28 mars, 2009

Pancreas är egentligen 2 organ i ett.

Ca 85-90% = exokrin körtel –> utsöndrar enzymer som är nödvändiga för matnedbrytning.

10-15% = endokrin körtel –> består av langerhansöar –> utsöndrar insulin, glukagon och andra hormoner.

De mest signifikanta störningar av exokrina pancreas är:

-cystisk fibros

-akut och kronisk pancreatit

-carcinom

De mest signifikanta störningar av endokrina pancreas är:

Diabetes mellitus –> allvarligast ur morbitets och mortalitets synpunkt!

Allvarligast av alla pancreas störningar!

Exokrina pancreas

Dess störningar = relativt ovanliga ur klinisk synpunkt, kan dock vara livshotande! –> därför kräver bör man vara väldigt misstänksam vid deras symptom.

Akut pancreatit –> kan vara subklinisk eller bilda en katastrofal akut abdomen –> döden inom några dagar.

Kroniska pancreatit –> orsakas av mindre allvarlig abominal smärta, som tillsammans med medföljande malabsorption, kan vara invalidiserande.

Pancreas carcinom –> är en tyst sjukdom, som brukas uppmärksammas oftast efter det att den har kraftigt utvecklats.

Pancreatit

Akut pancreatit

Pancreatit = pancreas inflammation som nästan alltid är associerad med acinar cellskada.

Både kliniskt och histologiskt så uppstår pancreatit längst ett spectrum (både när det gäller duration och allvarlighet)

Akut pancreatit karakteriserad av :

Akut abdominal smärta som resulterar från enzymatisk nekros och inflammation av pancreas.

Typiskt så finns det en förhöjning av pancreatiska enzymer i blodet och urinet.

Utsöndingen av pancreatiska lipaser –> fettnekros i och omkring pancreas. I den allvarligaste formen så uppstår skada på vaskulaturen med resulterande hemorrhage in i detta organs parenkym.

(akut hemorrhagiskt pancreatit)

Detta är ej vanligt men kan vara livshotande och kräver snabb diagnos och behandling.

Morfologi:

Morfologin uppstår som ett direkt resultat av aktiva pancreas enzymer som utsöndras in till pancreas substansen.

De 4 huvudsakliga ändringarna är:

-proteolytisk förstöring av pancreas substansen

-blodkärlsnekros med följande interstitiell hemorrhage

-nekros av fett pga lipolytiska enzymer

-associerad akut inflammatorisk reaktion

Utsträckningen av predominansen av var och ett av dessa förändingar beror på processens duration och allvarlighet.

Den mest karaktäristiska histologiska skadan av akut pancreatit är fokala areor av fett nekros som uppstår i stromala och peripancreatiska fetten och i fettdepåer i abdominala hålet.

Dessa skador uppstår pga ezymatiska förstöring av fettceller, de vakuolariserade fettcellerna är omvandlade till skuggkonturer av cellmembran fyllda men rosa, granulär opaque utfällningar.

Denna granulära material kommer från fetthydrolys.

Det frigjorda glycerolet reabsorberas och de frigjorda fettsyrorna kombineras med kalcium och bildar olösliga salter som fälls in situ.

Dessa deposit syns som kalcifikationer i abdominala radiografer.

Makroskopiska utseendet av det allvarligaste formen akut hemorrhagiska pancreatit) =

Areor av blå-svart hemorrhage mellan areor av grå-vit nekrotisk förmjukning, utstrött med foci av gul-vit fettnekros

Foci av fettnekros kan oxå hittas i intra-abdominala fettdepåer och tom utanför abdominala hålrummet såsom i subcutis.

I de flesta fall kan det oxå hittas fettglobuler i peritoneala hålets vätska. Med tiden kan denna vätska bli sekundärt infekterad och på så sätt bilda suppurativt peritonit.

En vanlig fortsättning på akut pancreatit är pancreatisk pseudocyst. Förvätskade areor av nekrotisk pancreatisk vävnad är ”walled off” av fibrös vävnad så att det bildar ett cystiskt område, som ej innehåller en epitelial beklädnad . dränage av pancreatiska sekreetioner in till detta område (från skadade pancreatiska dukter) kan leda till massiv förstoring av cystan under månader till år.

Tabell 1: etiologiska faktorer i akut pancreatit

Metaboliska Mekaniska Vaskulära Infektioner

-alkohol

-hyperlipoproteinemi

-hypercalcemi

-droger (ex thiazid diuretika)

-genetik

-gallstenar

-traumatisk skada

-peri-operativ skada

-chock

-atheroembolism

-polyartrit nodosa

-mumps ? vad är det

-coxsackievirus

-mykoplasma pneumoniae

Etiologi och patogenes

Olika predisponerande faktorer har identifierats grupperats i 4 stora kategorier (tabell 1)

Vanligaste = gallstenar och alkoholism –> ansvariga för 80% av fallen

Resten är ovanliga och 10-205 av fallen uppstår utan tydlig predisponerad påverkan.

De anatomiska ändringarna av akut pancreatit reflekterar 2 fundamentala händelser:

1. Autodigestion av pancreatiska substanser pga aktiverade pancreatiska enzymer &

2. Cellulär skadesvar medierad av proinflammatoriska cytokiner.

Pancreas är normal skyddad från autodigestion av syntes av pancreatiska enzymer inuti acinarceller i proenzym form och genom att dessa proenzymer läggs i zymogena granuli inom acinar cellen innan sekretion.

Vid stimulering –> dessa zymogena granuli släpper deras innehåll in till apikala lumen för leveration via pancreatiska ducten –> duodenala lumen.

Då akt enzymerna till deras akt form och utför deras uppgifter. Trypsin är en stor aktivator som själv bidas i acinarcellerna som trypsinogen (proenzym).

Vid dess akt så akt den andra proenzymer ex profosfolipas –> fosfolipas och proelastas –> elastas

Vid akut pancreatit så akt proenzymerna och rymmer från deras zymogena granuli inom acinarcellen. –> disintegration av acinarcellerna & fettvävnader i och omkring pancreasà förstöring av elastiska fibrer hos blodkärlen –> vaskulär läckage.

Akt trypsin –> konverterar prekallikrein –> akt form –> sätter igång kininsystemet –> hageman faktor akt leder till akt av koagulations och komplement systemet oxå.

Detta gör att småkärlstrombos (som kan leda till förstoppning och bristning av redan svaga kärl) förstärkt.

Andra svaret av för tidig enzym akt = acinar cellskadesvar. Skadade acinarceller släpper ut potenta cytokiner –> attraherar neutrofiler och makrofager.

Dessa utsöndrar mer cytokiner ex tumor necrosis factor, interleukin 1, nitric oxid, trombocyt akt faktorà pancreatiska vävnaden + cirk –> förstärka lokala + systemiska inflammatoriska svaret.

Mekanismerna bakom initiationen av akt av trypsinogen främst inom acinarcellerna är inte helt kända. 2 möjligheter håller på att utforskas:

Autoaktivation inom zymogena granuli

Aktivation av cathepsin B i lysosomer

Autoakt favoriseras av lågt pH och öknin i intracell kalcium, men hur detta sker i intärna miljön är ej känt.

Akt av cathepsin B förmodar att zymogen granuli innehållande trypsinogen är felaktigt ledda till lysosomer (innehållande cathepsin B) inom acinarcellerna. –> akt på så sätt inom acinarcellen.

Ej känt vilket av dessa två sätt är det predominanta

Akut pancreatit uppstår vid 2 pimära förhållanden:

Pancreatisk dukt obstruktion (ex av gallstenar el intrapancreatiska stenar som uppstår vid alkoholism)

Direkt skada på acinarcellerna

Duktobstruktionen anses spec viktig i patogenes av akut pancreatitassocierad med gallstenar.

Den gemensamma galldukten är huvudgången i pancreas 70% av fallen. Obstruktion av gemensamma utflödeskanalen, vanligtvis av gallsten vid ampulla av Vaterà ökar intrapancreatiska duktala trycket.

Hos 75-80% av patienterna med kolelitiasis och pancreatis så kan gallsten hittas i ampullan el i avföringen.

Graden av pancreatisk skada verkar vara proportionerlig med durationen av ampulla obstruktionen. Dock verkat inte gallreflux in till pancreas ke el duodenal saftreflux ske pga av en dilaterad ampulla efter stenpassage. –> att endast mekanisk obstruktion verkar räcka att bilda skada.

Obstruktionen leder till:

- Interstitiell ödem (förstärks av av S av pancreatisk sekretion när galldukten är bloclerad)

- Interstitiella ödem à försämrad blodflöde inom pancreas substansen –> inschemisk skada av acinarcellerna. ( man vet docj ej hur detta leder till akt av proenzymer)

Man vet ej heller hur alkoholism leder till akut pancreatis. I vissa fall har man sett att alkoholism gör acinarcellerna mer känsliga för skador av andra agens.

clip_image001Övergående ökning av pancreatisk exokrin sekretion

clip_image002Kontraktion av sfinkter of oddi

clip_image003Direkt toxiska effekter på acinar cellerna

Har oxå antagits ge upphov till skada.

Många forskare tror att de flesta fall av alkoholiska pancreatit är plötsliga försämringar av den kroniska formen –> de novo syntes av akuta formen

Enligt detta sätt att tänka så skulle kroniskt alkoholintag –> sekretion av proteinrik pancreatisk vätska –> deposition av förtjockade proteinplug och blockage av mindre pancreatiska dukter –> dessa skulle då leda till samma sak som ovan beskrivet.

27 mars, 2009

Kvicksilver

Exponering: Framförallt från kosten, speciellt insjöfisk (gädda, gös, abborre, lake, ål) p.g.a. anrikning i ekosystemet. Även yrkesexponering (ex. tandläkare) och amalgam.


Molekylen: Organiskt metylkvicksilver giftigast, finns även metalliskt, oorganiskt kvicksilver. Flytande i rumstemperatur (enda metallen).

Biokinetik: Oorganiskt (ex. i amalgam) absoberas i ringa grad (<1%), medan metylkvicksilver tas upp nästan helt. Oorganiskt Hg passerar ej blod-hjärnbarriären vilket MeHg gör. MeHg binder röda blodkroppar till 90% och sprids jämnt i vävanderna. Demetyleras i vävnaden, varvid det binder svavelhaltiga proteiner starkt, varvid dessa proteiner kan förlora sin aktivitet och funktion. Oorganiskt Hg utsöndras helt via njuren, medan MeHg utsöndras via faeces och i håret.

Toxicitet: Se ovan (bindning till svavelproteiner). MeHg passerar i mycket högre grad blod-hjärnbarriären, men även oorganiskt Hg kan ge CNS-skador. Det diffunderar till blodhjänbarriären för att MeHg blir till ånga i blodet och då kan den diffundera blod-hjärnbarriären.MeHg passerar också i högre grad placenta, och Hg påverkar i hög grad det outveclade fostret. Risk för CNS-skador på fostret (allt ifrån död, koma till mildare utvecklingsstörning). MeHg-förgiftning ger hjärnskadesymtom hus vuxna: ataxi(oförmåga att koordinera muskelrörelser till följd av skada på CNS), tunnelseende och parestesier(krypningar djupt inne i benen). Oorganiskt Hg ger en mer diffus CNS-skadebild med framförallt finvågig tremor. Av oorganiskt Hg får man också njurskador (ex. glomerulonefrit) då allt detta skall passera njuren.
Mätning: I helblod eller i håret är att bra sätt att mäta (ffa MeHg) exponering.

Bly

Exponering: Föda & ev. dricksvatten, och rel. höga halter i storbladiga grönsaker, vin, lever, njure och skaldjur. I svensk gröda dock rel. låga nivåer. Då bensinen blivit blyfri har halterna i naturen minskat.


Biokinetik: Lagras i skelettet som innehåller 95% av kroppens bly, elimeneras via njurar och feces.

Toxicitet: Bildning av Hb hämmas vid låga halter, men anemi uppträder först vid högre halter. Bly hämmar dels enzym i porfyrinsyntesen (ALA-dehydratas) och enzym i hemsyntesens slutsteg (koproporfyringenoxidas + ferrokelatas). Effekter i CNS hos barn vid
relativt låga koncentrationer (ses som beteendeförändring, inlärningssvårigheter och minskat intellekt). Även GI-symtom och njurpåverkan. Epifysplattan stänger och ger tillväxthämning.

Mätning: Flamlös atomabsorbtionsspektrometri. Personer som yrkesmässigt utsätts för bly bör kontrolleras regelbundet. ALA(förstadium till enzym) stryrs av ALAD. Bly hämmade det enzymet (ALAD)à leder till mkt ALA. Detta mäter man i urinALA. ALAD kan man troligen mära i blod. Allt kan mätas i blodet förutom ALA.

Kadmium

Exponering: Cigarettrök är idag största exponeringskällan, även en viss exponering från åkergrödor i kost samt yrkesmässig exp., vilken dock har minskat tack vare bättre arb.miljö. Används idag i batterier (ökning senaste 20 åren), pigment i färger, glas & keramik samt ytbehandling av metall och legeringar. Störst utsläpp vid tillverkning av metaller (stål & järn), förbränning av fossila bränslen. Halt i åkermark ökar årligen p.g.a. utsläpp vid användning av fosforgödsel och från luftnedfall. Försurning ökar upptaget i grödorna.

Biokinetik: Låga järndepåer ökar upptaget ur kosten. Ansamlas i lever och njure. I njuren är halveringstiden 7-30 år. Det är den långvariga, sammanlagda exponeringen som avgör toxiciteten, då det långsamt ansamlas i njuren.
Toxicitet: Skador uppträder först och främst i lever och njurar (se ovan). Människor är nog känsligare för kadmium än man tidigare trott – ”högsta tolerabla veckointaget” bör sänkas. Vid höga halter i njurarna fungerar ej normala reabsorptionen och kadmium läcker ut i urin (kan mätas (nedan)).


Mätning: Flamlös atomabsorpsionsspektrometri. Mäts i blod (återspeglar de senaste veckorna/månaderna) och morgonurin (återspeglar halten i njurarna)

PCB, DDT, dioxiner

Exponering: Alla 3 har sjunkigt kraftigt i svensk natur, dock mycket långlivade. Minskning p.g.a. industrin och jordbruk minskat användningen, samt bättre reningsteknik. Vi exponeras framför allt från fet fisk, men också modersmjölk. PCB & DDT förbjudna i Sverige.

Användning: DDT har används sedan 40-talet för att bekämpa insekter (bl.a. malariamyggor och skadeinsekter) och PCB användes inom industrin i bl.a. skäroljor och transformatorer (som isolering). PCB läcker ffa från soptippar men även från färdiga produkter. Dioxiner bildas oavsiktiligt vid förbränningsprocesser, ex. i bilavgaser.
Molekylen: Halogenerade, aromatiska kolväten. PCB: polyklorerade bifenyler. DDT: klorerat kolväte med två bensenringar.
Toxicitet: Beror på stabilitet, giftighet och förmåga att bioackumuleras. Orsakar (hos möss) hyperaktivitet, ev. också risk för spädbarn. Kan också orsaka cancer, leverskador och beteendeförändringar. PCB & DDT har östrogenlika egenskaper (blockerar androgenreceptorer + antiöstrogena effekter) och befaras ha negativ effekt på mäns och kvinnors fertilitet. DDEà ger ROS. PCBà hypotyreos genom att binda tyreoidbindning globulin. DDTà påverkar jonflödet; impulshast i nervtrådar och frisättning av signalsubstanser vid motornervändsplattaà leder till darrning, kramper och överretbarhet. Vid ansamling så bildas ännu giftigare nedbrytningsprodukter (CDDEàROS). Nedbrytningsprodukten DDDà förstör binjurebarksfunktion genom enzymhämning.

Ftalater

Exponering: Återfinns i plastartiklar, där de fungerar som mjukgörare. T.ex. i plastmattor, kablar, lim, färger och som lösningsmedel i en del parfymer. Ftalater är inte långlivade i miljön, men används i oerhört stora mängder idag. Återfinns i miljön över hela världen. En högriskgrupp är ev. små barn som tuggar på plastleksaker, därför har några ftalater nu förbjudits i plastleksaker.

Molekylen: En förening mellan ftalsyra och alkohol. Finns ett 50-tal olika ftalater.
Toxicitet: Något oklart, men några ftalater (DEHP och DBP) är klassade som giftiga och reproduktionsstörande. DEHP ger levercancer hos möss. Flera ftalater misstänks också ha hormonstörande effekt.


Bromerade flamskyddsmedel

Exponering: Oklart. Man har sett att det p.g.a. sin lipofilicitet finns i fet fisk och i bröstmjölk. Kommer ofta ut i naturen vid tillverkning och nedbrytning av flamskyddade produkter såsom textilier och elektronik.


Molekylen: Difenyletrar med olika antal bromatomer: pentabrom-, oktabrom-, dekabromdifenyleter och ca 65 st till.
Toxicitet: Ffa från djurstudier har man visat att fostrets utveckling, i synnerhet CNS, störs av bromerade flamskyddsmedel. Vidare så har man funnit att thyreoideas funktion störs på flera sätt. Dels via en direkt påverkan på sköldkörteln, men kanske framförallt p.g.a. ökad metabolisering av T4 samt bindning till transtyretin(prealbumin). Transtyretin behövs för passage över blod-hjärnbarriären och detta kan ev. förklara påverkan på CNS.
Mätning: Gaskromatografi – masspektrometri.

Radon

Exponering: Radon i bostäder utgör den dominerande källan för exp. i de flesta länder.

Molekylen: En lukt- och färglös ädelgas. Finns flera isotopa former, men isotop 222 står för det mesta av den humana exponeringen.
Biokinetik: Radon och dess dotterprodukter inhaleras och det mesta exhaleras igen. Men några partiklar stannar kvar, ffa dotterprodukter. Vissa partiklar fäster in till andra partiklar i omgivningen, men det är ffa de obundna partiklarna som stannar kvar i luftvägarna. Kan även absorberas till blodet och på så vis påverka benmärgen med strålning.
Toxicitet: De partiklar som binder in till luftvägsepitelet i övre luftvägar och bronker, ger ifrån sig α-strålning till de basala epitelcellerna. Orsakar ca 15% av lungcancerfallen i Sverige. Av dessa är 80% genom interaktion med rökning. Cigarrettrökning har visat en närmast multiplikativ riskökning för att få lungcancer (mycket stor risk!). Ev. kan radon även ge andra cancerformer, men detta är mycket osäkert.
Mätning: Spårfilmsmätning med filter. En dosa med så små hål att endast radon och ej dess sönderfallsprodukter kan diffundera in. Väl inne i dosan sönderfaller radon och α-strålning bildas. Denna skadar spårfilmen och sedan kan antalet ”etsningar” på filmen registreras. Mätning bör pågå minst 3 månader i följd varefter årsmedelvärde kan beräknas.

Ozon

Exponering: Utomhusmiljön, speciellt sommarhalvåret och i synnerhet varma, soliga dagar med toppnivåer på eftermiddagen. Kan vara högre nivåer på landet, då de höga NOx-nivåerna i staden hämmar ozonbildning. Bildas då NOx och volatila organiska föreningar (VOC) reagerar under solljus. VOC kommer framför allt från bilar, men även industri och jordbruk. Ozon kan också reagera med NOx och små luftpartiklar och bilda smog.

Biokinetik: Inandning. Verkar lokalt i luftvägarna.
Toxicitet: Ger luftvägssymtom, ffa hos astmatiker. Kan ge astmatiker mycket allvarliga symtom, men även lunginflammerade och bronkitdrabbade patienter. Barn och äldre mest utsatta. Ger inte astma, förvärrar den. Ev. visst samband med lungcancer, dock mkt osäkert.
kort sikt ses bronkokonstriktion, ökad mucusbildning och ökat sekret i lungan. Detta ger andnöd hos vissa. På lång sikt ses hos vissa kronisk lungskada och ev. cancer (se ovan). Inte helt obetydligt ur samhällsperspektiv är de stora skador på grödor som ozon orsakar. (1 miljard kr/år). Enligt föreläsning oxiderar ozonet anti-proteaser samt aktiverar makrofager direkt. Föreläsaren fokuserar på inflammation, PAF, leukotriener etc.

Luftpartiklar

Definition: Luftföroreningar är en heterogen blandning av gaser och partiklar. Gaserna är ffa NO2, SO2, CO och ozon. Flera studier har visat att det är partiklarna som är av störst betydelse för hälsoeffekterna. PM10 är alla partiklar <10μm. Grova (=”coarse”) partiklar är 2.5 – 10μm, små (=”fine”) är < 2.5μm och ”ultrafine” def. som <0.1μm. Ju mindre partikel, desto längre ned i luftvägen deponeras denna och mindre partiklar har också större yta, vilket ger större möjlighet till interaktion med våra molekyler. Partiklarna kan vara solida eller i vätskeform.
Exponering: Partiklar härrör från avgaser, bränder, indrustri-, jordbruks- och hushållsutsläpp. De minsta partiklarna är längre tid i luften efter utsläpp (ex. avgaser) än de större, vilket ger större risk för inandning och kemisk modifiering i luften innan inandning. I svenska tätorter ligger i regel halten av luftföroreningar i stort under EUs normer, och det blir hela tiden bättre tack vare avgasrening.

Biokinetik: Ultrafina partiklar kan med stor sannolikhet penetrera alveolarmembranet och ge sig ut i cirkulationen. Större partiklar utövar troligtvis sin effekt i lungan, genom att orsaka inflammation; lungmakrofager samt lungepitel kan båda utsöndra cytokiner och kemokiner.
Toxicitet:
(A) Kardiovaskulär sjukdom: Två teorier har framlagts; (1) deposition av partiklar i lungan orsakar en inflammation lokalt, som så småningom via cytokiner och mediatorer sprids till systemkretsloppet – med hyperkoagulabilitet, trombocytaktivering och mer monocyter och leukocyter i blodet. (2) Ultrafinapartiklar äntrar blodbanan och ger här en retning av hjärtat och kärlen direkt. Hjärtpåverkan skulle kunna öka risken för arytmier hos predisponerade, samt öka blodtryck och hjärtfrekvens generellt. Mycket talar för att båda teorierna går att använda, och på så vis ge en synergistiskt ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Inflammationen som båda troligtvis ger upphov till, leder till endoteldysfunktion och atheroskleros.
(B) Lungsjukdom: Enligt vägverkets hemsida ger partiklar i luften en försämring av luftrörssymtom, ffa hos astamtiker och personer med tidigare luftrörssymtom. Mycket likt vad som noteras för ozon (se ovan).
Mätning: Luftföroreningar kan både mätas och beräknas med algoritmer, och det finns för- och nackdelar med båda. Stora halter kräver mätning, medan beräkning kan användas för lägre halter. Mätning sker med aktiva provtagare (pump) eller passiva provtagare (diffusion). Det finns också kontinuerligt mätande, optiska mätmetoder, vilket ger bäst resultat men kräver en mätstation och kostar mycket.

Övriga luftföroreningar

Toxicitet:
- 1,3-butadien: Från avgasutsläpp, effekt ffa vid utsläppsplatsen, ökar cancerrisken.
- formaldehyd: Från avgasutsläpp, effekt ffa vid utsläppsplatsen, bidrar till ozonbildning, är en respiratorisk irritant och en misstänkt carcinogen.
- bensen: Från avgasutslätt, effekt både lokalt och regionalt, ökar cancerrisken.
- polycykliska aromatiska föreningar: Från ofullständig förbränning, har lokal och regional verkan, finns gentoxiska och carcinoida sorter.
- bly: Från bränsle, har lokal och regional verkan, ger neurofysiologiska symtom ffa hos barn, med lägre IQ och hyperreaktivitet som följd (se ovan).
- svaveldioxid: Från kolförbränning, har lokal och regional verkan, bidrar till försurning, kan orsaka bronkokonstriktion vid ansträngning hos astmatiker.


Rökning

Exponering: Aktiv rökning och passiv rökning. Man skiljer på huvudrök som bildas vid hög temp (när rökaren blossar), och sidorök däremellan. Olika innehåll i dessa röktyper; sidoröken är mer cancerogen. Tendensen är sådan att rökningen minskar i Sverige och att det nu är fler kvinnor än män som röker. Färre unga börjar röka. Fler snusar istället.

Rökens innehåll: ca 4700 olika ämnen och kemiska föreningar, varav 5% ger synlig rök. Ämnena finns dels naturligt i tobaksplantan, dels skapas de när cigaretten brinner – men en del tillsätts också under tillverkningsprocessen.
- Nikotin: Beroendeframkallande delen.
- CO: Osynlig, luktfri gas. Blockerar RBC. Ökar KVS-risk (kardiovaskulär sjukdom).
- Ammoniak: Sticker, irriterar. Förvärrar luftvägssymtom.
- Vätecyanid: Färglöst, mandeldoftande. Ger huvudvärk, yrsel, kräkning.
- Tjära: Partikelrester av organiska och icke-organiska ämnen.
- Bly: Effekter på barns utveckling (CNS) (se ovan). Barn till rökare har höga halter i blodet.
- 4-aminodifenyl & betanaftylamin: Cancerogena. Annars förbjudna i Sverige förutom i cigg.
- Tungmetaller: ex. Kadmium (se ovan), arsenik.
- Övrigt: Kekämpningsmedel, bensen, vinylklorid m.m.
Toxicitet: i Sverige ca 8000 dödsfall per år p.g.a. rökning. De flesta av dessa i KVS. Den passiva rökaren löper risk att få samma komplikationer, dock med lägre risk, ex. 30% ökning av risk för lungcancer. - Åderförkalkning:Fffa p.g.a. CO, nikotin, kadmium och vätecyanid. Ger i sin tur stroke, hjärtinfarkt & claudicatio.
- Cancer: Lungor, munhåla, svalg, esofagus, magsäck, urinblåsa, njure, livmoder, cervix & pancreas. Speciella nitrosaminer misstänks särskilt ligga bakom cancerutvecklingen, men minst 50 ämnen misstänks vara mer eller mindre cancerogena.
- Luftvägssjukdom: Luftrörskatarr, pneumoni & KOL. Tobakstjäran med förbränningsgaser orsak. Barn till rökare löper större risk att få astma och öroninflammationer, samt har i regel sämre lungfunktion än barn till icke-rökare.
- Övrigt: Ulcus & Crohn’s, osteoporos, tidigare menopaus, mer övergångsbesvär, sämre fertilitet. Sämre fostertillväxt och ökad risk för komplikationer under graviditet. Även större risk för plötslig spädbarnsdöd. Tandlossning, impotens, rynkig hud, hosta och huvudvärk.
Mätning: För att mäta exponering för passiv rök kan man mäta kotinin hos den utsatte. Kotinin är en nedbrytningsprodukt av nikotin som kan mätas i blod och urin.

Buller

Exponering: Exponeringstiden har betydelse för hur svåra skador man får. Dessutom finns individuella skillnader i hur mycket man klarar. Vid genomsnittlig bullernivå över 85 dB(A) krävs åtgärder för att reducera nivån.

Skador och effekter: Hörselskador vid höga ljudnivåer och trötthetsframkallande och störande vid lägre nivåer. Hörselskadorna kan lokaliseras till både ytter-, mellan- och innerörat. Mekaniska skador är lokaliserad till hårcellerna i innerörat. Hårcellena skall föra över den mekaniska energin i ljudvågorna till nervsignaler som CNS uppfattar. När dessa skadas kan det bli tillfällig och/eller bestående hörselnedsättning. Även andra fysiologiska effekter kan ses: högre blodtryck och puls, pupillutvidgning, muskelspänning ökade halter av stresshormon och minskade mag-tarmrörelser. Infraljud (under 22 Hz) som vanligtvis uppfattas begränsat av örat kan ändå ge illamående, trötthet och obehagskänslor.

Arsenik

Finns i vatten; man kan bli förgiftad av.

Omega 3/6 à läs om detta! Viktigt!!

Omega 6 ;  i rött kött och lättmargarin. Detta är den farliga varianten och folk börjar få i sig mycket mer sånt nu för tiden ist för omega 3.
Rapsolja ;  bäst ur omega 3 synpunkt. Majs och det andra ej så bra.

=> Refererar till ett grupp av tätt relaterade syndromer som är orsakade av en imbalans mellan myokardiets syrebehov och dess blodförsörjningen.
Vanligaste orsaken bakom ischemisk hjätsjuk är förminskning av koronarkärlens lumina (hålrum) pga ateroskleros (åderförkalkning)=> därför brukar den kallas för coronar hjärtsjukdom eller coronarartär sjukdom.


Ischemisk hjärtsjuk är den enda vanligaste orsaken bakom död i u-länder –> leder till ca 1/3 av all död.
Beroende på hastigheten och svårigheten av coronarkärlminskningen och myokardsvaret så kan 1 av 4 syndromer kan inträffa:
1. Olika former av angina pectoris (bröstsmärta)
2. Akut myokard infarkt (MI)
3. Plötslig myokard död
4. Kronisk ischemisk hjärtsjuk med kongestiv hjärtsvikt
Dessa syndromer är alla sena manifestationer av coronar ateroskleros som antagligen börjar i barnaåren eller under tidig vuxen ålder.


Termen akut coronar syndromer ges till spektrumet av 3 akuta katastrofala manifestattioner av ischemisk hjärt-sjuk :
- Ostabil angina
- Akut MI
- Plötslig hjärtdöd
Alla tre resulterar från akuta ändringar i morfologin av aterosklerotiska placken.

Epidemiologi

Kliniska manifestationer av coronar ateroskleros kan inträffa vid alla åldrar men är vanligast hos äldre vuxna => med högst incindens efter 60 års åldern hos män och 70 års åldern hos kvinnor.
Män drabbas mer än kvinnor ända fram tills de blir 90 år & då blir frekvensen av corona artärsjuk liknande hos båda könen.
Faktorer som bidrar till utvecklingen av coronar ateroskleros är liknande de som är ansvariga för ateroskleros genrellt och inkl:
- Hypertension
- Diabetes mellitus
- Rökning
- Höga nivåer av LDL-kolesterol
- Genetiska faktorer spelar stor roll vid utv av coronar ateroskleros. Hos vissa familjer så inkl ärftligheten av vissa tidiare nämda riskfaktorer såsom hyperkolesterolemi, diabetes mellitus osv. I andra fall av familjär coronar artärsjuk så hittas inte den specifika genetiska abnormaliteten.
Mycket uppmärksamhet har oxå givits åt de faktorer som kan kanske reducera risker av corona ateroskleros.
- Regelbunden motion => genom att öka myokard vaskularitet så verkar den signifikant reducera risken av coronar artär sjuk och dess konsekvenser.
- Måttligt intag av rött vin och kanske andra alkoholhaltiga drycker verkar också minska risken för coronar artärsjuk, möjligtvis genom att öka nivåerna av HDL-kolesterol.dock så är dessa välgörande effekter små och de gottgör inte de skadliga effekterna av rökning, dålig kost eller brist på motion.


Svår och kronisk ateroskleros som leder till försmalning av lumen av en eller fler coronar artärer är en fundamental störning som ligger bakom ischemisk hjärtsjuk.

Patogenes

Med 75% eller mer aterosklerotisk reduktion i någon eller några coronarartärer så är ökningen av coronarflödet, som kan inträffa som ett resultat av kompensatorisk coronärvasodilatation, otillräcklig för att möta även moderat ökning av myokard syrebehov. ==>ger upphov till den klassiska angina pectoris.
Därför är en fixerad 75% el mer lumenreduktion definerad som ”kritisk stenos”.
Början av symtomen och prognosen av ischemisk hjärt sjukdom beror dock ej endast på graden och svårigheten av fixeringen eller kroniska anatomiska sjukdomen utan oxå på de dynamiska ändringar i morfologin av coronäraplacken. Dessa inkl de följande:
- Akuta plackförändringar
- Coronär artär trombos
- Coronar artär vasospasm

26 mars, 2009


Förutom att vara en inspirationskälla till poeterna, så utför det mänskliga hjärtat den enorma uppgiften att pumpa 6000 liter av blod dagligen. I de flesta fall så klarar den det tyst & effektivt och förser vävnaderna med en stadig tillförsel av vitala näringsämnen samt underlättar utsöndringen av avfallsprodukter.



Som man kan förvänta sig --> så kan hjärt dysfunktion associeras med katastrofala fysiologiska konsekvenser. Hjärtsjukdomar kvarstår som den ledande orsaken till död & handikapp i västvärlden & utgör ~40% av all död i US.

Kongestiv Hjärtsvikt

Kongestiv hjärtsvikt = ett multisystematisk oordning som upptår när hjärtat ej längre kan driva ut blodet som den får av venösa systemet.
Exkl från denna definition = konditioner där inadekvat hjärt-output uppstår pga blodförlust el någon annan process som försämrar återflödet av blodet till hjärtat.
I en ytterligare minoritet av fall så kan hjärstsvikt uppstå pga mycket ökat behov hos vävnaderna, en process som ibland kallas för hög output svikt.

Inadekvat hjärt-output som oxå kallas för foward failure, = nästan alltid åtföljt med ökat kongestion av venösa cirkulationen (backward failure) –> pga de sviktande ventriklarna är oförmögna att driva ut den normala volymen av det venösa blodet som den får under diastole. Detta resulterar i en ökning i blodvolymen i ventrikeln vid slutet av diastole, en ökning i slut-diastoliska trycket inom hjärtat & slutligen i ökat venöst tryck.
Kongestiv hjärtsvikt kan involvera vänster el höger hjärthalva eller alla hjärtrummen.
Den vanligaste orsaken bakom vänstersidig hjärtsvikt=
- Systemisk hypertension
- Mitralis el aorta klaffsjuk
- Ischemisk hjärtsjuk
- Primära sjuk av myocardium
Den vanligaste orsaken av högersidig hjärtsvikt =
- Vänstersidig ventrikulär svikt
- Intrinsik sjuk av lungparenkymet el pulmonella vaskulariteten (cor pulmonale)
- Pulmonalis el tricuspid klaffsjuk
- Medfött hjärtsjuk (vänster – höger shunt)
Som associeras med pulmonell kongestion & förhöjning i pulmonella a. Trycket.



När hjärtat börjar svikta à triggas ett antal av lokala adaptiva svar –> som ett försök att kvarhålla normal hjärtoutput. Dessa inkl:
- Neurohumorala reaktioner
- Molekulära ändringar inom hjärtat
- Morfologiska ändringar inom hjärtat
Ett av de tidigaste neurohumorala ändringar som svar på minskat output = ökat akt i sympatiska nervsystemet. Katekolaminer medför både –> kraftfullare kontraktioner av hjärtmuskeln (positiv jonotrofisk effekt) & en ökat hjärtfrekvens.

Med tiden så kan det överbelastade hjärtat –> ”remoduleras” inkl hypertrofi & dilatation.
pga hjärtmuskfibern hos den vuxna à ej längre kan proliferera till någon signifikant nivå så blir den stora initiala struktuella adaptionen till kronisk ökad workload, hypertrofi av individuella muskelfibrer.

När det gäller hjärtrummen som är utsatta för ren tryck belastning (ex hypertension, klaffstenos) –> hypertrofin = karaktiserad av ökning i diametern av den insividuell muskelfibern. –> då ökar tjockleken av ventrikulära väggen utan en ökning i rummets storlek. –> kallas för = koncentrisk hypertrofi
Dock när hjärtat blir utsatt för abnormalt volymbelastning, (ex valvregurgitation el abnormala shuntar) –> längden av muskelfibern ökar också –> =kallas eccentrisk hypertrofi. Den karaktiseras av ökning i hjärtstorlek såväl som ökning i väggtjocklek.
image
Utvecklingen av hypertrofi tjänar först som ett positivt, adaptivt svar, ex när hypertrofin av skelettmuskulaturen gör så att en vältränad idrottsman kan utföra allt större workloads.
Trots den hemodynamiska nyttan associerad med hypertrofin så märker man nu att utvecklingen av hypertrofi medför en signifikant kostnad för cellen.
Syrebehovet för det hypertrofiska myokardium ökar pga ökat myokard cellmassa och ökat tryck av ventrikulära väggen. Och pga de myokardiella kapillärna ej alltid ökar tillräckligt för att möta syrebehovet hos den hypertrofiska muskelfibrerna så blir myokardiet känsligt för ischemisk skada. Ytterligare bevis tyder på att molekulära signaler som leder till utvecklandet av hypertrofin också kan ackompanjeras med uttrycket av vissa proteiner som leder i sin tur till försämrad myocyt kontraktilitet och även till för tidig myocyt död.
Ökat hjärt workload av någon typ predisponerar för utvecklingen av hjärt dilatation el rumförstoring, när ökat sympatiskt akt och myocyt hypertrofi visar sig vara otillräckligt för att driva ut alla det venösa blodet som dränerar hjärtat.
Medan hjärtsvikt utvecklas när slutdiastoliska trycket ökar så att det leder till att individuella hjärtmuskelfibrer sträcker sig och slutligen leda till ökad volym av hjärtrummet. I överensstämmelse med Frank-Starling relationen –> så kontraherar de sträckta muskelfibrerna mer kraftfullt vilket ökar hjärt output. Om den dilaterade ventrikeln lyckas kvarhålla hjärt output vid en nivå som möter kroppens behov så sägs det att patienten har kompenserad hjärtsvikt.
Men! Hjärtdilatation liksom hypertrofi har vissa skadliga effekter på hjärtat. Ökad utveckling av dilatation resulterar i ökat väggspänning av den påverkade kammaren, som i sin tur orsakar ökat syrebehov för en redan skadad myokardium. Med tiden så kommer det sviktande myokardium ej längre att kunna driva ut tillräckligt med blod för att möta kroppens behov, även vid vila. Under denna tid så går patienten in i en fas som kallas för dekompenserad hjärtsvikt.

Hjärtsvikt leder till förändringar också i andra organ. Som det redan har nämnts så ger hjärtsvikt oxå backward failure (kongestion av den venösa cirkulationen). Hos en patient med vänstersidig hjärtsvikt så sker det passiv kongestion av den pulmonella cirkularionen. Medans vänstersidig svikt utvecklas så ökar hydrostatiska trycket i pulmonella vaskulaturen såpass att det uppstår vätskeläckage och ibland också erytrocytläckage in till interstitiella vävnaden och luftområdena i lungorna vilket ger pulmonell ödem. Kongestion av den pulmonella cirkulationen leder till ökad pulmonell vaskulatur resistans vilket ger ökad workload på högerhjärtat. Denna ökade börda, om den kvarstår och är allvarlig så ger den högersidig hjärtsvikt vilket ger systemisk venös kongestion och mjukvävnadsödem.
Medans hjärtat sviktar så uppstår det också ett antal systemiska förändringar vars syfte är att kvarhålla hjärt-output vid en någorlunda normal nivå. Minskad vänstersidig ventrikulär output (foward failure) är ass med minskad njurperfusion som sätter på renin-angiotensin systemet så att aldosteron utsöndras så att renala tubuli återabsorberar både natrium och vatten. Den sekundär hyperaldosteronism ökar totala plasmavolymen av den extracellulära vätskan. Men om inte hjärtpumpens funktion förbättras så kommer inte det sviktande hjärtat att kunna pumpa ut det ökade intravaskulära volymen då blodet förblir istället i venerna & bygger på den systemiska och pulmonellanenösa kongestionen. Vilket slutligen leder till förvärrad pulmonell och mjukvävnadsödem.

Morfologin

De sviktande hjärtkamrarna blir dilaterade och vanligtvis också hypertrofierade. Vänstersidig hjärtsvikt gör lungorna ”träskartade” och kongesterade och snittytan exdurerar en skummig blandning av surfaktant-rik vätska och blod.
Mikroskopiskt så är de pulmonella alveolära artärerna kongesterade. Det finns en transudation av vätska, initialt begränsad till perivaskulära interstitiella områden vilket gör att alveolära septat blir bredare. Med tid så flyter det över till alveoli (pulmonell ödem).

Den protein-fattiga ödemvätskan färgas blek rosa när man tittar under mikroskop. Med kvarstående ökning av pulmonella venösa trycket så kan kapilllärena bli krokiga och kan brista och bilda små hemmorhage in till alveolära områdena. Alveolära makrofager fagocyterar erytrocyter och blir slutligen fyllda med hemosidering. Dessa pigmenterade makrofager kallas då för härtsviktsceller.
Persistent septal-ödem inducerar fibros inom alveolära väggarna som tillsammans med ackumuleringen av hemosiderin är karaktärisktisk av kronisk venös kongestion & lungorna blir därför mörkt bruna och fasta som kallas för brun induration av lungorna.
Långdragen högersidig hjärtsvikt är associerad med
  • kongestion i abdominala visceran
  • mjukvävnadsödem
  • och i vissa fall vätska i pleural, perikardiell och abdominala hålrum.
Förändringar i levern inkl: kronisk passiv kongestion –> karakriseras av hepatocytatrofi runt de centrala venerna som ger upphov till en snittytan med en muskot-lik t utseende. Se fig 4-3. Hemmorhagisk nekros av centrilobulära venerna är vanligt hos svåra fall, spec hos de patienter med samtidig vänstersidig ventrikulär svikt. Med långdraget hjärtsvikt så kan levern bli fibrotisk eller helt enkelt utv cirros.
image

Kliniska kännetecken

Den vanligaste manifesteringen av vänstersidig ventrikulär svikt = dyspné eller en känsla av andfåddhet. Detta orsakas främst utav minskad lungcompliance som är ett resultat av pulmonell ödem och kongestion och utav ökad aktivitet av de autonoma sträckreceptorerna inom lungan.
Dyspnén märks tydligaste under perioder av fysik akt (ansträngnings dyspné) den märks också när personen ligger ner (ortopnné) –> sker pga det ökade mängden venöst blod som flyter tillbaks till torax från de lägre extremiteterna och pga diafragman är förhöjt i denna position. Paroxymal nattlig dyspné är en särkilt dramatisk form av dyspné som väcker patienten med en plötslig, kraftig andnöd som åtföljs med hosta, chock och väsande ljud.
Andra manifestationer av vänstersidig ventrikulärsvikt inkl:
- Muskeltrötthet
- Ett förstorat hjärta
- Tackykardi
- Tredje hjärtljud S3
- Fina rassel vid lungbasen som bildas av luftflödet genom det ödematösa pulmonella alveoli

Med proggression av ventrikulär dilatation så omplaceras papillärmusklerna lateralt vilket ger mitralis regurgitation & och ett hög-gradigt systoliskt murmur. Kronisk dilatation av vänstra atrium kan oxå inträffa –> ofta ass med utv av atriell fibrillation & manifesteras som ”oregelbundet” hjärtslag.
Högersidig hjärtsvikt
Som det noterats tidigare så är högersidig hjärtsvikt = oftast orsakad av vänstersidig svikt. Dess största konsekvens :
- systemisk venös kongestion –> manifesterad kliniskt av utvidgade nack vener och förstorad, ibland öm lever. Den är oxå ass med ökad frekvens av djup venös trombi & pulmonell embolism.
- Mjukvävnadsödem leder till viktuppgång å blir vanligtvis tydligt först i de beroende kroppsareorna fötter & de lägre benen.
Med svårare fall av vetrikulär svikt –> ödemet kan bli genrealiserad. Pleuraeffusion är vanligt & spec på höger sida och kan ackompenjeras med perikardiell effusioner och ascites. Till skillnad från inflammatorisk ödem –> ödem vätksan vid kongestiv hjärtsvikt = låg protein innehåll.
Medans kongestiv hjärtsvikt framskrider à patientern kan bli:
Cyanotisk & acidotisk sker pga minskad vävnads perfusion
Vanliga och viktiga orsaker till † = ventrikulär arytmi orsakad av myokard irritabilitet & överakt av sympatiska nervsystemet .
Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!