Pancreas är egentligen 2 organ i ett.
Ca 85-90% = exokrin körtel –> utsöndrar enzymer som är nödvändiga för matnedbrytning.
10-15% = endokrin körtel –> består av langerhansöar –> utsöndrar insulin, glukagon och andra hormoner.
De mest signifikanta störningar av exokrina pancreas är:
-cystisk fibros
-akut och kronisk pancreatit
-carcinom
De mest signifikanta störningar av endokrina pancreas är:
Diabetes mellitus –> allvarligast ur morbitets och mortalitets synpunkt!
Allvarligast av alla pancreas störningar!
Exokrina pancreas
Dess störningar = relativt ovanliga ur klinisk synpunkt, kan dock vara livshotande! –> därför kräver bör man vara väldigt misstänksam vid deras symptom.
Akut pancreatit –> kan vara subklinisk eller bilda en katastrofal akut abdomen –> döden inom några dagar.
Kroniska pancreatit –> orsakas av mindre allvarlig abominal smärta, som tillsammans med medföljande malabsorption, kan vara invalidiserande.
Pancreas carcinom –> är en tyst sjukdom, som brukas uppmärksammas oftast efter det att den har kraftigt utvecklats.
Pancreatit
Akut pancreatit
Pancreatit = pancreas inflammation som nästan alltid är associerad med acinar cellskada.
Både kliniskt och histologiskt så uppstår pancreatit längst ett spectrum (både när det gäller duration och allvarlighet)
Akut pancreatit karakteriserad av :
Akut abdominal smärta som resulterar från enzymatisk nekros och inflammation av pancreas.
Typiskt så finns det en förhöjning av pancreatiska enzymer i blodet och urinet.
Utsöndingen av pancreatiska lipaser –> fettnekros i och omkring pancreas. I den allvarligaste formen så uppstår skada på vaskulaturen med resulterande hemorrhage in i detta organs parenkym.
(akut hemorrhagiskt pancreatit)
Detta är ej vanligt men kan vara livshotande och kräver snabb diagnos och behandling.
Morfologi:
Morfologin uppstår som ett direkt resultat av aktiva pancreas enzymer som utsöndras in till pancreas substansen.
De 4 huvudsakliga ändringarna är:
-proteolytisk förstöring av pancreas substansen
-blodkärlsnekros med följande interstitiell hemorrhage
-nekros av fett pga lipolytiska enzymer
-associerad akut inflammatorisk reaktion
Utsträckningen av predominansen av var och ett av dessa förändingar beror på processens duration och allvarlighet.
Den mest karaktäristiska histologiska skadan av akut pancreatit är fokala areor av fett nekros som uppstår i stromala och peripancreatiska fetten och i fettdepåer i abdominala hålet.
Dessa skador uppstår pga ezymatiska förstöring av fettceller, de vakuolariserade fettcellerna är omvandlade till skuggkonturer av cellmembran fyllda men rosa, granulär opaque utfällningar.
Denna granulära material kommer från fetthydrolys.
Det frigjorda glycerolet reabsorberas och de frigjorda fettsyrorna kombineras med kalcium och bildar olösliga salter som fälls in situ.
Dessa deposit syns som kalcifikationer i abdominala radiografer.
Makroskopiska utseendet av det allvarligaste formen akut hemorrhagiska pancreatit) =
Areor av blå-svart hemorrhage mellan areor av grå-vit nekrotisk förmjukning, utstrött med foci av gul-vit fettnekros
Foci av fettnekros kan oxå hittas i intra-abdominala fettdepåer och tom utanför abdominala hålrummet såsom i subcutis.
I de flesta fall kan det oxå hittas fettglobuler i peritoneala hålets vätska. Med tiden kan denna vätska bli sekundärt infekterad och på så sätt bilda suppurativt peritonit.
En vanlig fortsättning på akut pancreatit är pancreatisk pseudocyst. Förvätskade areor av nekrotisk pancreatisk vävnad är ”walled off” av fibrös vävnad så att det bildar ett cystiskt område, som ej innehåller en epitelial beklädnad . dränage av pancreatiska sekreetioner in till detta område (från skadade pancreatiska dukter) kan leda till massiv förstoring av cystan under månader till år.
Tabell 1: etiologiska faktorer i akut pancreatit
Metaboliska | Mekaniska | Vaskulära | Infektioner |
-alkohol -hyperlipoproteinemi -hypercalcemi -droger (ex thiazid diuretika) -genetik | -gallstenar -traumatisk skada -peri-operativ skada | -chock -atheroembolism -polyartrit nodosa | -mumps ? vad är det -coxsackievirus -mykoplasma pneumoniae |
Etiologi och patogenes
Olika predisponerande faktorer har identifierats grupperats i 4 stora kategorier (tabell 1)
Vanligaste = gallstenar och alkoholism –> ansvariga för 80% av fallen
Resten är ovanliga och 10-205 av fallen uppstår utan tydlig predisponerad påverkan.
De anatomiska ändringarna av akut pancreatit reflekterar 2 fundamentala händelser:
1. Autodigestion av pancreatiska substanser pga aktiverade pancreatiska enzymer &
2. Cellulär skadesvar medierad av proinflammatoriska cytokiner.
Pancreas är normal skyddad från autodigestion av syntes av pancreatiska enzymer inuti acinarceller i proenzym form och genom att dessa proenzymer läggs i zymogena granuli inom acinar cellen innan sekretion.
Vid stimulering –> dessa zymogena granuli släpper deras innehåll in till apikala lumen för leveration via pancreatiska ducten –> duodenala lumen.
Då akt enzymerna till deras akt form och utför deras uppgifter. Trypsin är en stor aktivator som själv bidas i acinarcellerna som trypsinogen (proenzym).
Vid dess akt så akt den andra proenzymer ex profosfolipas –> fosfolipas och proelastas –> elastas
Vid akut pancreatit så akt proenzymerna och rymmer från deras zymogena granuli inom acinarcellen. –> disintegration av acinarcellerna & fettvävnader i och omkring pancreasà förstöring av elastiska fibrer hos blodkärlen –> vaskulär läckage.
Akt trypsin –> konverterar prekallikrein –> akt form –> sätter igång kininsystemet –> hageman faktor akt leder till akt av koagulations och komplement systemet oxå.
Detta gör att småkärlstrombos (som kan leda till förstoppning och bristning av redan svaga kärl) förstärkt.
Andra svaret av för tidig enzym akt = acinar cellskadesvar. Skadade acinarceller släpper ut potenta cytokiner –> attraherar neutrofiler och makrofager.
Dessa utsöndrar mer cytokiner ex tumor necrosis factor, interleukin 1, nitric oxid, trombocyt akt faktorà pancreatiska vävnaden + cirk –> förstärka lokala + systemiska inflammatoriska svaret.
Mekanismerna bakom initiationen av akt av trypsinogen främst inom acinarcellerna är inte helt kända. 2 möjligheter håller på att utforskas:
Autoaktivation inom zymogena granuli
Aktivation av cathepsin B i lysosomer
Autoakt favoriseras av lågt pH och öknin i intracell kalcium, men hur detta sker i intärna miljön är ej känt.
Akt av cathepsin B förmodar att zymogen granuli innehållande trypsinogen är felaktigt ledda till lysosomer (innehållande cathepsin B) inom acinarcellerna. –> akt på så sätt inom acinarcellen.
Ej känt vilket av dessa två sätt är det predominanta
Akut pancreatit uppstår vid 2 pimära förhållanden:
Pancreatisk dukt obstruktion (ex av gallstenar el intrapancreatiska stenar som uppstår vid alkoholism)
Direkt skada på acinarcellerna
Duktobstruktionen anses spec viktig i patogenes av akut pancreatitassocierad med gallstenar.
Den gemensamma galldukten är huvudgången i pancreas 70% av fallen. Obstruktion av gemensamma utflödeskanalen, vanligtvis av gallsten vid ampulla av Vaterà ökar intrapancreatiska duktala trycket.
Hos 75-80% av patienterna med kolelitiasis och pancreatis så kan gallsten hittas i ampullan el i avföringen.
Graden av pancreatisk skada verkar vara proportionerlig med durationen av ampulla obstruktionen. Dock verkat inte gallreflux in till pancreas ke el duodenal saftreflux ske pga av en dilaterad ampulla efter stenpassage. –> att endast mekanisk obstruktion verkar räcka att bilda skada.
Obstruktionen leder till:
- Interstitiell ödem (förstärks av av S av pancreatisk sekretion när galldukten är bloclerad)
- Interstitiella ödem à försämrad blodflöde inom pancreas substansen –> inschemisk skada av acinarcellerna. ( man vet docj ej hur detta leder till akt av proenzymer)
Man vet ej heller hur alkoholism leder till akut pancreatis. I vissa fall har man sett att alkoholism gör acinarcellerna mer känsliga för skador av andra agens.
Övergående ökning av pancreatisk exokrin sekretion
Kontraktion av sfinkter of oddi
Direkt toxiska effekter på acinar cellerna
Har oxå antagits ge upphov till skada.
Många forskare tror att de flesta fall av alkoholiska pancreatit är plötsliga försämringar av den kroniska formen –> de novo syntes av akuta formen
Enligt detta sätt att tänka så skulle kroniskt alkoholintag –> sekretion av proteinrik pancreatisk vätska –> deposition av förtjockade proteinplug och blockage av mindre pancreatiska dukter –> dessa skulle då leda till samma sak som ovan beskrivet.