Anemi (Blodbrist) - orsak, utredning och behandling

Anemi innebär att antalet röda blodceller har sjunkit. Man bör ha i åtanke att Hb är ett koncentrationsmått. I samband med blödning minskar blodvolymen och den totala hemoglobinmängden, men Hb sjunker inte omedelbart utan successivt i takt med att plasmavolymen återupprättas. Och vice versa, en ökad plasmavolym ger sänkt Hb utan att det avspeglar en reell anemi. Ex vid graviditet ökar plasmavolymen tidigare och snabbare än erytrocytmängden. Sjunkande Hb under graviditet är därför inte liktydigt med anemi.

Dessutom kan HB-värdet bli upp till 10% lägre om patienten ligger ned vid provtagningen.

Anemi föreligger vid Hb-koncentration < 125 g/liter hos män och < 115 g/liter hos kvinnor.

Symtom

Symtomen på anemi beror på hur uttalad Hb-sänkningen är, hur snabbt den utvecklas, patientens övriga hälsotillstånd och ålder samt vilken anemiform som föreligger.

"Låggradig anemi som utvecklats långsamt har sällan symtom i vila. Detta pga av att andra komponenter i syrgastransporten effektiviserats.


Varje gram Hb kan binda 1.34 ml oxygen (teoretiskt maximum). Oxygeninnehållet i arteriellt blod med Hb 150 är därför 200 ml per liter blod. Vid passage genom kapillärbädden i kroppens olika organ lämnar blodet från sig 25% av denna oxygenmängd. Vid successiv, långsam minskning av Hb kan varje gram lämna ifrån sig en större mängd oxygen. "

-Andfåddhet

-Hjärtklappning, ffa vid ansträngning

-Trötthet

-Orkeslöshet

-Ortostatisk yrsel

-Öronsusningar

-Huvudvärk

-Dunkningar i huvudet vid ansträngning

-Nedsatt fysisk prestationsförmåga

-Köldkänsla

-Svimningstendens

-Synförsämring ( Vid grav anemi pga ögonbottenblödningar trots normal koagulationsförmåga)

-Utlösning av eller förvärrad angina pectoris eller claudicatio intermittens

Kliniska Fynd

-Blek hud och slemhinnor

-Nagelbädden och hudvecken i handflatorna förlorar sin skära färg

-Takykardi

-Strömningsbiljud över hjärtat (Som en följd av den ökade hjärtminutvolymen)

-Symtom på hjärtsvikt (Hos hjärtsjuka, ödem, dyspne, rassel)

Orsaker

Vanligast är järnbristanemi, anemi sekundärt till annan sjukdom och blödningsanemi.

Nedan följer en systematisk indelning:


1. Anemi pga blödning

- Menorragi
- Trauma (yttre eller inre blödning)
- Blödning från GI-kanalen eller urinvägarna, hematuri.



2. Anemi pga nedsatt erytrocytproduktion

Anemier med nedsatt MCV och MCH : Järnbristanemi, anemi sekundärt till kronisk sjukdom (inflammation, infektion, cancer) , sällsynta orsaker är talassemi och ringsideroblastanemi.


Anemier med normalt MCV och MCH: Anemi sekundärt till kronisk sjukdom (Infektioner, njursvikt, immunopati, cancer), leukemi, aplastisk anemi.


Anemier med förhöjt MCH och MCV: Megaloblastanemier (Kobalamin, folatbrist), anemi sekundärt till kronisk sjukdom (leversjukdom, alkoholmissbruk, hypotyreos, myelodysplastiskt syndrom)




3. Anemi till följd av hemolys

• Autoimmuna hemolytiska anemier

- Med värmeantikroppar: Idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi. Autoimmun hemolytisk anemi sekundärt till lymfom. Kronisk lymfatisk leukemi. SLE. Cancer.


- Med köldantikroppar: Kroniskt köldagglutininsyndrom, lymfom, makroglobulinemi, cancer, mykoplasmainfektion, mononukleos.

• Läkemedel: Bla penicillin och sulfa.

• Mekanisk skada på cirkulerande erytrocyter: Mekaniskahjärtklaffar, vaskulit, malign hypertoni, eklampsi, skelodermi, trmbocytisk trombocytopenisk purpura, disseminerad intravasal koagulation (DIK), marschhemoglobinuri.

• Infektioner: Malaria, Clostridium perfringens, toxoplasmos.

• Erytrocytdefekter: Paroxysmal nokturn hemoglobinuri, hereditär sfärocytos, G6PD-brist (glukos-6 fosfatdehydrogenasbrist), Pyrovatkinas-brist (PK-brist). hemoglobinopatier, sickelcellanemi.

• Förstorad mjälte

Anemiutredning

För att komma närmare en diagnos bör man göra en anemiutredning som innefattar:

• Blodstatus
• Retikulocyter
• S-järn, S-ferritin, S-kobalamin (B12), B-folat, SR, CRP, S-krea

1. Mikrocytär, hypokrom anemi (MCV < 80 fl, MCH < 27 pg/ery)


Absolut Järnbrist


-Blödning (GI, Gynekologisk, från Urinvägar)

-Minskad intag (Vegankost, anorexia)

-Malabsorption (celiaki, atrofisk gastrit, status post ventrikelresektion)


Verifieras med lågt S-järn och lågt S-ferritin.


Järnbrist vid inflammation (Funktionell järnbrist)


-Förekommer oftast tillsammans med absolut järnbrist. Ex aktiv RA och NSAID-beh som leder till blödning.

-S-ferritin är ett akutfasreaktant och stiger vid inflammation. Ett värde i nedre normalgränsen vid samtida inflammation talar för en samtida absolut järnbrist. Ett värde på 75 mikrog / L utesluter absolut järnbrist.

-Vid oklarheter, beställ S-tranferrinreceptor (löslig) som stiger vid absolut järnbrist. Ett lågt S-tranferrinreceptor samt ett normalt S-ferritin utesluter absolut järnbrist.


2. Normocytär (80-100 fl), normokrom ( 27 - 29 pg/ery)

Titta på retikulocyterna!

Normal eller minskad erytropoes (uteblivet retikulocytsvar) ses vid:


- Kombinationsanemier (Både kobalamin- och järnbrist)

- Sekundäranemier (svårt att diagnostisera och blir oftast en uteslutningsdiagnos, ev sekundärt till njursvikt och hypotyreos)

- Toxisk benmärgspåverkan (Läkemedel, alkohol)

- Benmärgssjukdom (Påverkan även på LPK och TPK)


Kompletterande prover : P-proteinfraktioner, TSH, ev S-kortisol.


Ökad erytropoes (Retikulocytos)

Indikerar en normal benmärg.

-Hemolytisk anemi

-Anemi vid akut blödning

-Tidigare uttalat inflammatoriskt tillstånd

-Hemoglobinopatier



3. Makrocytär > 100 fl anemi ( > 30 pg / ery)

Titta på retikulocyterna!

Uteblivet retikulocytsvar:

- Megaloblastanemi (B-12 / folatbrist) , ses ofta höga S-järn och S-ferritin.

Retikulocytos:

Blödning och hemolytiska anemier


Andra orsaker:

Alkoholöverkonsumption


Primär benmärgssjukdom, ex meyelodysplastiskt syndrom. Ska misstänkas vid megaloblastanemi som ej kan förklaras av B-12 / folatbrist eller alkoholöverkonsumption.

Åtgärd

Sjukhusinläggning vid:


Grav anemi: Hb  < 75g / liter

Allvarliga symtom: Uttalad dyspné, cirkulationssymtom, anginasmärtor eller grundsjukdom.

Vid misstanke om akut leukemi tas omedelbar kontakt med hematolog på KS enligt standardiserat vårdförlopp.


Remiss till akutmottagning:


Anemi och tecken till GI-blödning + / eller cirkulatorisk påverkan

Uppenbar misstanke om leukemi eller pågående hemolys, ring hematologen för att bedöma vårdnivå.


Remissinnehåll:

Anamnes: Heredidet / härkomst, alkohol, läkemedel, sjukdomar, blödningsproblem, tidigare hemoglobinvärde.

Utförd utredning - resultat

Given behandling och behandlingssvar

Status, inklusive blodtryck och puls.

Behandling

Vid järnbrist:

Ge järnsubstitution! Endast kostråd är otillräckligt! Niferex eller Duroferon. Dosering. 2 ggr / dag till måltid för att minska på biverkningar. Om biverkning, pausa i några dagar och prova ett annat preparat. Fortsätt tills Hb värdet normaliserats samt ytterligare 1 månad för att fylla på järnförrådet. Kontrollera S-Ferritin, vid god behandling bör Hb-värdet stiga med 5 g/l per vecka. Om utebliven effekt kontrollera compliance samt differentialdiagnostiken.

-Felaktig diagnos?
-Stora förluster?
-Malabsorption?
- Inflammation? (Ger försvårad upptag och hämmad järntransport). Dessa patienter kräver järn IV. 

Vid B-12 brist:
Intensivbehandling vid neurologiska symtom eller S-koalamin < 100.
Behepan 1 mg 2 x 2 i en månad alt 1 mg i.m 3 dagar / vecka i 2 - 3 veckor.

Underhållsbehandling Behepan 1 mg 1 x 1. Injektionsbehandling varje till var 3:e månad indicerad vid tarmskada som genes och vid neurologiska symtom.

Vid folatbrist:
Uteslut först kobalaminbrist!! Detta då neurologiska symtom kan förvärras trots normaliserad blodsbild.

Read More

Järnbrist (Anemi)

 

Normala Järnmetabolismen

2/3 av de 3-4g järn vi har i kroppen finns upplagrat i hemoglobinet. Resten finns i:

 

• Förrådsjärn – resterande 1/3 i lever, mjälte, benmärg
• Myoglobin i muskler – liten andel
• Enzymer – som nödvändig beståndsdel, ännu mindre andel

 

 

Järnmetabolismen är strikt reglerad så att det viktiga järnet inte förloras eller lagras in i för stor mängd. Det järn som finns i hemoglobinet (Hb) omsätts cykliskt. Ca 1% av de röda blodkropparna bryts dagligen ner och fagocyteras därefter av vävnadsbundna makrofager i framförallt mjälte, benmärg och lever. Järnet lösgörs, ca 20-30 mg, och det mesta återvänder snabbt till plasman, där det binder transportproteinet transferrinreceptorer. De här receptorerna finns på alla celler som behöver järn, dock är 80% av dessa i benmärgen där de används till erytropoesen. Med de nybildade erutrocyterna åker det mesta av järnet tilbaks till blodet efter ca 11-12 dagar. Efter ca 4 månader, 120 dagar börjar cykeln återigen.

 

Järnjoner är toxiska och därför lagras de joner som inte är metaboliskt aktiva (Hb, myoglobin, enzym) i ett skalformigt protein, ferritin. Ferritinnivån är direkt propotionellt mot koncentrationen järn i kroppen, och sjunker således vid minskade järnnivåer.

 

Tranferrinsyntesen av lever är dock omvänd proportionell mot järntillgången. När järnnivån i kroppen minskar så ökas syntesen, så att en god järntillförsel tillhandahålles. Dessutom ökar cellernas uttryck av transferrinreceptorer.

 

Normalt förloras ca 1 mg/dag järn, mestadels i form av avstötning av slemhinnecellerna i tarmkanalen och en begränsad förlust av röda blodceller i magtarmkanalen 1-2 ml). Menstruerade kvinnor förlorar ca 1,3 mg / dag, dock finns det stora variationer. Ex så uppskattar man att de kvinnor som har en rikligare mensblödning kan komma att förlora ca 2,1 mg/dag.

 

Hur mycket järn som absorberas av kosten (10-15mg) beror på flera faktorer.

 

• Måltidens sammansättning (dess innehåll av kött, C-vitamin och fyfat ex)
• Kroppens järndepåer (upptaget ökar med 10% vid tömda depåer)

 

Vid järnbrist med Hb kring 100 g/l kan upptaget gå upp mot 3-4 mg/dag.

 

 

 

Orsaker

• Synlig blödning
• Blödning i mag-tarmkanalen, kan vara intermittent och därför utesluter inte ett neg f-Hb blödning
• Graviditet
• Minskad absorption vid ex magsäcksoperation och celiaki
• Järnfattig kost – ovanligt i vårt land

 

 

Förekomst

En stor del av världens befolkning lider av järnbrist, ffa pga kostens sammansättning. I Sverige är järnbrist hos män relativt ovanligt, däremot har många fertila kvinnor låga eller tomma järndepåer. En tydlig anemi pga järnbrist med Hb < 120g/l är mindre vanligt, endast några få procent.

 

 

Symtom

Järnbrist ger upphov till en rad diffusa symtom som:

 

• Trötthet
• Irritabilitet
• Håglöshet
• Depression
• mm. Se bilden ovan.

Kliniska fynd

 

De klassiska järnbristfynden är munvinkelragader, glossit samt nagelförändringar av typen koilonyki (skednaglar), vilka är sällsynta i Sverige. Oklart om de har en samband med en samtida zinkbrist. Vid mer uttalad Hb-sänkning uppkommer ospecifika anemisymtom såsom hjärtklappning, andfåddhet, trötthet mm.

 

Vid järnbrist töms först kroppens reservförråd av järn, Sferritin sjunker och järninnehållande makrofager i benmärgen minskar. Serumjärn sjunker och tranferrinhalten stiger så att tranferrinmättnade blir <15% och ofta <10%. Benmärgen kan då inte hålla upp en normal erytrocytproduktion och erytrocyterna blir små och hypokroma. MCV och MCH sjunker likaså.

 

 

Utredning

Det är enkelt att konstatera en järnbristanemi.

Låga värden av:

 

• Hb
• MCV
• MCH
• tranferrinmättnad
• Ökade tranferrinreceptorer
• Ferritin (värde under 15µg/l är diagnostisk, kan dock vara falskt normalt/högt eftersom det stiger vid inflammation)

 

Effekt av järnbehandling med stigande Hb verifierar diagnosen.

 

Viktigt att ha i åtanke är att järnbrist är ett symtom och det viktigaste är att hitta orsaken bakom den. Om ingen uppenbar orsak gå att hitta så måste man anta att den uppstod pga blödning i mag-tarmkanalen, tills motsatsen är bevisad. Därför är röntgen och skopi av gastrointestinala kanalen ofta nödvändig.

 

Differentialdiagnos

 

Thalassemia minor:

• Mikrocytär anemi
• sänkt Hb
• Sänkt MCV
• Normal/hög tranferrinmättnad
• Normalt ferritin

 

Kronisk sjukdom:

• Sänkt MCV
• Lågt s-järn
• Sänkt tranferrin (tranferrinmättnaden blir därför sällan så låg som vid järnbristanemi)
• Ej ökade lösliga tranferrinreceptorer

 

 

Behandling

Järnbrist behandlas med tabl i ferroform. De absorberas bäst på tom mage, dock är deras biverkningar mer uttalande om de tas på tom mage. Ex på biverkningar är:

 

• Illamående
• Metallsmak i munnen
• Kräkning
• Diarré
• Obstipation

 

Vid okomplicerad anemi bör Hb stiga 1g/l / dag. Om det inte ökar såpass bör man tänka på:

 

• Är diagnosen järnbrist riktig?
• Fortgår blödningen?
• Följer patienten ordinationen?
• Finns det en annan komplicerad sjukdom som bromsar erytropoesen?

 

I sällsynta fall tillgriper man parenteral järntillförsel.

Read More