03 juli, 2020


Alkoholabstinens är som bensodiazepinabstinens ett potentiellt livsfarligt tillstånd som obehandlat kan leda till livslånga handikapp eller död. Detta skiljer dem från övriga drogabstinenser som förvisso är obehagliga men inte farliga utöver risken att återfalla. 

Man kan uppvisa abstinens även när blodkoncentrationen av alkohol inte är på noll. 

Initiala symtom är: 
- Tremor
- Takykardi
- Lätt hypertension
- Svettningar
- Oro / Ångest
- Hypertermi
- Illamående / kräkningar
- Hyperreflexi
- Yrsel
- Sömnsvårigheter

Efter någon dag kan det uppkomma syn + / - hörselhallucinos. Detta tillstånd kallas för predelerium. Utvecklas därtill konfusion talar man om ett fulminant delerium. 



Delerium
- Potentiellt dödligt
- Uppkommer oftas efter 3 - 4 dagars abstinens

- Riskfaktorer: Takykardi (>120 s/m), förvirring / hallucinos, >18 standardglas/ dag > 21 dagar, somatisk samsjuklighet och tidigare abstinenskramper / DT. 

Inledningsvis ses allmänna abstinenssymtom, se ovan. Därtill uppkommer hallucinationer, oftast syner. Obehandlat kan tillståndet kompliceras av hjärnstamspåverkan med hypertermi, muskelstelhet och plockighet. I detta stadium överskuggar förvirring och desorganiserat beteende andra psykotiska symtom. Viktigt att sätta upptäcka tidigt och sätta in bens i adekvata doser. 

Om pat kommer under behandling i sent skede kan intensivvård med generell anestesi bli aktuell för att motverka vätskeförlust, muskelsönderfall med allvarlig njurpåverkan och cirkulationssvikt. 


Wernicke - Korsakoffssyndrom
- Ytterligare en fruktad komplikation
- Uppstår pga Tiaminbrist. 

Tiamin spelar stor roll som kofaktor till enzymer som är involverade i metabolismen av glukos. Vidare bidrar tiamin till att upprätthålla den osmotiska gradienten över cellmembran i centrala nervsystemet. Brist ger således ödem och cellväggar går sönder, vidare tappar vi cellers skydd mot oxidativ stress. 

Orsaken till tiaminbristen är ej helt klarlagd men en försämrad upplagring i levern i kombination med malabsorption och malnutrition tycks vara huvudsakliga komponenter.

Det akuta tillståndet, Wernickes encefalopati, utgörs fullt utvecklat av 3 symtom men ett räcker för diagnos:

  • Förvirring, konfusion. Man är desorienterad vad gäller tid och rum. Orolig och okoncentrerad.
  • Ataxi, balanssvårigheter. Bredspårigt gång, svårt att artikulera.
  • Ögonsymtom, nystagmus, ögonmuskelpares. 
  • Dvs. Vinglig, vimsig och vindögd
Utredning:
-DT i differentialdiagnostiskt syfte ( infarkt / blödning)
-MR. Kan fånga de lesioner som uppträder i ett typiskt mönster i diencefalon och mesencefalon. Dock låg sensitivitet. 

Behandling - Abstinens

Inom sjukvården blir det oftast svårt att ordinera alkohol i nedtrappande syfte, varför vi använder korsreagerande preparat som bensodiazepiner. Har bäst dokumenterad effekt att motverka DT (Delerium tremens) och abstinenskramper. Neuroleptika är kontraindicerat! De ger förvisso sedation men ökar samtidigt risken för epileptiska anfall då de sänker kramptröskeln. 

Behandlingen bör individualiseras beroende på grad av abstinens. 

Tungt Oxazepamschema, tablett 15 mg


 Dag 1  2 2 2 2
 Dag 2 2 1 1 2
 Dag 3 1 1 1 1
 Dag 4 1 0 0 1
 Dag 5 0 0 0 1


Lätt Oxazepamschema, tablett 15 mg


 Dag 1 1111
 Dag 21011
 Dag 31001
 Dag 41001
 Dag 50001

Lätt Diazepamschema, Tabl 5 mg

 Dag 1 1111
 Dag 21011
 Dag 31001
 Dag 40001
 Dag 50000

Tungt Diazepamschema, 10 mg

 Dag 1 1111
 Dag 210,50,51
 Dag 30,500,51
 Dag 40,5000,5
 Dag 50000,5


Vid svår abstinens:

Predelerium

Ge 50 mg oxazepam po, vänta 75 min och utvärdera

Effekt: Inläggning med oxazepamschema

Otillräcklig effekt: 100 mg po, vänta 75 min

Fortsatt otillräcklig effekt: 40 mg diazepam po.  

Fortsatt otillräcklig effekt efter tot 100 mg Diazepam det senaste dygnet: Kontakt medicinjour.
Administrera 40 mg Diazepam iv

Därefter upprepas 80 mg Diazepam iv var 5:e min tills abstinensen är dämpad. 

Vid 3:e dosen kan man ev lägga till 5 mg Haloperidol iv. Maxdos 20 mg / dygn. (dryga då ut diazepamintervallet till 10 min) 

Otillräcklig effekt av sammanlagt 400 mg Diazepam iv + / - vitala funktioner är hotade bör IVA-kontaktas. 

Svårt agiterade patienter: Kontakt med IVA för direkt sövning och intubation. 

Delerium

Vårdnivå MAVA med direkt sedering som ovan. 

Om pat ej lugnad på 400 mg Diazepam totalt eller vid hotade vitalfunktioner tas kontakt med IVA. 


Categories: , ,

0 kommentarer:

Skicka en kommentar

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!