30 oktober, 2010

Astma definieras som en föränderlig luftvägsobstruktion spontant eller efter retning av något ämne.

 

image

 

Symtom:

 

  • Astma ger Bronkobstruktion/ spasm som i sin tur ger upphov till  andningssvårigheter: (Dyspné)

 

  • Sänkt PEF

 

  • Eventuellt förlängt expirium

 

  • Ronki, ”pip i bröstet”

 

  • Hosta (typiskt är nattlig hosta, hosta vid ansträngning eller långdragen hosta)

 

  • ”Sänkt kondition”

 

  • Slemhinnesvullnad

 

  • Ökad slemproduktion

 

  • Intermittenta besvär som ökar besvär vid luftvägsinfektion

 

  • Återkommande långdragna luftvägsinfektioner

 

  • Överkänslighet mot ASA/NSAID

 

  • Kroniska symtom från näsa (täppa, rinnande näsa, nedsatt luktsinne, näspolyper)/bihålor.


Individer med visa former av yrkesastma -ffa diisocyanater- har ofta kvarstående astmasymtom även efter upphörd exponering.

 

image

Diagnostik

 

1.Reversibilitet:

> 12% förbättring av FEV1 och minst 200 ml vid inhalation av ß2-stimulerare ( exsalbutamol eller terbutalin)

> 15% ökning för PEF eller > 60 liter/minut.

 

2. Variabilitet:

PEF mäts 2-3 ggr dagligen.

Högsta PEF (efter inhalation av ß2-stimulerare)   minus före inhalation av ß2-stimulerare, dividerat med medel- PEF.

Om > 20% = signifikant variabilitet, dvs reversibel luftvägsobstruktion


3. subjektiv, positiv effekt av insatta astmamediciner.


4. positiv steroidtest med FEV- ökning = 15 % efter prednisolon i 2 veckor


5. positiv metakolin- eller histamintest

 

6. Allergitest (pricktest eller phadiatop)

 

7. Ev. Lungrötgen

 

8. Provokationstest

 

Status: Förlängt expirie? Allmänpåverkan? Andningsfrekvens? Distansronki? Rassel? Cyanos? Pulsoxymeter? Indragningar? Rinitbesvär?

 

Grundlig anamnes:

- Utlösande faktor

-Hereditet

-Rökning

-Läkemedel

-Kronisk rinosinuit

 

 

image

Barnastmadiagnostik:

 

* Tre  luftvägsobstruktiva attack hos barn under 2 år

 

* Eller vid första obstruktiva attacken på barn över 2 år om de redan har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi.

 

Orsaker:

 

Tydlig hereditet (c:a 70% av fallen).

 

Astma beror på en underliggande  kronisk inflammation som orsakar ökad känslighet i slemhinnan för:

 

- Allergiframkallande eller retande ämnen

- Ansträngning

- Kyla

- Läkemedel (t.ex. ß-blockerare, ASA, NSAID- risk även vid COX 1- hämmare!).

 

Exempel på irriterande ämnen är:

  • pälsdjur
  • tobaksrök
  • parfym
  • trycksvärta
  • klor i simhallar
  • Fuktskadade byggnader  (”sjuka – hus – sjukan”). Man har kunnat påvisat kvarstående hyperreaktiva slemhinnor åratal efter längre vistelse i sådana byggnader.

 

Känsligheten att utlösa en astma attack och graden av symtom påverkas dessutom av trötthet, stress samt samtida  infektion, ex rinit, sinuit.

 

 

image

 

Exponering:


Yrkesastma:

  • trädamm

 

  • latex

 

  • härdplaster

( akrylater, syraanhydrider, diisocyanater - ämnena finns i båtar, bilar, limmer, fogskum, tvåkomponentsfärger, tandlagningsmaterial, vid sprutmålning, vid elektoniktillverkning)

 

  • hö / pollen (lantbrukare)

 

  • vetemjöl (bagare)

 

  • blekmedel (frisörer)

 

  • Städ-/ rengöringskemikalier (städ-/tvätteriarbetare )

 

Irriterande gaser

  • klorgas
  • ammoniak
  • svaveldioxid 

 

image

 

Differentialdiagnoser:

 

Sensorisk hyperreaktivitet

 

KOL

 

Pseudokrupp

 

Bronkiolit

 

Trakeomalaci

 

Främmande kropp

 

Vocal cord (dysfunktion i stämband med krampartad adduktion av dessa med paradoxal rörlighet; typiskt är inspiratorisk stridor. Vanligaste orsaken är hård fysisk aktivitet men även stress, kall luft, starka dofter)

 

Hjärtsjukdom

 

Pulmonell arteriell hypertension.

13 oktober, 2010

image

Reumatiska sjukdomar innefattar rörelseorganens medicinska sjukdomar. Dessa brukar delas in i 4 huvudgrupper:

 

  • Inflammatoriska ledsjukdomarna (reumatoid artrit, RA) –> den klassiska komponenten.

 

  • Reumatiska systemsjukdomar (inflammation utanför rörelseorganen)

 

  • Degenerativa ledsjukdomarna (artros och spondylos) –> utmärks av typiska ben- & broskförändringar med oftast obetydlig inflammation.

 

  • Lokala och generella smärttillstånd i rörelseorganen (Denna grupp har dock inte gemensam sjukdomsmekanism utan baseras på förekomst av smärta i rörelseorganen utan att någon sjukdom ur de tre föregående grupper kunna påvisats)

 

Förekomst och betydelse

Smärta och stelhet i rörelseorganen är mycket vanliga, 20% av den svenska befolkningen rapporterar att de lider av denna typ av smärta. Degenererade sjukdomar, inkl ryggproblem dominerar, medan de inflammatoriska ledsjukdomarna och lokala eller generella smärtproblem står för ungefär lika andelar.

 

Dessa reumatiska sjukdomar förekommer i hela världen, dock finns det några intressanta skillnader. I jordbruksbygder samt glesbygder dominerar de degenerativa sjukdomarna, medans i urbana miljöer dominerar ffa de inflammatoriska ledsjukdomarna. Reumatisk artrit (streptokockassocierad ledsjukdom ff hos yngre) är ett stort problem i u-länder men saknas i stort sett i i-länderna idag. Dock har man en mycket lägre frekvens av autoimmuna sjukdomar i u-länderna, såväl ledsjukdomar som systemsjukdomar.

 

Riskfaktorer och prevention

Spondylartriter är mycket starkt associerade till HLA-B27 som ökar i frekvens mot norr i både Europa samt Nordamerika och är vanligare bland män.

 

Ledgångsreumatism är associerad till HLA-DR4.

 

En kuriosa är att både HLA-B27 samt HLA-DR4 saknades helt hos aboriginerna i Australien innan kaukasier koloniserade området och därför fanns inte spondylartriter eller ledgångsreumatism bland befolkningen. Det är oklart om de fall som nu uppstår beror på blandäktenskap eller ändrade livsförhållanden eller en kombination av båda.

 

SLE har också en stark genetisk predisponering.

 

Ålder är en viktig riskfaktor för artros, liksom övervikt och rökning.

 

image

 

Riskfaktorer för olika reumatiska sjukdomar:

 

Stillasittande och lågt fysiskt aktivitet –> ger osteoporos

Extrem fysisk aktivitet –> ökad risk för artros, ex fingerledsartros korrelerar till greppstyrkan.

Kiselexposition, ex vid gruvarbete ökar risken för såväl systemisk skleros som SLE och RA.

Ooforektomerade patienter har en ökad risk för både RA och artros, pga östrogen har en skyddande effekt mot dessa.

Vissa infektioner kan ge upphov till ledsjukdomar, ex tarmpatogener, urinvägspatogener, fästingburen Borrelia kan ge reaktiva artriter. Reumatisk feber orsakas ex av en streptokockinfektion.

 

Kuriosa igen: Man har sett att romartidens befolkning hade extremt mycket artros, men nästan ingen osteoporos.

Primärprevention saknas för dessa sjukdomar. Sekundärpreventionen går ut på att mildra följderna och är givetvis rökstop, och viktnedgång vid artros. Motion vid osteoporos och SLE (pga de kan ha minskad soltolerans med i sin tur minskad D-vitamintillgång).

 

Symtom vid reumatisk sjukdom

image

Rörelsesmärta
Vid aktiv artrit utlöser rörelser smärta.
Vilosmärta
Karakteriserar led med skador och förekommer vid artros och senare i förloppet hos artritpatienterna.
Ständig smärta
Karakteriserar smärtsyndrompatienter.
Svår ledsmärta
Vid septisk artrit och kristallartrit. Tål inte tyngden av lakan på leden.
Morgonstelhet
Durationen ger viss mått av graden av inflammation.
Ledsvullnad
Främst symtom på artrit med förekommer även vid artros och då vanligast i knäleder
Trötthet
Snabb uttröttbarhet karakteriserar inflammatorisk patient. Ständig trötthet karakteriserar smärtsyndrompatient.
Funktionshinder
Beroende av engagerat led-muskelområde. Ex: Nedsatt gångförmåga vid knä/fotproblem, nedsatt greppstyrka vid fingerproblem.
Muskelsvaghet
Karakteriserar myositer.

 

Anamnes och Kliniska Fynd

image

 

Anamnesen är det viktigaste momentet inom reumatologin. Man ska först ta en allmänmedicinsk anamnes och komplettera den med riktade frågor ang problem i rörelseorganen.

 

- Vilka kliniska syntom föreligger?

 

-Hur länge har patienten haft problem från rörelseorganen?

 

-Vilka delar av rörelseorganen har givit symtom?

 

-I vilken ordning har symtomen kommit?

 

-Finns symtom som tyder på inflammation?

 

-Finns någon dygnvariation i symtombilden?

 

-Har symtomen medfört några funktionsinskräkningar?

 

-Har patienten symtom utanför rörelseorganen?

 

-Har eller har någon i omgivningen eller släkten haft liknande symtombild

 

 

Vid den kliniska undersökningen måste man hålla utskick efter objektiva tecken på reumatisk sjukdom. Eftersom många reumatiska sjukdomar har systemmanifestationer och eftersom många internmedicinska sjukdomar kan ge reumatiska problem behöver man även utföra ett komplett allmänmedicinskt status. Man ska försöka att genomföra undersökningen av rörelseorganen systematiskt och försöka besvara följande frågor:

 

1. Vilken utbredning har sjukdomen?

-Monoartikulär?

-Polyartikulär?

-Muskulär? osv

 

2. Finns det tecken på inflammation?

-Rodnad?

-Svullnad?

-Ömhet?

-Värme?

-Nedsatt funktion?

 

3. Finns det några tecken på degeneration?

-Osteofyter?

_Krepitationer?

-Atrofier?

 

4. Muskelfästeengagemang?

5. Felställningar?

6. Finns det några tecken på nedsatt funktion?

7. Föreligger det några förändringar utanför rörelseorganen?

-Hudutslag?

-Vaskuliter?

-Nervfunktionsbortfall?

 

Utredning

image

Oftast får man en bra bild av sjukdomen via anamnesen samt statusgenomgången. Ytterligare utredning syftar främst till att få relevanta mått inför start av behandling och för att senare kunna utvärdera resultaten av behandlingen, samt klartlägga prognosen.

 

Prover samt ytterligare utredningsformer:

-SR

-CRP

-Komplementaktiveringsprover (C3, C4, C1q, C3dg)

(Dessa är ej till nytta vid artroser eller smärttillstånd)

 

-Antikroppsförekomst

RA (Reumatoid faktor) –> ca 75% av RA patienter har förekomst av denna antikropp

Ak mot citrullinerade peptider (kan föregå sjukdomen & är mer specifik än RA)

ANA (Antinukleära antikroppar) –> vid misstanke om systemsjukdom

 

-Odling –> vid misstanke om infektiös artrit

 

-Odling + Serologi –> vid misstanke om reaktiv artrit

 

-Röntgen

-MR

-Enkätfrågor vad gäller patientens funktionstillstånd samt hälsoupplevelse, ex

HAQ (Health Assessment Questionary) vid RA

SF-36 (Short Form 36) som är användbart vid flera olika tillstånd

 

Differentialdiagnostik

 

 

image

Prognos

 

Hög dödlighet vid obehandlade ledinfektioner samt reumatiska systemsjukdomar med nekrotiserande kärlinflammationer.

 

Även de vanligare inflammatoriska sjukdomarna ger förkortad livslängd, ex för reumatisk artrit ca 7 år. Dödsorsaken för dessa patienter är ffa hjärt-kärlsjukdom men även infektioner.

 

Morbiditeten vid reumatiska sjukdomar är betydande, med ex nedsatt funktion och handikapp som hotar ens eget oberoende tillvaro, yrkesliv, socialt liv och hobbies.

 

Ca häften av av RA patienter har inom några år från diagnostillfället helt eller delvis förlorat arbetsförmågan.

 

Dystert mina vänner, dock är förhoppningarna stora om att nya mediciner ska minska denna morbiditet drastiskt.

 

image

 

Behandling

Behandlingen kan vara etiologisk vid infektioner, ofta inflammationskontrollerande, alltid symtomdämpande. Behandlingen måste också se till att minska de långvariga konsekvenserna av sjukdomen. Vid misstanke om reumatisk sjukdom bör patienterna remitteras till reumatologmottagningen eller en reumatologkonsult.

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!