RA)

ANA (Antinukleära antikroppar) –> vid misstanke om systemsjukdom

 

-Odling –> vid misstanke om infektiös artrit

 

-Odling + Serologi –> vid misstanke om reaktiv artrit

 

-Röntgen

-MR

-Enkätfrågor vad gäller patientens funktionstillstånd samt hälsoupplevelse, ex

HAQ (Health Assessment Questionary) vid RA

SF-36 (Short Form 36) som är användbart vid flera olika tillstånd

 

Differentialdiagnostik

 

 

image

Prognos

 

Hög dödlighet vid obehandlade ledinfektioner samt reumatiska systemsjukdomar med nekrotiserande kärlinflammationer.

 

Även de vanligare inflammatoriska sjukdomarna ger förkortad livslängd, ex för reumatisk artrit ca 7 år. Dödsorsaken för dessa patienter är ffa hjärt-kärlsjukdom men även infektioner.

 

Morbiditeten vid reumatiska sjukdomar är betydande, med ex nedsatt funktion och handikapp som hotar ens eget oberoende tillvaro, yrkesliv, socialt liv och hobbies.

 

Ca häften av av RA patienter har inom några år från diagnostillfället helt eller delvis förlorat arbetsförmågan.

 

Dystert mina vänner, dock är förhoppningarna stora om att nya mediciner ska minska denna morbiditet drastiskt.

 

image

 

Behandling

Behandlingen kan vara etiologisk vid infektioner, ofta inflammationskontrollerande, alltid symtomdämpande. Behandlingen måste också se till att minska de långvariga konsekvenserna av sjukdomen. Vid misstanke om reumatisk sjukdom bör patienterna remitteras till reumatologmottagningen eller en reumatologkonsult.

27 augusti, 2010

image

Reumatisk feber uppkommer efter en övre luftvägsinfektion med hemolytiska streptokocker. Symtomen brukar komma efter ca 3 veckor och angriper ofta hjärtat och på sikt kan kroniska klaffsjukdomar- reumatiska klaffel- uppträda.

 

I Sverige är sjukdomen ovanlig numera, men tyvärr är den ganska vanlig i U-länder och drabbar då ffa barn och yngre vuxna. I många av dessa länder har ca 1-2% av skolbarnen reumatiskt klaffsjukdom.

 

Klinik

Vid akut reumatisk sjukdom är de mest typiska manifestationerna

 

  • Artrit
  • Kardit
  • Korea (danssjukan)
  • Erythema marginatum
  • Subkutana noduli

 

Artrit

Drabbar i huvudsak stora leder och flyttar sig ofta från en led till en annan. Detta ger ej upphov till några bestående skador.

 

 image

Kardit

Uppträder hos mer än hälften av alla fall och rör sig om en pankardit, dvs såväl endokardium som myokardium. Detta kan i sin tur leda till hjärtsvikt och perikardexudat.  Likaså kan man se en klaffpåverkan med svullnad av mitralisklaffen som kan leda till mitralisinsufficiens, vilket ger en systolisk blåsljud över apex.

 

Den akuta karditen är dock symtomlös men den spelar roll för prognos i och med att den ofta åtföljs av en subakut eller kronisk inflammation som kan ge upphov till progressiv ärrbildning.  Denna klaffsjukdom drabbar främst vänstersidiga klaffar och då framförallt mitralis. Engagemang av tricuspidalis- och pulmonalisklaffen är däremot sällsynt.

 

 

Korea

Uppstår pga cerebrala reaumatiska förändringar. Ses hos ca 20% av patienterna. De får då ofrivilliga rörelser och bristande muskelkoordination som klingar av inom 1-2 veckor.

 

Diagnostik

Diagnosen är svår att ställa, man kan dock få hjälp av Jones kriterium.

 

Mer betydelsefulla tecken (“major manifestations”)

-Kardit
-Polyartrit
-Korea
-Erythema marginatum
-Subcutana noduli
Mindre betydelsefulla tecken (“minor manifestations”)

-Ledsmärtor
-Feber
-Förhöjning av SR eller CRP
-Förlängning av P-Q-tiden i EKG
Stöd för föregående infektion med streptokocker

-Positiv svalgodling
-Hög eller stigande AST

Om det finns stöd för föregående streptokockinfektion så ska man ha 2 mer betydelsefulla tecken eller 1 mer betydelsefull med 2 mindre betydelsefulla för att det ska föreligga hög sannolikhet för akut reaumatisk feber

 

 

Behandling

 

image

 

Vid akut reumatisk sjukdom ger man penicillin i 10 dagar samt antiinflammatoriska medel, ex salicylater i högdoseller kortison.

 

Patienter med genomgången reumatisk feber löper stor risk för recidiv när de får en ny streptokockinfektion, därför för man vara generös med antibiotikabehanding vid ÖLI. I vissa fall kan man överväga kontinuerlig penicillinbehandling som sekundärprofylax, åtminstone till barn och unga vuxna. Behandlingstiden skulle i såfall vara mellan 5-10 år och i utvalda fall livslång.

26 augusti, 2010

 

image

Normala Järnmetabolismen

2/3 av de 3-4g järn vi har i kroppen finns upplagrat i hemoglobinet. Resten finns i:

 

  • Förrådsjärn – resterande 1/3 i lever, mjälte, benmärg
  • Myoglobin i muskler – liten andel
  • Enzymer – som nödvändig beståndsdel, ännu mindre andel

 

 

Järnmetabolismen är strikt reglerad så att det viktiga järnet inte förloras eller lagras in i för stor mängd. Det järn som finns i hemoglobinet (Hb) omsätts cykliskt. Ca 1% av de röda blodkropparna bryts dagligen ner och fagocyteras därefter av vävnadsbundna makrofager i framförallt mjälte, benmärg och lever. Järnet lösgörs, ca 20-30 mg, och det mesta återvänder snabbt till plasman, där det binder transportproteinet transferrinreceptorer. De här receptorerna finns på alla celler som behöver järn, dock är 80% av dessa i benmärgen där de används till erytropoesen. Med de nybildade erutrocyterna åker det mesta av järnet tilbaks till blodet efter ca 11-12 dagar. Efter ca 4 månader, 120 dagar börjar cykeln återigen.

 

Järnjoner är toxiska och därför lagras de joner som inte är metaboliskt aktiva (Hb, myoglobin, enzym) i ett skalformigt protein, ferritin. Ferritinnivån är direkt propotionellt mot koncentrationen järn i kroppen, och sjunker således vid minskade järnnivåer.

 

Tranferrinsyntesen av lever är dock omvänd proportionell mot järntillgången. När järnnivån i kroppen minskar så ökas syntesen, så att en god järntillförsel tillhandahålles. Dessutom ökar cellernas uttryck av transferrinreceptorer.

 

Normalt förloras ca 1 mg/dag järn, mestadels i form av avstötning av slemhinnecellerna i tarmkanalen och en begränsad förlust av röda blodceller i magtarmkanalen 1-2 ml). Menstruerade kvinnor förlorar ca 1,3 mg / dag, dock finns det stora variationer. Ex så uppskattar man att de kvinnor som har en rikligare mensblödning kan komma att förlora ca 2,1 mg/dag.

 

Hur mycket järn som absorberas av kosten (10-15mg) beror på flera faktorer.

 

  • Måltidens sammansättning (dess innehåll av kött, C-vitamin och fyfat ex)
  • Kroppens järndepåer (upptaget ökar med 10% vid tömda depåer)

 

Vid järnbrist med Hb kring 100 g/l kan upptaget gå upp mot 3-4 mg/dag.

 

 image

 

Orsaker

  • Synlig blödning
  • Blödning i mag-tarmkanalen, kan vara intermittent och därför utesluter inte ett neg f-Hb blödning
  • Graviditet
  • Minskad absorption vid ex magsäcksoperation och celiaki
  • Järnfattig kost – ovanligt i vårt land

 

 

Förekomst

En stor del av världens befolkning lider av järnbrist, ffa pga kostens sammansättning. I Sverige är järnbrist hos män relativt ovanligt, däremot har många fertila kvinnor låga eller tomma järndepåer. En tydlig anemi pga järnbrist med Hb < 120g/l är mindre vanligt, endast några få procent.

 

 

Symtom

image

Järnbrist ger upphov till en rad diffusa symtom som:

 

  • Trötthet
  • Irritabilitet
  • Håglöshet
  • Depression
  • mm. Se bilden ovan.

Kliniska fynd

 

De klassiska järnbristfynden är munvinkelragader, glossit samt nagelförändringar av typen koilonyki (skednaglar), vilka är sällsynta i Sverige. Oklart om de har en samband med en samtida zinkbrist. Vid mer uttalad Hb-sänkning uppkommer ospecifika anemisymtom såsom hjärtklappning, andfåddhet, trötthet mm.

 

Vid järnbrist töms först kroppens reservförråd av järn, Sferritin sjunker och järninnehållande makrofager i benmärgen minskar. Serumjärn sjunker och tranferrinhalten stiger så att tranferrinmättnade blir <15% och ofta <10%. Benmärgen kan då inte hålla upp en normal erytrocytproduktion och erytrocyterna blir små och hypokroma. MCV och MCH sjunker likaså.

 

 

Utredning

Det är enkelt att konstatera en järnbristanemi.

Låga värden av:

 

  • Hb
  • MCV
  • MCH
  • tranferrinmättnad
  • Ökade tranferrinreceptorer
  • Ferritin (värde under 15µg/l är diagnostisk, kan dock vara falskt normalt/högt eftersom det stiger vid inflammation)

 

Effekt av järnbehandling med stigande Hb verifierar diagnosen.

 

Viktigt att ha i åtanke är att järnbrist är ett symtom och det viktigaste är att hitta orsaken bakom den. Om ingen uppenbar orsak gå att hitta så måste man anta att den uppstod pga blödning i mag-tarmkanalen, tills motsatsen är bevisad. Därför är röntgen och skopi av gastrointestinala kanalen ofta nödvändig.

 

Differentialdiagnos

 

Thalassemia minor:

  • Mikrocytär anemi
  • sänkt Hb
  • Sänkt MCV
  • Normal/hög tranferrinmättnad
  • Normalt ferritin

 

Kronisk sjukdom:

  • Sänkt MCV
  • Lågt s-järn
  • Sänkt tranferrin (tranferrinmättnaden blir därför sällan så låg som vid järnbristanemi)
  • Ej ökade lösliga tranferrinreceptorer

 

 

Behandling

image Järnbrist behandlas med tabl i ferroform. De absorberas bäst på tom mage, dock är deras biverkningar mer uttalande om de tas på tom mage. Ex på biverkningar är:

 

  • Illamående
  • Metallsmak i munnen
  • Kräkning
  • Diarré
  • Obstipation

 

Vid okomplicerad anemi bör Hb stiga 1g/l / dag. Om det inte ökar såpass bör man tänka på:

 

  • Är diagnosen järnbrist riktig?
  • Fortgår blödningen?
  • Följer patienten ordinationen?
  • Finns det en annan komplicerad sjukdom som bromsar erytropoesen?

 

I sällsynta fall tillgriper man parenteral järntillförsel.

Bakgrundsfakta

Dessa sömstörningar beskrevs först under 1960-talet, men ansågs då väldigt ovanliga. Under 1970-talet började man att se ett samband mellan sömnliga andningsrubbningar och dagssymtom såsom extrem sömnighet (hyposomnolens). Därtill uppkom begreppet “Pickwicksyndromet” efter den sjukligt fete gossen i Dickens roman som föll i sömn hela tiden. Romanen hette “Pickwickklubben”

Under 1980-talet började man använda diagnostiska och terapeutiska metoder mot snarkning och sömnapné, vilka nu kallas för “nyupptäckta folksjukdomar”.

 

 

 

image

Sömnapnésyndromet

Detta syndrom kännetecknas av patologiskt antal andningsuppehåll (apnéer) eller nedsatt luftflöde (hypoapnéer) under sömnen. Detta kan i sin tur leda till sjunkande syremättnad i blodet (desaturation) och avslutas med ett mycket kort uppvaknande (arousal). Om detta upprepas så leder det till att sömnen fragmenteras, vilket ger upphov till dagsömnighet.

 

Epidemiologi

Prevalens hos vuxna män är ca 2-4%, medan hos kvinnor är den 1-2%.

Riskfaktorer:

  • Övervikt (har sett hos 75% hos de med sömnapné)
  • Rökning
  • Hög alkoholkonsumption

 

Etiologi och patologi

Orsaken bakom detta syndrom är anatomiska förändringar i de övre luftvägarna som leder till ökad luftvägsresistans.

 

Under sömnen sjunker muskeltonus i svalgmuskulaturen. Vid partiell tilltäppning leder detta till snarkning eller hypopné. Vid total tilltäppning leder det till apné.  Både hypopné och apné leder afta till mycket korta uppvakningar, vilket ger ökad muskeltonus och normaliserar andningen på så sätt. När patienten somnar om sjunker åter igen muskeltonus osv.

 

image

 

imageDe anatomiska som ger ökad trånghet i övre luftvägarna är bla:

 

  • Halsfetma
  • Tonsillförstoring
  • Nästäppa
  • Hypertrofi av mjuka gommen och uvula
  • Förstorad tunga
  • Liten underkäke

 

Symtom och diagnostik

Huvudsymtom är följande:

 

  • Snarkning
  • Orolig söm
  • Dagsömnighet

 

Ständiga tröttheten leder ibland till ofrivilliga insomnande i ibland mycket olämpliga situationer, ex vid bilkörning. OBS! Får ej köra bil vid sömnapné!

 

Sömnapnésyndromet tycks leda till följande:

 

  • Hypertoni
  • Stroke
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Impotens
  • Ökade urinmängder nattetid

 

För diagnos krävs nattlig registrering av syremättnad, luftflöde och andningsrörelser. Dessa kan nuförtiden göras med hjälp av en utrustning som patienten kan ta hem. Noggrann undersökning av näsa och svalg är också viktigt.

 

 

Behandling och Prognos

Saker som kan förbättra tillståndet är följande:

 

  • Viktminskning
  • Minskat alkoholmissbruk
  • Rökstopp
  • Behandling av ev nästäppa

 

Vid måttlig till svår sömnapné:

 

  • Nasal CPAP, continuous positive airway pressure = förstahandsbehandling

 

Vid lindrig till måttlig sömnapné:

 

  • Bettskena
  • Operation i svalget

 

Prognosen är god vid lyckad behandling. Obehandlad sömnapné ger minskad livskvalité, ökad risk för olycksfall i bland annat trafiken och förmodligen ökad risk för hjärt-kärlssjukdom.

09 juli, 2010

Definition: Inflammation i den gemensamma utförsgången för hårfolliklar och talgkörtlar.

 

Acne Vulgaris = ungdomsacne. 

 

Acne Tarda = kvardröjande eller debut efter 25 års ålder.

 

image

 

Symtom: Mycket vanligt i tonåren, men förekommer även upp i vuxen ålder.

 

Icke inflammatorisk acne: S.k. komedoacne. Slutna eller öppna komedoner (”vit eller svart pormask”), ev. spridda papler, pustler (lokalisation framförallt på panna, kinder, näsa).

 

Inflammatorisk acne: Komedoner, rikligt med papler/pustler. Olika svårighetsgrad. Lokalisation framför allt ansikte, hals, övre bål.

 

Nodulocystisk acne: Stora inflammatoriska noduli liksom cystor. Lokalisation: Ansikte, hals, bålens fram- och baksida. Vid svårare former även skuldror/över armar. Läker med ärrbildning/keloider/fibros.

 

image

 

Orsaker: Beror ej på ”oren hy” utan på ökad bildning av talg och  på abnorm bildning av keratin i talgkörtelns utförsgång. Mängden normalt förekommande bakterier (propionebacterium acnes) är ökad. Viss genetisk predisposition. Ökad androgenproduktion under pubertet hos såväl pojkar som flickor. Det svarta på toppen av de öppna komedonerna består ej av smuts utan av  melanin.

 

 Försämrande faktorer:

  • Läkemedel (steroider, anabola steroider, gestagener, litium, antiepileptika).
  • Kemikalier (skäroljor kan ge oljeacne, tjära/psoriasis preparat kan ge follikuliter).
  • Kosmetika (feta krämer täpper till porer  ”komedogena”).
  • Mekaniska faktorer (”pillande”, friktion, kläder/ryggsäck).
  • Klimat (fuktigt/varmt, ”Mallorcaacne”).
  • Födoämnen (många upplever samband, har dock ej kunnat klarläggas vid studier). Stress. Rökning.
  • Endokrin påverkan (vanligt med försämring någon vecka innan menstruation). Acne Tarda kan bero på binjurebarkshyperplasi. PCO.

 

image

 

Status: Typiska lokaler: Ansikte och/eller rygg, nacke, skuldror, bröst. Ofta fet hud. Typiskt utseende: Komedoner, öppna (=svarta), slutna (=vita). Papler, pustler, noduli, cystor.

 

Differentialdiagnoser:

* Rosacea

* Perioral dermatit

* Pityrosporonfollikulit

* Pseudofollikulitis barbae

* Furunkulos

* Milier

* (Vid acne i kombination med menstruationsrubbning, hirsutism, cushingoid habitus skall viriliserings-/androgent syndrom, PCO liksom Cushings syndrom misstänkas - utred! Gäller även debut av acne i vuxenålder.)

 

Utredning:  (vid misstake på hormonell rubbning) S- Testosteron. S- kortisol. Ev dU- kortisol. Ultraljud ovarier.

 

 

 

image

image

Behandling:

Daglig tvättning med mild tvål och vatten. Lokal behandling utgör grund vid all acnebehandling. Hela det acnebenägna området skall behandlas. All behandling bör pågå minst två månader innan effekten utvärteras.


Priccipen är att denna kroniska sjukdom kräver kronisk behandling. Dock att antibiotika (per oralt liksom lokalt) begränsas till 3 mån; dels p g a risk resistensutveckling, dels för att antibiotika har sin största effekt inom denna tid. Antibiotika bör aldrig användas som singelterapi.

 

Icke- inflammatorisk acne (komedoacne - ”pormaskar”):

 

Differin (adapalen) kräm/gel till natten. Effekten kommer efter cirka 3 veckor. Kan ge viss men övergående hudirritation., då görs uppehåll någon/några dagar.

 

Alternativt Aberela kräm/gel (mer hudirriterande) eller Skinorenkräm/Finaceagel (effekt efter cirka 4 veckor- tolereras väl men effekten måttlig).

 

Lätt/måttlig acne (pormaskarkomedoner + ytliga papulopustler):

 

Gel Basiron (bensoylperoxid) 5-10%  eller Basiron AC Wash  alt. Dalacinliniment (klindamycin) ges på morgonen parallellt med Differin (adapalen) till kvällen. Basiron (bensoylperoxid) kan bleka textilier; ha vit undertröja/vita lakan. Dalacin Dalacin kanbör användas i max 3 månader, fortsätt därefter med enbart Differin till kvällen som acneprofylax.


Kombinationen adapalen + bensoylperoxid finns nu i fast kombination med applicering 1 gång dagligen (Epiduo gel).


Kombinationen klindamycin + benzsoylperoxid finns nu i fast beredning för applicering en gång dagligen under max 12 veckor (Duac gel). Indikation är lätt till måttligt svår acne, speciellt vid inflammerade utslag.

 

Måttlig/svår acne (komedoner pormaskar + många ytliga, ev och djupa papulopustler):

 

Basiron (bensoylperoxid)  på morgonen och Differin (adapalen)  till kvällen.

 

Förutom detta ges Tetralysalkapslar 300 mg x 2  i tre månader.tills klar bättring. (Doxyferm innebär högre risk för ljusdermatos).

 

Vid snabb förbättring pröva därefter   att sänka till 300 mg  x 1.

 

Sammanlagd Behandlingstid med Tetralysal bör begränsar till 3 mån p g a resistensrisk. minst 3 månader.  Endast liten risk för ljusdermatoser (= ”solallergier”). Alternativ behandling är Erytromycin (Ery-Max) 0,25 mg 2x2 i tre månader. Ej som dock inte skall användas tidigt i graviditet!.


Efter per oral antibiotika i tre månader fortsätt med endast utvärtes behandling. Vid recidiv ges ny behandlingomgång. Vid täta recidiv remiss hudläkare.
Kombinationen adapalen + bensoylperoxid finns nu i fast kombination med applicering 1 gång dagligen.


Till kvinnor kan vid måttlig/svår acne östrogendominerade p-piller ha gynnsam effekt, exempelvis Yasmin eller Desolett. Detta i kombination med lokalbehandling enligt ovan. Effekt efter 3 mån men full effekt först efter 6-12 mån. Obs trombosrisk!


Vid otillräcklig effekt ev Roaccutan (isotretinoin). Detta är ett licenspreparat, teratogent! Hanteras via  hudläkare.

 

Nodulocystisk acne: Remiss till hudläkare tidigt. Ofta blir det aktuellt med  Roaccutan.

 

Under graviditet är endast bensoylperoxider helt fria från risk att användas.

 

Remiss hudläkare: Otillräcklig effekt efter 3 månaders adekvat behandling inkl peroralt antibiotikum. Täta recidiv efter utsatt antibiotikabehandling. Acne med allmänpåverkan, feber. Alla former av nodulocystisk/ärrbildande acne. Ärrbildande acne  med hyperpigmentering, framför allt vanligt hos mörkhyade.


Ljusbehandling är ett alternativ hos hudläkare; av flera ljusbehandlingar på marknaden  är FDT bäst. Annan behandlingsmöjlighet är tabl Roaccutan (isotretinoin). Detta är ett licenspreparat, teratogent!  Då gäller antikonception under behandling + två månader efteråt.

 

Ärrbildning efter acne kan åtgärdas genom kortisominjektioner i hypertrofa förändringar och genom slipning alt laserbehandling av nedsänkta ärr. Allt detta via hudläkare.

 

Remiss: Otillräcklig effekt efter 3 månaders adekvat behandling med peroralt antibiotikum. Täta recidiv efter utsatt antibiotikabehandling. Acne med allmänpåverkan, feber. Alla former av nodulocystisk/ärrbildande acne. Ärrbildande acne  med hyperpigmentering, framför allt vanligt hos mörkhyade.

 

Fördjupning: Läkemedelverkets hemsida www.lakemedelsverket.se.

 

image

 

Egenvård:

- Undvik att klämma ut finnarna med fingrarna. Var uppmärksam för att se vilken föda resp kosmetika som försämrar för just dig.

 

- Tvätta ansiktet högst 2 ggr/dag. Använd en mild, sur tvål, ex v Mild tvål ACO. Fet hy kan torkas ut med sprithaltigt ansiktsvatten.

 

- Receptfria medlen Acnelösning ACO motverkar tilltäppning av porer. Bensylperoxid löser upp propparna i porerna. Sola gärna men med försiktighet vid samtidig läkemedelsbehandling av acnen. Det kan ta någon månad innan man märker resultatet av behandlingen. Ge inte upp!

 

Aktuella Mediciner:

Adapalen: Gel/Kräm Differin.
Adapalen + Bensoylperoxid: Gel Epiduo
A-vitaminsyra: Gel/Kräm Aberela.
Azelainsyra: Gel Finacea 15%.  Kräm Skinoren
Bensoylperoxid:Gel Basiron AC/ Wash.
Erytromycin: K Ery-Max.
Klindamycin: Liniment/Lotion Dalacin.
Klindamycin + benzoylperoxid: Gel Duac.
Tetracyklin: K Tetralysal.

06 juni, 2010

image



Flugseende innebär grumlingar såsom mörka prickar, korn, streck, fläckar eller nät i synfältet synliga mot ljus bakgrund.












Åldrande glaskropp
Med stigande ålder och med start redan i 20-årsåldern kan man, som ett led i det naturliga åldrandet börja se små rörliga grumlingar i synfältet. De består av små sammanklumpningar av protein i ögats glaskropp. Mindre grumlingar kan ofta noteras redan i 20-årsåldern och kan öka gradvis i antal med stigande ålder.

Större grumlingar såsom fläckar eller nät uppkommer vanligen plötsligt i högre ålder till följd av att ögats glaskropp skrumpnat och lossnat från bakre delen av näthinnan, så kallad glaskroppsavlossning. Detta ingår också i det naturliga åldrandet och inträffar hos de flesta över 60 års ålder (även om inte alla noterar det). Ljusfenomen i form av korta blixtar eller blinkningar (dessa syns tydligare i mörker) uppkommer ofta samtidigt.

image
Behandling brukar inte behövas
Rörliga grumlingar i synfältet är ett normalt fenomen och behöver inte föranleda åtgärd om man upptäcker dem ”i förbigående” när man ser mot en ljus himmel.

Vid mer markanta, plötsligt uppkomna grumlingar, ofta åtföljda av ljusfenomen, bör man däremot uppsöka ögonläkare, eftersom det i undantagsfall kan uppstå små bristningar (hål) i näthinnan i samband med glaskroppsavlossning. Om ögonläkaren upptäcker en sådan bristning ska näthinnan runt hålet behandlas med laser, detta för att minska risken för näthinneavlossning som annars kan uppstå som en följd av en bristning i näthinnan.

Enbart glaskroppsavlossning är ofarligt och fastän grumlingarna i glaskroppen består brukar man vänja sig vid dem gradvis och de upplevs sällan som störande när några månader förflutit. Synskärpan försämras inte av grumlingarna, men de kan ibland skymma detaljer, t ex enstaka bokstäver vid läsning.
Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!