MILJÖGIFTER

Kvicksilver

Exponering: Framförallt från kosten, speciellt insjöfisk (gädda, gös, abborre, lake, ål) p.g.a. anrikning i ekosystemet. Även yrkesexponering (ex. tandläkare) och amalgam.


Molekylen: Organiskt metylkvicksilver giftigast, finns även metalliskt, oorganiskt kvicksilver. Flytande i rumstemperatur (enda metallen).

Biokinetik: Oorganiskt (ex. i amalgam) absoberas i ringa grad (<1%), medan metylkvicksilver tas upp nästan helt. Oorganiskt Hg passerar ej blod-hjärnbarriären vilket MeHg gör. MeHg binder röda blodkroppar till 90% och sprids jämnt i vävanderna. Demetyleras i vävnaden, varvid det binder svavelhaltiga proteiner starkt, varvid dessa proteiner kan förlora sin aktivitet och funktion. Oorganiskt Hg utsöndras helt via njuren, medan MeHg utsöndras via faeces och i håret.

Toxicitet: Se ovan (bindning till svavelproteiner). MeHg passerar i mycket högre grad blod-hjärnbarriären, men även oorganiskt Hg kan ge CNS-skador. Det diffunderar till blodhjänbarriären för att MeHg blir till ånga i blodet och då kan den diffundera blod-hjärnbarriären.MeHg passerar också i högre grad placenta, och Hg påverkar i hög grad det outveclade fostret. Risk för CNS-skador på fostret (allt ifrån död, koma till mildare utvecklingsstörning). MeHg-förgiftning ger hjärnskadesymtom hus vuxna: ataxi(oförmåga att koordinera muskelrörelser till följd av skada på CNS), tunnelseende och parestesier(krypningar djupt inne i benen). Oorganiskt Hg ger en mer diffus CNS-skadebild med framförallt finvågig tremor. Av oorganiskt Hg får man också njurskador (ex. glomerulonefrit) då allt detta skall passera njuren.
Mätning: I helblod eller i håret är att bra sätt att mäta (ffa MeHg) exponering.

Bly

Exponering: Föda & ev. dricksvatten, och rel. höga halter i storbladiga grönsaker, vin, lever, njure och skaldjur. I svensk gröda dock rel. låga nivåer. Då bensinen blivit blyfri har halterna i naturen minskat.


Biokinetik: Lagras i skelettet som innehåller 95% av kroppens bly, elimeneras via njurar och feces.

Toxicitet: Bildning av Hb hämmas vid låga halter, men anemi uppträder först vid högre halter. Bly hämmar dels enzym i porfyrinsyntesen (ALA-dehydratas) och enzym i hemsyntesens slutsteg (koproporfyringenoxidas + ferrokelatas). Effekter i CNS hos barn vid
relativt låga koncentrationer (ses som beteendeförändring, inlärningssvårigheter och minskat intellekt). Även GI-symtom och njurpåverkan. Epifysplattan stänger och ger tillväxthämning.

Mätning: Flamlös atomabsorbtionsspektrometri. Personer som yrkesmässigt utsätts för bly bör kontrolleras regelbundet. ALA(förstadium till enzym) stryrs av ALAD. Bly hämmade det enzymet (ALAD)à leder till mkt ALA. Detta mäter man i urinALA. ALAD kan man troligen mära i blod. Allt kan mätas i blodet förutom ALA.

Kadmium

Exponering: Cigarettrök är idag största exponeringskällan, även en viss exponering från åkergrödor i kost samt yrkesmässig exp., vilken dock har minskat tack vare bättre arb.miljö. Används idag i batterier (ökning senaste 20 åren), pigment i färger, glas & keramik samt ytbehandling av metall och legeringar. Störst utsläpp vid tillverkning av metaller (stål & järn), förbränning av fossila bränslen. Halt i åkermark ökar årligen p.g.a. utsläpp vid användning av fosforgödsel och från luftnedfall. Försurning ökar upptaget i grödorna.

Biokinetik: Låga järndepåer ökar upptaget ur kosten. Ansamlas i lever och njure. I njuren är halveringstiden 7-30 år. Det är den långvariga, sammanlagda exponeringen som avgör toxiciteten, då det långsamt ansamlas i njuren.
Toxicitet: Skador uppträder först och främst i lever och njurar (se ovan). Människor är nog känsligare för kadmium än man tidigare trott – ”högsta tolerabla veckointaget” bör sänkas. Vid höga halter i njurarna fungerar ej normala reabsorptionen och kadmium läcker ut i urin (kan mätas (nedan)).


Mätning: Flamlös atomabsorpsionsspektrometri. Mäts i blod (återspeglar de senaste veckorna/månaderna) och morgonurin (återspeglar halten i njurarna)

PCB, DDT, dioxiner

Exponering: Alla 3 har sjunkigt kraftigt i svensk natur, dock mycket långlivade. Minskning p.g.a. industrin och jordbruk minskat användningen, samt bättre reningsteknik. Vi exponeras framför allt från fet fisk, men också modersmjölk. PCB & DDT förbjudna i Sverige.

Användning: DDT har används sedan 40-talet för att bekämpa insekter (bl.a. malariamyggor och skadeinsekter) och PCB användes inom industrin i bl.a. skäroljor och transformatorer (som isolering). PCB läcker ffa från soptippar men även från färdiga produkter. Dioxiner bildas oavsiktiligt vid förbränningsprocesser, ex. i bilavgaser.
Molekylen: Halogenerade, aromatiska kolväten. PCB: polyklorerade bifenyler. DDT: klorerat kolväte med två bensenringar.
Toxicitet: Beror på stabilitet, giftighet och förmåga att bioackumuleras. Orsakar (hos möss) hyperaktivitet, ev. också risk för spädbarn. Kan också orsaka cancer, leverskador och beteendeförändringar. PCB & DDT har östrogenlika egenskaper (blockerar androgenreceptorer + antiöstrogena effekter) och befaras ha negativ effekt på mäns och kvinnors fertilitet. DDEà ger ROS. PCBà hypotyreos genom att binda tyreoidbindning globulin. DDTà påverkar jonflödet; impulshast i nervtrådar och frisättning av signalsubstanser vid motornervändsplattaà leder till darrning, kramper och överretbarhet. Vid ansamling så bildas ännu giftigare nedbrytningsprodukter (CDDEàROS). Nedbrytningsprodukten DDDà förstör binjurebarksfunktion genom enzymhämning.

Ftalater

Exponering: Återfinns i plastartiklar, där de fungerar som mjukgörare. T.ex. i plastmattor, kablar, lim, färger och som lösningsmedel i en del parfymer. Ftalater är inte långlivade i miljön, men används i oerhört stora mängder idag. Återfinns i miljön över hela världen. En högriskgrupp är ev. små barn som tuggar på plastleksaker, därför har några ftalater nu förbjudits i plastleksaker.

Molekylen: En förening mellan ftalsyra och alkohol. Finns ett 50-tal olika ftalater.
Toxicitet: Något oklart, men några ftalater (DEHP och DBP) är klassade som giftiga och reproduktionsstörande. DEHP ger levercancer hos möss. Flera ftalater misstänks också ha hormonstörande effekt.

Bromerade flamskyddsmedel

Exponering: Oklart. Man har sett att det p.g.a. sin lipofilicitet finns i fet fisk och i bröstmjölk. Kommer ofta ut i naturen vid tillverkning och nedbrytning av flamskyddade produkter såsom textilier och elektronik.


Molekylen: Difenyletrar med olika antal bromatomer: pentabrom-, oktabrom-, dekabromdifenyleter och ca 65 st till.
Toxicitet: Ffa från djurstudier har man visat att fostrets utveckling, i synnerhet CNS, störs av bromerade flamskyddsmedel. Vidare så har man funnit att thyreoideas funktion störs på flera sätt. Dels via en direkt påverkan på sköldkörteln, men kanske framförallt p.g.a. ökad metabolisering av T4 samt bindning till transtyretin(prealbumin). Transtyretin behövs för passage över blod-hjärnbarriären och detta kan ev. förklara påverkan på CNS.
Mätning: Gaskromatografi – masspektrometri.

Radon

Exponering: Radon i bostäder utgör den dominerande källan för exp. i de flesta länder.

Molekylen: En lukt- och färglös ädelgas. Finns flera isotopa former, men isotop 222 står för det mesta av den humana exponeringen.
Biokinetik: Radon och dess dotterprodukter inhaleras och det mesta exhaleras igen. Men några partiklar stannar kvar, ffa dotterprodukter. Vissa partiklar fäster in till andra partiklar i omgivningen, men det är ffa de obundna partiklarna som stannar kvar i luftvägarna. Kan även absorberas till blodet och på så vis påverka benmärgen med strålning.
Toxicitet: De partiklar som binder in till luftvägsepitelet i övre luftvägar och bronker, ger ifrån sig α-strålning till de basala epitelcellerna. Orsakar ca 15% av lungcancerfallen i Sverige. Av dessa är 80% genom interaktion med rökning. Cigarrettrökning har visat en närmast multiplikativ riskökning för att få lungcancer (mycket stor risk!). Ev. kan radon även ge andra cancerformer, men detta är mycket osäkert.
Mätning: Spårfilmsmätning med filter. En dosa med så små hål att endast radon och ej dess sönderfallsprodukter kan diffundera in. Väl inne i dosan sönderfaller radon och α-strålning bildas. Denna skadar spårfilmen och sedan kan antalet ”etsningar” på filmen registreras. Mätning bör pågå minst 3 månader i följd varefter årsmedelvärde kan beräknas.

Ozon

Exponering: Utomhusmiljön, speciellt sommarhalvåret och i synnerhet varma, soliga dagar med toppnivåer på eftermiddagen. Kan vara högre nivåer på landet, då de höga NOx-nivåerna i staden hämmar ozonbildning. Bildas då NOx och volatila organiska föreningar (VOC) reagerar under solljus. VOC kommer framför allt från bilar, men även industri och jordbruk. Ozon kan också reagera med NOx och små luftpartiklar och bilda smog.

Biokinetik: Inandning. Verkar lokalt i luftvägarna.
Toxicitet: Ger luftvägssymtom, ffa hos astmatiker. Kan ge astmatiker mycket allvarliga symtom, men även lunginflammerade och bronkitdrabbade patienter. Barn och äldre mest utsatta. Ger inte astma, förvärrar den. Ev. visst samband med lungcancer, dock mkt osäkert.
På kort sikt ses bronkokonstriktion, ökad mucusbildning och ökat sekret i lungan. Detta ger andnöd hos vissa. På lång sikt ses hos vissa kronisk lungskada och ev. cancer (se ovan). Inte helt obetydligt ur samhällsperspektiv är de stora skador på grödor som ozon orsakar. (1 miljard kr/år). Enligt föreläsning oxiderar ozonet anti-proteaser samt aktiverar makrofager direkt. Föreläsaren fokuserar på inflammation, PAF, leukotriener etc.

Luftpartiklar

Definition: Luftföroreningar är en heterogen blandning av gaser och partiklar. Gaserna är ffa NO₂, SO₂, CO och ozon. Flera studier har visat att det är partiklarna som är av störst betydelse för hälsoeffekterna. PM₁₀ är alla partiklar <10μm. Grova (=”coarse”) partiklar är 2.5 – 10μm, små (=”fine”) är < 2.5μm och ”ultrafine” def. som <0.1μm. Ju mindre partikel, desto längre ned i luftvägen deponeras denna och mindre partiklar har också större yta, vilket ger större möjlighet till interaktion med våra molekyler. Partiklarna kan vara solida eller i vätskeform.
Exponering: Partiklar härrör från avgaser, bränder, indrustri-, jordbruks- och hushållsutsläpp. De minsta partiklarna är längre tid i luften efter utsläpp (ex. avgaser) än de större, vilket ger större risk för inandning och kemisk modifiering i luften innan inandning. I svenska tätorter ligger i regel halten av luftföroreningar i stort under EUs normer, och det blir hela tiden bättre tack vare avgasrening.

Biokinetik: Ultrafina partiklar kan med stor sannolikhet penetrera alveolarmembranet och ge sig ut i cirkulationen. Större partiklar utövar troligtvis sin effekt i lungan, genom att orsaka inflammation; lungmakrofager samt lungepitel kan båda utsöndra cytokiner och kemokiner.
Toxicitet:
(A) Kardiovaskulär sjukdom: Två teorier har framlagts; (1) deposition av partiklar i lungan orsakar en inflammation lokalt, som så småningom via cytokiner och mediatorer sprids till systemkretsloppet – med hyperkoagulabilitet, trombocytaktivering och mer monocyter och leukocyter i blodet. (2) Ultrafinapartiklar äntrar blodbanan och ger här en retning av hjärtat och kärlen direkt. Hjärtpåverkan skulle kunna öka risken för arytmier hos predisponerade, samt öka blodtryck och hjärtfrekvens generellt. Mycket talar för att båda teorierna går att använda, och på så vis ge en synergistiskt ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Inflammationen som båda troligtvis ger upphov till, leder till endoteldysfunktion och atheroskleros.
(B) Lungsjukdom: Enligt vägverkets hemsida ger partiklar i luften en försämring av luftrörssymtom, ffa hos astamtiker och personer med tidigare luftrörssymtom. Mycket likt vad som noteras för ozon (se ovan).
Mätning: Luftföroreningar kan både mätas och beräknas med algoritmer, och det finns för- och nackdelar med båda. Stora halter kräver mätning, medan beräkning kan användas för lägre halter. Mätning sker med aktiva provtagare (pump) eller passiva provtagare (diffusion). Det finns också kontinuerligt mätande, optiska mätmetoder, vilket ger bäst resultat men kräver en mätstation och kostar mycket.

Övriga luftföroreningar

Toxicitet:
- 1,3-butadien: Från avgasutsläpp, effekt ffa vid utsläppsplatsen, ökar cancerrisken.
- formaldehyd: Från avgasutsläpp, effekt ffa vid utsläppsplatsen, bidrar till ozonbildning, är en respiratorisk irritant och en misstänkt carcinogen.
- bensen: Från avgasutslätt, effekt både lokalt och regionalt, ökar cancerrisken.
- polycykliska aromatiska föreningar: Från ofullständig förbränning, har lokal och regional verkan, finns gentoxiska och carcinoida sorter.
- bly: Från bränsle, har lokal och regional verkan, ger neurofysiologiska symtom ffa hos barn, med lägre IQ och hyperreaktivitet som följd (se ovan).
- svaveldioxid: Från kolförbränning, har lokal och regional verkan, bidrar till försurning, kan orsaka bronkokonstriktion vid ansträngning hos astmatiker.

Rökning

Exponering: Aktiv rökning och passiv rökning. Man skiljer på huvudrök som bildas vid hög temp (när rökaren blossar), och sidorök däremellan. Olika innehåll i dessa röktyper; sidoröken är mer cancerogen. Tendensen är sådan att rökningen minskar i Sverige och att det nu är fler kvinnor än män som röker. Färre unga börjar röka. Fler snusar istället.

Rökens innehåll: ca 4700 olika ämnen och kemiska föreningar, varav 5% ger synlig rök. Ämnena finns dels naturligt i tobaksplantan, dels skapas de när cigaretten brinner – men en del tillsätts också under tillverkningsprocessen.
- Nikotin: Beroendeframkallande delen.
- CO: Osynlig, luktfri gas. Blockerar RBC. Ökar KVS-risk (kardiovaskulär sjukdom).
- Ammoniak: Sticker, irriterar. Förvärrar luftvägssymtom.
- Vätecyanid: Färglöst, mandeldoftande. Ger huvudvärk, yrsel, kräkning.
- Tjära: Partikelrester av organiska och icke-organiska ämnen.
- Bly: Effekter på barns utveckling (CNS) (se ovan). Barn till rökare har höga halter i blodet.
- 4-aminodifenyl & betanaftylamin: Cancerogena. Annars förbjudna i Sverige förutom i cigg.
- Tungmetaller: ex. Kadmium (se ovan), arsenik.
- Övrigt: Kekämpningsmedel, bensen, vinylklorid m.m.
Toxicitet: i Sverige ca 8000 dödsfall per år p.g.a. rökning. De flesta av dessa i KVS. Den passiva rökaren löper risk att få samma komplikationer, dock med lägre risk, ex. 30% ökning av risk för lungcancer. - Åderförkalkning:Fffa p.g.a. CO, nikotin, kadmium och vätecyanid. Ger i sin tur stroke, hjärtinfarkt & claudicatio.
- Cancer: Lungor, munhåla, svalg, esofagus, magsäck, urinblåsa, njure, livmoder, cervix & pancreas. Speciella nitrosaminer misstänks särskilt ligga bakom cancerutvecklingen, men minst 50 ämnen misstänks vara mer eller mindre cancerogena.
- Luftvägssjukdom: Luftrörskatarr, pneumoni & KOL. Tobakstjäran med förbränningsgaser orsak. Barn till rökare löper större risk att få astma och öroninflammationer, samt har i regel sämre lungfunktion än barn till icke-rökare.
- Övrigt: Ulcus & Crohn’s, osteoporos, tidigare menopaus, mer övergångsbesvär, sämre fertilitet. Sämre fostertillväxt och ökad risk för komplikationer under graviditet. Även större risk för plötslig spädbarnsdöd. Tandlossning, impotens, rynkig hud, hosta och huvudvärk.
Mätning: För att mäta exponering för passiv rök kan man mäta kotinin hos den utsatte. Kotinin är en nedbrytningsprodukt av nikotin som kan mätas i blod och urin.

Buller

Exponering: Exponeringstiden har betydelse för hur svåra skador man får. Dessutom finns individuella skillnader i hur mycket man klarar. Vid genomsnittlig bullernivå över 85 dB(A) krävs åtgärder för att reducera nivån.

Skador och effekter: Hörselskador vid höga ljudnivåer och trötthetsframkallande och störande vid lägre nivåer. Hörselskadorna kan lokaliseras till både ytter-, mellan- och innerörat. Mekaniska skador är lokaliserad till hårcellerna i innerörat. Hårcellena skall föra över den mekaniska energin i ljudvågorna till nervsignaler som CNS uppfattar. När dessa skadas kan det bli tillfällig och/eller bestående hörselnedsättning. Även andra fysiologiska effekter kan ses: högre blodtryck och puls, pupillutvidgning, muskelspänning ökade halter av stresshormon och minskade mag-tarmrörelser. Infraljud (under 22 Hz) som vanligtvis uppfattas begränsat av örat kan ändå ge illamående, trötthet och obehagskänslor.

Arsenik

Finns i vatten; man kan bli förgiftad av.

Omega 3/6 à läs om detta! Viktigt!!

Omega 6 ;  i rött kött och lättmargarin. Detta är den farliga varianten och folk börjar få i sig mycket mer sånt nu för tiden ist för omega 3.
Rapsolja ;  bäst ur omega 3 synpunkt. Majs och det andra ej så bra.

Read More

Ischemisk Hjärtsjukdom (Hjärtattack)

=> Refererar till ett grupp av tätt relaterade syndromer som är orsakade av en imbalans mellan myokardiets syrebehov och dess blodförsörjningen.
Vanligaste orsaken bakom ischemisk hjätsjuk är förminskning av koronarkärlens lumina (hålrum) pga ateroskleros (åderförkalkning)=> därför brukar den kallas för coronar hjärtsjukdom eller coronarartär sjukdom.

Ischemisk hjärtsjuk är den enda vanligaste orsaken bakom död i u-länder –> leder till ca 1/3 av all död.
Beroende på hastigheten och svårigheten av coronarkärlminskningen och myokardsvaret så kan 1 av 4 syndromer kan inträffa:
1. Olika former av angina pectoris (bröstsmärta)
2. Akut myokard infarkt (MI)
3. Plötslig myokard död
4. Kronisk ischemisk hjärtsjuk med kongestiv hjärtsvikt
Dessa syndromer är alla sena manifestationer av coronar ateroskleros som antagligen börjar i barnaåren eller under tidig vuxen ålder.


Termen akut coronar syndromer ges till spektrumet av 3 akuta katastrofala manifestattioner av ischemisk hjärt-sjuk :
- Ostabil angina
- Akut MI
- Plötslig hjärtdöd
Alla tre resulterar från akuta ändringar i morfologin av aterosklerotiska placken.

Epidemiologi

Kliniska manifestationer av coronar ateroskleros kan inträffa vid alla åldrar men är vanligast hos äldre vuxna => med högst incindens efter 60 års åldern hos män och 70 års åldern hos kvinnor.
Män drabbas mer än kvinnor ända fram tills de blir 90 år & då blir frekvensen av corona artärsjuk liknande hos båda könen.
Faktorer som bidrar till utvecklingen av coronar ateroskleros är liknande de som är ansvariga för ateroskleros genrellt och inkl:
- Hypertension
- Diabetes mellitus
- Rökning
- Höga nivåer av LDL-kolesterol
- Genetiska faktorer spelar stor roll vid utv av coronar ateroskleros. Hos vissa familjer så inkl ärftligheten av vissa tidiare nämda riskfaktorer såsom hyperkolesterolemi, diabetes mellitus osv. I andra fall av familjär coronar artärsjuk så hittas inte den specifika genetiska abnormaliteten.
Mycket uppmärksamhet har oxå givits åt de faktorer som kan kanske reducera risker av corona ateroskleros.
- Regelbunden motion => genom att öka myokard vaskularitet så verkar den signifikant reducera risken av coronar artär sjuk och dess konsekvenser.
- Måttligt intag av rött vin och kanske andra alkoholhaltiga drycker verkar också minska risken för coronar artärsjuk, möjligtvis genom att öka nivåerna av HDL-kolesterol.dock så är dessa välgörande effekter små och de gottgör inte de skadliga effekterna av rökning, dålig kost eller brist på motion.


Svår och kronisk ateroskleros som leder till försmalning av lumen av en eller fler coronar artärer är en fundamental störning som ligger bakom ischemisk hjärtsjuk.

Patogenes

Med 75% eller mer aterosklerotisk reduktion i någon eller några coronarartärer så är ökningen av coronarflödet, som kan inträffa som ett resultat av kompensatorisk coronärvasodilatation, otillräcklig för att möta även moderat ökning av myokard syrebehov. ==>ger upphov till den klassiska angina pectoris.
Därför är en fixerad 75% el mer lumenreduktion definerad som ”kritisk stenos”.
Början av symtomen och prognosen av ischemisk hjärt sjukdom beror dock ej endast på graden och svårigheten av fixeringen eller kroniska anatomiska sjukdomen utan oxå på de dynamiska ändringar i morfologin av coronäraplacken. Dessa inkl de följande:
- Akuta plackförändringar
- Coronär artär trombos
- Coronar artär vasospasm

Read More

Kongestiv Hjärtsvikt

Förutom att vara en inspirationskälla till poeterna, så utför det mänskliga hjärtat den enorma uppgiften att pumpa 6000 liter av blod dagligen. I de flesta fall så klarar den det tyst & effektivt och förser vävnaderna med en stadig tillförsel av vitala näringsämnen samt underlättar utsöndringen av avfallsprodukter.

Som man kan förvänta sig --> så kan hjärt dysfunktion associeras med katastrofala fysiologiska konsekvenser. Hjärtsjukdomar kvarstår som den ledande orsaken till död & handikapp i västvärlden & utgör ~40% av all död i US.

Kongestiv Hjärtsvikt

Kongestiv hjärtsvikt = ett multisystematisk oordning som upptår när hjärtat ej längre kan driva ut blodet som den får av venösa systemet.
Exkl från denna definition = konditioner där inadekvat hjärt-output uppstår pga blodförlust el någon annan process som försämrar återflödet av blodet till hjärtat.
I en ytterligare minoritet av fall så kan hjärstsvikt uppstå pga mycket ökat behov hos vävnaderna, en process som ibland kallas för hög output svikt.

Inadekvat hjärt-output som oxå kallas för foward failure, = nästan alltid åtföljt med ökat kongestion av venösa cirkulationen (backward failure) –> pga de sviktande ventriklarna är oförmögna att driva ut den normala volymen av det venösa blodet som den får under diastole. Detta resulterar i en ökning i blodvolymen i ventrikeln vid slutet av diastole, en ökning i slut-diastoliska trycket inom hjärtat & slutligen i ökat venöst tryck.
Kongestiv hjärtsvikt kan involvera vänster el höger hjärthalva eller alla hjärtrummen.
Den vanligaste orsaken bakom vänstersidig hjärtsvikt=
- Systemisk hypertension
- Mitralis el aorta klaffsjuk
- Ischemisk hjärtsjuk
- Primära sjuk av myocardium
Den vanligaste orsaken av högersidig hjärtsvikt =
- Vänstersidig ventrikulär svikt
- Intrinsik sjuk av lungparenkymet el pulmonella vaskulariteten (cor pulmonale)
- Pulmonalis el tricuspid klaffsjuk
- Medfött hjärtsjuk (vänster – höger shunt)
Som associeras med pulmonell kongestion & förhöjning i pulmonella a. Trycket.



När hjärtat börjar svikta à triggas ett antal av lokala adaptiva svar –> som ett försök att kvarhålla normal hjärtoutput. Dessa inkl:
- Neurohumorala reaktioner
- Molekulära ändringar inom hjärtat
- Morfologiska ändringar inom hjärtat
Ett av de tidigaste neurohumorala ändringar som svar på minskat output = ökat akt i sympatiska nervsystemet. Katekolaminer medför både –> kraftfullare kontraktioner av hjärtmuskeln (positiv jonotrofisk effekt) & en ökat hjärtfrekvens.

Med tiden så kan det överbelastade hjärtat –> ”remoduleras” inkl hypertrofi & dilatation.
pga hjärtmuskfibern hos den vuxna à ej längre kan proliferera till någon signifikant nivå så blir den stora initiala struktuella adaptionen till kronisk ökad workload, hypertrofi av individuella muskelfibrer.

När det gäller hjärtrummen som är utsatta för ren tryck belastning (ex hypertension, klaffstenos) –> hypertrofin = karaktiserad av ökning i diametern av den insividuell muskelfibern. –> då ökar tjockleken av ventrikulära väggen utan en ökning i rummets storlek. –> kallas för = koncentrisk hypertrofi
Dock när hjärtat blir utsatt för abnormalt volymbelastning, (ex valvregurgitation el abnormala shuntar) –> längden av muskelfibern ökar också –> =kallas eccentrisk hypertrofi. Den karaktiseras av ökning i hjärtstorlek såväl som ökning i väggtjocklek.

Utvecklingen av hypertrofi tjänar först som ett positivt, adaptivt svar, ex när hypertrofin av skelettmuskulaturen gör så att en vältränad idrottsman kan utföra allt större workloads.
Trots den hemodynamiska nyttan associerad med hypertrofin så märker man nu att utvecklingen av hypertrofi medför en signifikant kostnad för cellen.
Syrebehovet för det hypertrofiska myokardium ökar pga ökat myokard cellmassa och ökat tryck av ventrikulära väggen. Och pga de myokardiella kapillärna ej alltid ökar tillräckligt för att möta syrebehovet hos den hypertrofiska muskelfibrerna så blir myokardiet känsligt för ischemisk skada. Ytterligare bevis tyder på att molekulära signaler som leder till utvecklandet av hypertrofin också kan ackompanjeras med uttrycket av vissa proteiner som leder i sin tur till försämrad myocyt kontraktilitet och även till för tidig myocyt död.
Ökat hjärt workload av någon typ predisponerar för utvecklingen av hjärt dilatation el rumförstoring, när ökat sympatiskt akt och myocyt hypertrofi visar sig vara otillräckligt för att driva ut alla det venösa blodet som dränerar hjärtat.
Medan hjärtsvikt utvecklas när slutdiastoliska trycket ökar så att det leder till att individuella hjärtmuskelfibrer sträcker sig och slutligen leda till ökad volym av hjärtrummet. I överensstämmelse med Frank-Starling relationen –> så kontraherar de sträckta muskelfibrerna mer kraftfullt vilket ökar hjärt output. Om den dilaterade ventrikeln lyckas kvarhålla hjärt output vid en nivå som möter kroppens behov så sägs det att patienten har kompenserad hjärtsvikt.
Men! Hjärtdilatation liksom hypertrofi har vissa skadliga effekter på hjärtat. Ökad utveckling av dilatation resulterar i ökat väggspänning av den påverkade kammaren, som i sin tur orsakar ökat syrebehov för en redan skadad myokardium. Med tiden så kommer det sviktande myokardium ej längre att kunna driva ut tillräckligt med blod för att möta kroppens behov, även vid vila. Under denna tid så går patienten in i en fas som kallas för dekompenserad hjärtsvikt.

Hjärtsvikt leder till förändringar också i andra organ. Som det redan har nämnts så ger hjärtsvikt oxå backward failure (kongestion av den venösa cirkulationen). Hos en patient med vänstersidig hjärtsvikt så sker det passiv kongestion av den pulmonella cirkularionen. Medans vänstersidig svikt utvecklas så ökar hydrostatiska trycket i pulmonella vaskulaturen såpass att det uppstår vätskeläckage och ibland också erytrocytläckage in till interstitiella vävnaden och luftområdena i lungorna vilket ger pulmonell ödem. Kongestion av den pulmonella cirkulationen leder till ökad pulmonell vaskulatur resistans vilket ger ökad workload på högerhjärtat. Denna ökade börda, om den kvarstår och är allvarlig så ger den högersidig hjärtsvikt vilket ger systemisk venös kongestion och mjukvävnadsödem.
Medans hjärtat sviktar så uppstår det också ett antal systemiska förändringar vars syfte är att kvarhålla hjärt-output vid en någorlunda normal nivå. Minskad vänstersidig ventrikulär output (foward failure) är ass med minskad njurperfusion som sätter på renin-angiotensin systemet så att aldosteron utsöndras så att renala tubuli återabsorberar både natrium och vatten. Den sekundär hyperaldosteronism ökar totala plasmavolymen av den extracellulära vätskan. Men om inte hjärtpumpens funktion förbättras så kommer inte det sviktande hjärtat att kunna pumpa ut det ökade intravaskulära volymen då blodet förblir istället i venerna & bygger på den systemiska och pulmonellanenösa kongestionen. Vilket slutligen leder till förvärrad pulmonell och mjukvävnadsödem.

Morfologin

De sviktande hjärtkamrarna blir dilaterade och vanligtvis också hypertrofierade. Vänstersidig hjärtsvikt gör lungorna ”träskartade” och kongesterade och snittytan exdurerar en skummig blandning av surfaktant-rik vätska och blod.
Mikroskopiskt så är de pulmonella alveolära artärerna kongesterade. Det finns en transudation av vätska, initialt begränsad till perivaskulära interstitiella områden vilket gör att alveolära septat blir bredare. Med tid så flyter det över till alveoli (pulmonell ödem).

Den protein-fattiga ödemvätskan färgas blek rosa när man tittar under mikroskop. Med kvarstående ökning av pulmonella venösa trycket så kan kapilllärena bli krokiga och kan brista och bilda små hemmorhage in till alveolära områdena. Alveolära makrofager fagocyterar erytrocyter och blir slutligen fyllda med hemosidering. Dessa pigmenterade makrofager kallas då för härtsviktsceller.
Persistent septal-ödem inducerar fibros inom alveolära väggarna som tillsammans med ackumuleringen av hemosiderin är karaktärisktisk av kronisk venös kongestion & lungorna blir därför mörkt bruna och fasta som kallas för brun induration av lungorna.
Långdragen högersidig hjärtsvikt är associerad med

• kongestion i abdominala visceran
• mjukvävnadsödem
• och i vissa fall vätska i pleural, perikardiell och abdominala hålrum.

Förändringar i levern inkl: kronisk passiv kongestion –> karakriseras av hepatocytatrofi runt de centrala venerna som ger upphov till en snittytan med en muskot-lik t utseende. Se fig 4-3. Hemmorhagisk nekros av centrilobulära venerna är vanligt hos svåra fall, spec hos de patienter med samtidig vänstersidig ventrikulär svikt. Med långdraget hjärtsvikt så kan levern bli fibrotisk eller helt enkelt utv cirros.

Kliniska kännetecken

Den vanligaste manifesteringen av vänstersidig ventrikulär svikt = dyspné eller en känsla av andfåddhet. Detta orsakas främst utav minskad lungcompliance som är ett resultat av pulmonell ödem och kongestion och utav ökad aktivitet av de autonoma sträckreceptorerna inom lungan.
Dyspnén märks tydligaste under perioder av fysik akt (ansträngnings dyspné) den märks också när personen ligger ner (ortopnné) –> sker pga det ökade mängden venöst blod som flyter tillbaks till torax från de lägre extremiteterna och pga diafragman är förhöjt i denna position. Paroxymal nattlig dyspné är en särkilt dramatisk form av dyspné som väcker patienten med en plötslig, kraftig andnöd som åtföljs med hosta, chock och väsande ljud.
Andra manifestationer av vänstersidig ventrikulärsvikt inkl:
- Muskeltrötthet
- Ett förstorat hjärta
- Tackykardi
- Tredje hjärtljud S3
- Fina rassel vid lungbasen som bildas av luftflödet genom det ödematösa pulmonella alveoli

Med proggression av ventrikulär dilatation så omplaceras papillärmusklerna lateralt vilket ger mitralis regurgitation & och ett hög-gradigt systoliskt murmur. Kronisk dilatation av vänstra atrium kan oxå inträffa –> ofta ass med utv av atriell fibrillation & manifesteras som ”oregelbundet” hjärtslag.
Högersidig hjärtsvikt
Som det noterats tidigare så är högersidig hjärtsvikt = oftast orsakad av vänstersidig svikt. Dess största konsekvens :
- systemisk venös kongestion –> manifesterad kliniskt av utvidgade nack vener och förstorad, ibland öm lever. Den är oxå ass med ökad frekvens av djup venös trombi & pulmonell embolism.
- Mjukvävnadsödem leder till viktuppgång å blir vanligtvis tydligt först i de beroende kroppsareorna fötter & de lägre benen.
Med svårare fall av vetrikulär svikt –> ödemet kan bli genrealiserad. Pleuraeffusion är vanligt & spec på höger sida och kan ackompenjeras med perikardiell effusioner och ascites. Till skillnad från inflammatorisk ödem –> ödem vätksan vid kongestiv hjärtsvikt = låg protein innehåll.
Medans kongestiv hjärtsvikt framskrider à patientern kan bli:
Cyanotisk & acidotisk sker pga minskad vävnads perfusion
Vanliga och viktiga orsaker till † = ventrikulär arytmi orsakad av myokard irritabilitet & överakt av sympatiska nervsystemet .

Read More

Testikelcancer

Denna kallas för den unge mannens tumörssjukdom. På 60-talet tog den tyvärr livet av många unga män.

I Sverige har man ungefär 10-15 fall/år.
Förekomsten har ökat--> kan det bero på miljöfaktorer? För man har sett ett samband med minskad spermakvalité vilket man tror kan bero på gifter.

Etiologin
Oklar
Hormonbalansstörningar under fosterlivet
Miljögifter
Genetiskt
-Cryptorchism 3,6 (alltså att testikeln ej vandrat ner & ligger istället kvar i bukhålan vilket ger ökad risk att drabbas av tumör)

Klinisk indelningseminom 30-40 år
Non seminom 20-30 år
stödjecellstumörer

Markörer

Non-seminom hCG, AFP,LD

Seminom Inga spec

Dessa markörer används främst som monitoring, vilket innebär att om man ser höga halter utav det här så följer man upp det och ser efter hur utvecklingen sker (dvs. om de sänks eller kvarstår oförändrade)

STAGING

CS I --> inga metastaser

CS mk --> positiva markörer

CS II --> metastaser nedom diagfragma

CS III --> metastaser ovan diafragma

CS IV --> hematogen spridning

BehandlingOrchidectomi

Sekundär behandling beroende av stadium

Cytostatika --> botande! Mkt effektiv för både non-seminom & seminom dock så är den senare lite svårare att behandla.


Prognos
CS I - nästan alla botas
CS IV - nästan 70% botas


Från cancerfondens hemsida:
Unga mäns cancer Varje år får cirka 300 män i Sverige testikelcancer. Det motsvarar drygt en procent av samtliga cancerfall bland män i Sverige.

Testikelcancer är ovanlig bland äldre män. Omkring 70 procent av patienterna är mellan 20 och 40 år. Bland män över 65 år inträffar bara ett par fall per år.

Prognosen vid testikelcancer är mycket god och mer än 95 procent botas för gott. Även i de fall då sjukdomen spridit sig till andra organ botas de flesta patienterna.

Testiklarna
De båda testiklarna är äggformade och ligger i pungen, en hudsäck som på insidan är klädd med muskulatur. På varje testikel finns en bitestikel, som sträcker ut sig från testiklarnas överdel ner på deras baksida.

Inne i testiklarna finns många små, vindlande sädeskanaler. De är så många att deras sammanlagda längd är flera hundra meter. I sädeskanalerna bildas varje dygn flera hundra miljoner spermier.

Kanalerna förenas till korta rör som går till bitestiklarna. Dessa rör samlas inne i varje bitestikel till en lång, slingrande kanal. Bitestiklarnas kanaler fungerar som behållare för spermierna.
Varje bitestikel omges av en tunn muskel. Vid utlösning spänns muskeln så att bitestikeln trycks ihop och spermierna pressas ut.

Från bitestiklarnas kanaler far spermierna ut i sädesledaren. Den går via ljumsken och bukhålan förbi urinblåsan, genom prostatakörteln och ut i urinröret.

I testiklarna bildas också det manliga könshormonet testosteron. Det produceras av celler som ligger mellan sädeskanalerna. Testosteronet stimulerar tillverkningen av spermier, men har också flera andra viktiga funktioner i kroppen.

Produktionen av testosteron styrs av ett hormon som kommer från hypofysen, undre hjärnbihanget, en liten körtel på undersidan av hjärnan.

Sjukdomstecken
Det vanligaste symtomet på testikelcancer är att en testikel har blivit större eller känns svullen. Det kan också kännas som en förhårdnad i testikeln. Det brukar vara mannen själv eller hans partner som upptäcker detta.

Trots svullnaden eller förhårdnaden är det bara hälften av patienterna som har ont i testikeln eller tycker att den känns öm. Men ibland kan värk vara det första symtomet. En del män klagar på en diffus värk eller tyngdkänsla i pungen.

Förstoring eller förhårdnad i en testikel kan också orsakas av en infektion. Eftersom en infektion ska behandlas med antibiotika, är det alltid viktigt att söka läkare om en testikel har blivit större eller gör ont.

För en del män kan ryggont vara det första symtomet på testikelcancer och ibland en ischiasliknande värk. I sådana fall har cancern spridit sig till de lymfkörtlar som finns längs ryggraden.

Vad är cancer?
Testikelcancer är en av många cancersjukdomar. Dessa sjukdomar är mycket olika varandra, men alla har det gemensamt att de börjar med skador i arvsmassan i någon av kroppens celler.
Din kropp har olika organ som består av miljarder små celler. Du har hudceller, muskelceller, njur- celler, leverceller, benceller och många andra slags celler. Cellerna har olika uppgifter i kroppen. Blodcellerna fraktar syre till kroppens alla delar och skyddar dig mot infektioner. Cellerna i magen och tarmarna tar hand om matsmältningen. Cellerna i njurarna renar blodet och bencellerna bygger upp skelettet och så vidare.

När en frisk cell blir gammal och dör, ersätts den strax med en ny precis likadan cell som utför samma viktiga arbete. I din kropp bildas ständigt nya celler. Det sker genom att cellerna delar sig. Men de delar sig bara så att det blir exakt så många nya celler som behövs. En frisk cell vet alltså precis när den ska dela sig och när den ska stoppa delningen. Så styrs till exempel läkningen av ett sår. När såret är färdigläkt slutar cellerna att dela sig.

Cancer innebär att denna perfekta balans har rubbats. En tidigare frisk cell börjar uppföra sig fel. Den vet inte när det är dags att stoppa delningen. De nya cellerna – cancercellerna – sköter inte sina uppgifter som de ska. De fortsätter att dela sig ohämmat och tar ingen hänsyn till de friska cellerna runt omkring. Fler och fler cancerceller bildas och efter en tid har det blivit en liten klump av celler. Denna klump kallas för tumör.

Cancer i en testikel börjar i de allra flesta fall i en så kallad könscell, den cell som bildar spermier. Cellen har börjat dela sig ohämmat och efter en tid – kanske flera år – bildat en tumör.
Med tiden brukar cancercellerna helt tappa respekten för omgivningen. De tränger in i andra vävnader och kommer så småningom i kontakt med små blodkärl och lymfkärl. Genom dessa kan cancerceller spridas till andra delar av kroppen där de växer och bildar dottertumörer, metastaser.

Testikelcancer
Testikelcancer delas upp i två ungefär lika vanliga former beroende på hur cancercellerna ser ut i mikroskop. De två formerna heter seminom och nonseminom. Semen betyder säd på latin. Båda formerna utgår från samma sorts könscell, men utvecklas på olika sätt så att seminomceller tydligt kan skiljas från non-seminomceller.

Seminom drabbar framför allt män i åldrarna 30–45 år. Det upptäcks ofta innan det har bildat på röntgen synliga metastaser.

Non-seminom är vanligare bland män mellan 20 och 30 år. Den växer ofta snabbt och kan på bara några veckor eller månader sätta metastaser.

Testikelcancer sprider sig oftast via lymfbanorna. Men det sker inte som man skulle kunna tro till lymfkörtlarna i ljumskarna, utan till dem som finns i buken längs ryggraden. Det betyder att metastaser först uppstår i de lymfkörtlar som finns längs ryggraden, alldeles nedanför njurarna. I en del fall kan spridningen fortsätta till lungorna, levern och hjärnan.

Syftet med den behandling som du kommer att få mot din cancer är att få bort alla cancerceller.
Undersökningsmetoder Läkarens första åtgärd vid misstanke om testikelcancer är att känna på testiklarna för att konstatera om en av dem är förstorad eller om det finns någon förhårdnad.
Nästa steg i diagnostiken är att undersöka testiklarna med ultraljud. Det är en för patienten enkel undersökning. Ofarliga ljudvågor sänds in mot testiklarna från en sond som läkaren för över pungen. Ljudvågornas eko utnyttjas för att framställa en bild på en skärm så att läkaren kan se om det finns något onormalt.

Om diagnosen är osäker kan läkaren behöva titta närmare på den misstänkta testikeln och ta ut en liten provbit som skickas för undersökning. Det sker vid en operation via ljumsken. Hur den går till beskrivs i avsnittet om behandling.

Det är ovanligt att en man har cancer i båda testiklarna. Trots det brukar ett prov samtidigt tas från den andra testikeln och skickas för undersökning. Hos omkring fem procent av patienterna finns så kallad cancer in situ (in situ betyder på stället/platsen) i den andra testikeln. Detta är ett förstadium till testikelcancer.

Om testikelcancer påvisats får patienten genomgå en utredning för att kartlägga om och hur mycket tumören har spridit sig. Detta är viktigt eftersom behandlingen beror på hur spridd tumören är.

Lymfkörtlarna undersöks med hjälp av datortomografi. Patienten ligger vid undersökningen på en brits inne i en cirkelformad öppning i apparaten. I datortomografen används röntgenstrålar. Bilden sammanställs av en avancerad dator.

Lymfkörtlarna i buken kan också undersökas med ultraljud.
Eftersom testikelcancer ibland sprider sig vidare till lymfkörtlar mellan lungorna och även till lungorna, ingår också att undersöka bröstkorgen och lungorna med datortomografi eller med lungröntgen. Undersökningarna med datortomografi kan ersättas av undersökningar med magnetkamera.

I samband med läkarundersökningen tas också ett blodprov för analys av så kallade tumörmarkörer. Det är ämnen som tillverkas av tumören och som följer med ut i blodet. De kan användas för att följa resultatet av behandlingen. När blodets halt av tumörmarkörer sjunker, visar det att behandlingen har varit framgångsrik. Om halten fortsätter att vara hög, tyder det på att metastaser finns kvar i kroppen.

Det är framför allt två tumörmarkörer som är aktuella vid testikelcancer. De förkortas AFP (alfafetoprotein) och HCG (humant koriongonadotropin). De är ofta förhöjda vid non-seminom men inte vid seminom. Dock kan HCG ibland vara förhöjt vid seminom. Tumörmarkörerna utnyttjas framför allt för att följa effekten av behandlingen vid non-seminom.

Indelning i stadier Efter hur spridd testikelcancern är, indelas sjukdomen i olika stadier.

I stadium I är cancern begränsad till testikeln.

I stadium II har cancern spridit sig till lymfkörtlarna i buken.

I stadium III finns också metastaser i lymfkörtlar mellan lungorna och/eller på halsen.

Stadium IV innebär att det finns metastaser utanför lymfkörtlarna, vanligen i lungorna, men ibland även i lever, skelett och hjärna.

Vid seminom gäller för 80–85 procent av patienterna att sjukdomen är i stadium I när de får diagnosen. Vid non-seminom är sjukdomen spridd i cirka hälften av fallen.

Behandling
Kirurgi
Den sjuka testikeln opereras alltid bort. Detta ingrepp kallas för orkiektomi. Orkis betyder testikel på grekiska och ektomi att avlägsna något organ. Läkaren skär ett snitt i ljumsken och drar upp testikeln för att ta bort den. Samtidigt tas oftast ett prov från den andra testikeln för att undersöka om där finns cancer in situ.

Den bortopererade testikeln skickas sedan för undersökning i mikroskop. Först därefter kan man säkert veta vilken typ av testikelcancer det är fråga om.
Seminom

Strålbehandling
Vid seminom i stadium I vet man att det kan finnas så kallade mikrometastaser i lymfkörtlarna. Det är så små metastaser att de inte upptäcks vid datortomografi. Mikrometastaser finns hos cirka 15–20 procent av patienterna, men man vet inte hos vilka. Möjligheten finns att avstå från tilläggsbehandling och enbart kontrollera patienten och behandla först om metastaser skulle dyka upp. Om man väljer primär tilläggsbehandling ges i dag vanligen ett cytostatikum, karboplatin, men strålbehandling är också ett alternativ. Helt nyligen har man i en stor studie visat att behandling med karboplatin, givet bara en gång, sannolikt är lika effektivt som strålbehandling mot lymfkörtlarna i buken givet en gång per dag, 10 gånger. Oavsett viket alternativ man väljer blir lika stor del av patienterna botade.

Vid seminom i stadium II, det vill säga då undersökningen visat att lymfkörtlarna i buken innehåller metastaser, finns två alternativ, strålbehandling eller cytostatikabehandling.
Om metastaserna är små ökas stråldosen (jämfört med den som ges i förebyggande syfte) så att behandlingen i stället pågår tre veckor, det vill säga 15 gånger.
CytostatikabehandlingOm det är större metastaser i bukens lymfkörtlar eller om det finns metastaser i andra lymfkörtlar eller i lungorna, levern eller något annat organ, behandlas patienten med cytostatika. Det är i allmänhet en kombination av två eller tre medel som ges. Det cytostatikum som heter cisplatin ingår alltid.

Cytostatika brukar ges fem dagar i följd. Sedan följer två veckors uppehåll i behandlingen då kroppen får återhämta sig. Det vanliga är att behandlingen upprepas i fyra omgångar.
Patienten ligger inlagd på sjukhus och får cytostatika som dropp under ett par timmar dagligen. De flesta får dessutom vätskedropp under en stor del av sjukhusvistelsen. Det beror på att cisplatin ger risk för njurskada. Den risken kan motverkas om mycket vätska passerar njurarna. Därför tillförs extra mycket vätska medan behandlingen pågår, både via dropp och genom att patienten dricker mycket. Följden blir att patienten måste kissa mer än vanligt.

Ibland kan det hända att en ”tumörrest” finns kvar efter en cytostatikabehandling. I de flesta fall är ”tumörresten” endast ärrvävnad och ytterligare behandling behöver inte ges. Givetvis kontrolleras alla patienter regelbundet.

Non-seminom Cytostatikabehandling
Också vid nonseminom i stadium I finns en risk för mikroskopisk spridning. Därför ges vanligen efter operation en eller två kurer cytostatika av samma typ som vid seminom, men dessutom ett tredje cytostatikum, bleomycin, en gång per vecka. Ett annat alternativ är att enbart kontrollera patienterna och ge cytostatikabehandling om sjukdomen kommer tillbaka.

Vid non-seminom i stadium II–IV får alla patienter cytostatikabehandling. Det är vanligt att då ge fyra kurer (fem dagar per vecka) med tre veckors mellanrum. Det kan bli fler kurer och också tillägg av ett fjärde cytostatikum om tumörmarkörerna inte sjunker som förväntat.
Efter cytostatikabehandlingen görs en bukoperation då eventuella tumörrester i lymfkörtlarna i buken opereras bort. Om det finns tumörrester i lungorna opereras också de.

Cytostatika kan ge besvärliga biverkningar. Till det som patienter brukar frukta mest hör illamående och kräkningar. Numer finns emellertid effektiva läkemedel mot illamående, vilket har gjort att problemen nu är betydligt mindre.

Mot håravfallet finns inget läkemedel, men patienten har rätt att kostnadsfritt få peruk. Håret växer dock alltid ut igen efter avslutad behandling.
För några få patienter med spridd testikelcancer är den vanliga cytostatikabehandlingen inte tillräcklig för att få bukt med tumörerna. Då kan en ny typ av behandling prövas. Den kallas högdosbehandling med stamcellsstöd.

Sexlivet
Det är ofta en mycket tuff behandling som krävs för att bota testikelcancer. Den kan vara påfrestande både fysiskt och psykiskt. Många har dessutom svårt att acceptera att de saknar en testikel. Det finns möjlighet att få en testikelprotes. Den sätts i så fall in i samband med att den sjuka testikeln opereras bort.

Det är naturligt att fråga sig hur det blir med sexlivet och fortplantningsförmågan efter avslutad behandling. Förmågan att få erektion och genomföra samlag påverkas inte av sjukdomen och dess behandling. Däremot kan de psykiska påfrestningar som sjukdomen för med sig påverka sexlivet även en tid efter att behandlingen är avslutad.

Just efter avslutad cytostatikabehandling är de flesta män sterila, men bildningen av spermier återhämtar sig och efter ett par år är spermiebildningen normal hos många. Beroende på vilken behandling patienten med testikelcancer behöver, finns en större eller mindre risk att fortplantningsförmågan påverkas. En del patienter blir tyvärr bestående sterila. Eftersom det är svårt att veta vilka som inte återhämtar sin förmåga till spermiebildning, erbjuds alla att lämna spermier före behandling. Dessa förvaras sedan nedfrysta för att senare eventuellt kunna användas vid provrörsbefruktning.

Om du har en partner är det ofta bäst att prata öppet om cancern och dess följder. Berätta vad du själv känner och upplever, hur du ser på ert sexliv och hur du tror att partnern ser på dig. Läs mer under Sex och cancer.

Orsaker till testikelcancer
Forskningen har ännu inte klarlagt orsaken till testikelcancer. Däremot vet man att risken att få sjukdomen är större för den som haft en testikel som inte vandrat ner i pungen utan legat kvar i buken. Detta upptäcks redan hos småpojkar och kan då opereras. Trots operationen löper dessa män en ökad risk för testikelcancer.

Även vid andra former av missbildningar av könsorganen är risken ökad, liksom vid infertilitet. Allt tillsammans anses tala för att det kan vara någon faktor redan tidigt under fosterlivet som leder till testikelcancer. Forskarna diskuterar till exempel om någon obalans i den hormonella miljön under fosterlivet kan ha betydelse.

Read More

Peniscancer

I USA och Västeuropa får 0,5-1,5/100 000 män peniscancer. Oftast handlar det om skivepitelcancer. I detta fall så måste de komma i tid annars kan det bli allvarligt och  i värsta fall leda till död.
I Israel så uppkommer nästan inga sådana fall --> ger teorin om omskärelse kan ha samband men den minskade risken att få denna typ av cancer. (kanske så uppstår cancern pga. någon smitta där omskärelse leder till minskad smittorisk?)
I Sverige är det ca 5-6 personer/år som drabbas av detta.
Denna cancerform drabbar oftast äldre män & det är ovanligt att man får den inna 40; dock så förekommer det ibland.
Riskfaktorer

• Phimosis (Förhudsförträngning)


• HPV (16,18,31; genom samma mekanismer som cervixcancer)


• Lishen sclerosus (kronisk hudinflammation)
  


• Rökning


• Sex aktivitet


• Dålig hygien

Friskfaktorer

• Omskärelse?


• Vaccination?

HPV kodar för E6 & E7.

E6 leder till nedbrytning och minskad halveringstid för p53.

E7 leder till leder till nedbrytningen av RB-proteinet (tar bort bromsen från cellcykeln)

Tumören delas in efter var den sitter & hur den växer och förhåller sig till andra tumörer.Primary Tumor (T) categories are:

TX: Primary tumor cannot be assessed

T0: No evidence of primary tumor

Tis: Carcinoma in situ

Ta: Verrucous (wart-like) carcinoma that is non-invasive (it is only in the top layers of skin and has not grown into deeper tissues)

T1: Tumor has grown into the tissue below the top layers of skin (called the subepithelial connective tissue)

T2: Tumor has grown into one of the internal chambers of the penis (the corpus spongiosum or corpora cavernosum)

T3: Tumor has grown into the urethra or prostate gland

T4: Tumor has grown into other nearby structures

Alla knölar behöver dock ej va cancer. Ex så kan det va Lichen Sclerosis som är ofarligt men ger inflammatorisk förträngning. Den kan uppvisa sig som prickar också som dock är normalt.
En gränsad rodnad kan vara ett förstadium till skivepitelcancer. Dock så är det svårt att skilja detta mot ex svamp.

Om man har en gränsad rodnad + förtjockad och förhornat område så kan det tyda på en ytlig tumör. Oftast så sitter den då på insidan av "bladet" och kan bli hård.

Behandlingen; oftast skära bort, ju djupare cancern är desto större risk för penisamputation.

Cytostatika i 2% av fallen.

Read More

Hypotalamus & hypofyssjukdomar

Visa fullständigt album

Hypofysen = ~0,5 cm3 stor perifer körtel utanför blodhjärnbarriären. Dess genomblödning = stor genom perifera ven-artärsystemet.

Från hypotalamus förs ett portakärlsystem med dess egna produkter till hypofysen. Dessa kan vara ex

• inhibitorer
• stimulatorer
• andra modulatorer

Genom portasystemet kan hypotalamus produkter föras tillbaks igen dit från hypofysen = korta återkopplingssystemet; Hypotalamus – hypofys – hypotalamus.

Den långa återkopplingssystemet är å andra sidan är när hypofysens målorgans /målcellers producerar ex:

• binjuresteroider
• gonadsteroider
• gonadinhibiner
• sköldkörtelhormon
• insulin like growth factor 1 (IGF-1)

Å dessa förs genom perifera blodet tillbaks till hypofysen och utövar sin feedback.

Man vet ej om de prolaktinbildande cellerna regleras fysiologiskt av någon neg. återkopplingssystem utöver själva PRL och dopamin.

Klinisk karakteristik av hypofysen

Hormonbestämningar

Samtliga hypotalamus & hypofysens hormoners utsöndras rytmiskt med olika insöndringsprofiler över dygnet.

Man kan analysera hypotalamiska hormoner –> används dock ej kliniskt.

Dessa är hormoner från hypotalamus & hypofys + bärarproteiner – förkortningar & funktion

Förkortning	Fullständigt namn	Funktion
1. ACTH 2. CRH 3. FSH 4. GH 5. GHRH 6. IGF-1 7. LH 8. MSH 9. SHBG 10. TRH 11. TSH	Adrenokortikotropt hormon Cortikotropin releasing hormone Follikelstimulerande hormon Growth hormone Growth hormone releasing hormone Insulin like growth factor 1 Luteiniserande hormon Melanocyt stimulerande hormon Sex hormone binding globulin Thyrotropin releasing hormone Thyroid stimulating hormone	Stimulerar frisättning av kortikosteroider från binjurebarken Stimulerar frisättningen av ACTH Styr bildning av & hormonproduktion från gonaderna Tillväxthormon Stimulerar frisättning av tillväxthormon Tillväxtfaktor vars produktion stimuleras av tillväxthormon Styr bildning av och hormonproduktion från gonaderna Stimulerar pigmentceller i huden Bärarprotein för könshormoner Stimulerar frisättningen av TSH Stimulerar bildning & frisättning av sköldkörtelhormon

Man kan kolla upp dessa hormoners nivåer i testsituationer ex:

CRH, GHRH, TRH används intravenöst i bolus

CRH –> skilja ACTH producerande hormoner hypofysadenom från ektopisk cushingsyndrom

GHRH –> mäta GH reserven i kroppen

TRH –> i sällsynta, svårbedömda fall av hypertyreos & vid karaktärisering av hypofystumörer (gäller alla 3 hormoner)

Däremot så analyserar man hypofyshormonerna i serum ofta i öppen vård ffa TSH (misstänkt hypotyreos) & LH, FSH, PRL (misstänkt hypogonadism)

Hypofyshormonerna har olika dygsrytmer –> ex ovan. Trots dessa konc- variationer i serum –> så kan provtagningen göras enkel om man tar proverna på förmiddan 8-10.

ACTH-kortisolproduktionen & TSH-T3-produktionen = likartad hos båda könen & samma under hela livet.

GH-produktionen = 3ggr så högt / dag hos kvinnor ´; avtar dock från 20 år å uppåt.

IGF-1 (75% från levern, 25% övriga celler) är väl korrelerat med GH utsöndringen över dygnet & ganska jämn under dygnet hos pers som äter adekvat kost. Har endat en svag dygsrytm & är hela tiden mätbart i serum.

IGF-1 mätning är 1:a handsvalet vid misstänkt hyper/hypo GH utsöndring. –> pga GH utsöndras i stora varierande pulsar + att den nedregleras fysiologiskt vid ökad kroppsvikt. IGF-1 nivåerna är dock åldersberoende men finns ej skillnad mellan könen.

Nytt tillskott till hormonfamiljen år 1999 tillkom Ghrelin = aptitretande hormon; Stimulerar starkt GH, men oxå ACTH, PRL, aldosteron. Ghrelin stiger under fasta och finns ffa i magsäcken.

Samtliga framlobs/baklobshormoner cirkulerar fritt i plasma (biologiskt aktiva då) och dels bundna till ett el flera bärare/bindningsprotein(BP).

Minskad BP (vid leverskada, njurskada, malnutrition) eller ökad BP (graviditet, östrogenbeh) –> kan göra det svårt att bedömma det biologiska värdet av en uppmätt konc. ---> df är det viktigt att tänka på vid testning pat kön, nutritionsstatus, med-beh, ålder, njur-, leverfunktion, BMI osv.

Neurooftalmologiskt status

Avståndet mellan hypofysen å ovanförliggande chiasma opticum varierar mellan några få millimeter –> ett par cm –> df kan synpåverkan vara antingen ett tidigt eller ett sent tecken på hypofyssjukdom.

Vid extrasellärt expanderande processer –> alltid ögonstatus! kolla efter synfältsdefekter, visusnedsättning eller otikusatrofi, det senare uppkommer när optikus påverkats länge (mån-år). –> syns som en blekhet & atrofi av nervskidorna = irreversibelt tillstånd.

Om en pat har tecken på chiasmakompression men ej visusnedsättning –> finns tid att adkvat planera intervention; ej så akut till operation.

Neurooftalmologiskt status skall oxå utföras vid intrasellära processer preoperativt.

Vid graviditet ökar hypofysvolymen hos ~10% av friska kvinnor—> kan ge subtila, asymtomatiska synfältsdefekter.

neuroradiologiskt status

MR är 1:a hands valet för att karaktärisera patologiska processer i hypotalamus/hypofysområdet. Endast MR kan oxå visa intrasellära förändringar. Trots detta är ändå ~50% av alla ACTH- och PRL producerande tumörer ej visualiserbara vid diagnostillfället.

MR visualiserar dock ej benstrukturer & förkalkningar –> man får använda DT el röntgen då.

Dock kan den visa:

• färsk el gammal blödning
• fett
• cystor
• hypofysstjälk som ej är komplett

Dessa ger karaktäristiska förändringar på MR.

Sjukdomar i hypofysområdet

Empty sella syndrome (ESS)

ESS el sellalikvorsyndrom = ett radiologiskt fynd. Det som händer är att de suprasellära likvorcisternerna –> de hernierar ned i sella turnicas främre, bakre eller centrala delar –> då kommer hypofysens övre begränsning att att ligga minst 3 mm under diaphragma sellae. Cistern hernieringen kan vara så uttalad att sellakaviteten kan va helt fylld med likvor med en hypofys trängd mot sellaväggen.

Primär ESS (utan föregående ingrepp mot hypofysen) kan bero på tumörer i sella –> ger kliniska besvär såsom:

• huvudvärk
• synfältspåverkan
• visusnedsättning
• hypofyssvikt

Detta tillstånd kan oxå föreligga utan några tecken på sjukdom.

Patogenesen tros bero på en störd balans i likvorcirkulationen med produktionen & reapsorptionen är störd –> övertryck från 3:e ventrikeln som pumpar ner mot sella turcica.

Sekundär ESS ses efter hypofysoperationer.

Misstanke om hypofyssjukdom

Att misstänka hypotalamus/hypofyssjukdomar är ej längre svårt i öppenvvården –> svårigheten ligger istället i att misstänka dem i tid! –> deras deras symtomatologi är subtil & utv sakta under lång tid; månader-år-decennier.

Dessutom så är dessa sjukdomar ovanliga; ex så är nydiagnostiserade hypofystumörer ~30 fall / miljon /år.

Vägarna till diagnos av sjukdomarna = 4 st:

• hypofysär underfunktion
• hypofysär överfunktion
• Lokala symtom såsom huvudvärk, syn-, och synfältspåverkan vid större tumörer, spec vid kraniofaryngiom & endokrint inakt adenom.
• Slumpmässigt upptäckt hypofyssjukdom

Hypofystumörer

= de vanligaste rubbningarna i området.

Hos barn = kraniofarygiom den vanligaste.

Oftast diagnostiseras dem hos vuxna id åldern 30-60 år med likartad könsfördelning; dock drabbas lite mer kvinnor än män av PRL- och ACTH producerande hypofysadenom.

Tumörernas storlek och invasivitet varierar kraftigt vid diagnos. Metastasering = dock extremt ovanligt.

infarcering av hypofysen, hypofysapoplexi

Typisk historia =

• akut mkt svår huvudvärk
• dimsyn
• uttalad oro
• allmänpåverkan
• hamnar på sjukhus
• oftalmologisk status –> okaraktäristisk optikuspåverkan
• DT/MR –> ökad hypofysvolym
• om infarkt ass med expansiv process –> utöver n.opticus, n III, IV drabbas + a carotis interna & dess grenar
• --> pareser & sensoriskt bortfall som följd.
• Ju mer hypotalamuspåverkan –> mer omtöcknad pat med feber & påverkad vätskebalans

Om högdossteroider –> pat mår bättre + bättre syn och synfält normaliseras –> radiologen & diagnosen, infarkt i tumör el i normal hypofys ställas i lugnare skede.

OM infarkt i prolaktinom –> omedelbar beh med dopaminagonist!!

Andra tumörer bör extirperas om de ger lokala symtom.

Mb sheehan

= hypofysnekros/ infarkt som sker i samband med förlossnig; kompliceras av stora uterusblödningar & långvarig hypotoni. Om man exempelvis är på heparin under gravdiditeten så ökar risken att få Mb Sheehan.

Typisk Pat:

• får ej igång amningen
• får ej tillbaks mensen inom förväntad tid
• extremt orkeslös
• deprimmerad
• succesivt –> panhypopituiratism (dvs bristande hyperpigmenteringsförmåga/blekhet) pga ACTH/MSH-brist
• utglesad behåring på pubes, i axiller, i ögonbryn (androgenbrist)
• tunn krackelerad ansiktshud (GH-brist)
• frusenhet, torrhet långsamhet (TSH brist)

Akut total infarkt av hypofysen = ovanlig; incindens ~2 pat/miljon/år.

lymfocytär hypofysit

--> med varierande hypofyshormonsvikter = ovanlig diagnos

MR kan visa både tumörlikt förstotad, normal el atrofierad hypofys.

kongenitala anomalier

Pituitary stalk interruption syndrome (PSIS)

= anläggningsanomali; = att bakloben ej vandrar ner adekvat till sin plats i sella turcica.

MR kan då ange läget för denna ektopiska baklob från övre delen av stjälken –> längst hypofysstjälken --> bredvid adekvata baklobsläget.

Pat drabbas av varierande hypofyssvikter ---> vanligaste = GH, LH, FSH & ACTH.

Mutationer

Om det uppstår mutationer i transkriptionsfaktorer ex Pit-1 –> PRL, GH, TSH cellerna ej färdigdifferentieras –> syntesdefekter av deras hormoner.

Andra transkriptionsfaktorer –> andra hypofyssvikter

Iagtrogen hypopituitarism

Efter helkroppsbestrålning, hjärnparenkymbestrålning el cytostatika beh av onkologiska skäl el inför transplantationer –> utv GH brits & ibland ytterligare brister.

Effekten av strålning –> ligger i i många år –> svikterna kan därmed bli diagnostiserbara först långt efter beh.

Sarkoidos, tuberkulos & metastaser

ffa från cancer i bröst, njurar, prostata. Vanligtvis bekräftas lätt med MR.

Traumatisk hjärnskada

efter ex trafikolycka, subarack-blödning & liknande –> hypofyshormonsvikter i 10-40% av fallen.

Hypopituitarism – hypofyssvikt

De hypofysceller som först brukar svikta vid sjukliga processer i hypotalamus/hypofysområdet = GH & gonadotropinproducerande cellerna. Betydligt senare i förloppet kommer de celler som bildar ACTH & TSH & PRL att svikta.

GH – brist

Detta kommer tidigt i hypofysära sjukdomar –> dock brukar den inte hjälpa till tidig diagnostik. detta för att GH-bristen = svår att notera både för pat & för läkaren. Det som man kan märka av är:

• ökad fettansättning
• minskad muskelmassa
• tunn krackelerad hud
• okaraktäristiskt nedsatt livskvalitet
• trötthet
• uttröttbarhet
• dålig sömn
• dålig vakenhetsperiod

Ett prov med 3 mikrogram /liter (9E/l) GH “utesluter” svår GH-brist. Dock om man vill ha en säkrare diagnos så gör man ett stimuleringstest. Då brukar man oftast ge insulininducerad hypoglykemi el arginintillförsel.

Att mäta IGF-1 är inte så bra för diagnostiken men ett långt IGF-1 talar starkt för GH-brist; dock ett normalt utesluter ej bristen. Falskt normalt är ~25-50% av alla fall.

Man behandlar GH-bristen genom att ge rekombinant GH i dagliga subkutana injektioner. Man börjar med små mängder för att undvika jobbig vätskeretention och höjs sen successivt tills IGF-1 ligger i normal området. En fråga dock! Om IGF-1 är falskt neg hur vet man då hur mkt av läkemedlet man ska ge??

Hypogonadism beroende på LH/FSH-brist

Detta bör kollas om man vill hitta hypofyssjukdomar tidigt. Man kan fråga ex om:

• utebliven mens
• försenad pubertet
• förlångsammad el förlängd tillväxt
• nedsatt libido
• impotens
• försämrad skäggväxt
• oligo-/amenorré
• barnlöshet
• allmän dålig vitalitet

Det är viktigt att en icke-gravid kvinna som i fertil ålder ej har regelbundna menstruationer (25-35 dagar) utreds med avseende på hypogonadism. Män med hypogonadism saknar dock ett starkt kliniskt tecken.

Kvinnor beh med östrogen & med varierande tillägg av progesteron beroende på vilket blödningsmönster man eftersträvar.

Män beh å andra sidan med testosteron –> kan tillföras i intramuskulära injektioner, med plåster, gel el kapslar.

Om pat har en fertilitetsönskad (män& kvinnor)—> ges gonadotropinfrisättande hypotalamushormon el med hypofysära gonadstimulatorer.

Kortisolbrist beroende på ACTH-brist

• trött
• värk generellt i kroppen –> allra mest dock i händer, underarmar, underben.
• uttröttbar
• ledvärk (brukar misstolkas som reumatism)
• aptitlöshet (minskar dock ej i vikt)
• allmän sjukdomskänsla

ACTH-bristen & MSH-bristen –> svårt att få hyperpigmentation i solsken.

Skillnad mellan Mb Addison = att 2 symtom saknas = hyperpigmentering & viktminskning.

Diagnos

Om S-kortisol överstiger 400 nmol/l (medelvärde för S-kortisol kl 8-9 på morgonen hos båda könen) –> pat ej troligt har kortisolbrist.

Om man har mindre än 400 nmol –> rekommenderas ACTH-testet –> saknar biverkningar & kan utföras när som helst under dygnet.

Så här utförs den:

Man ger 150 mikrogram synacthen i.v. i bolus –> kollar efter 30 min efter S-kortisol. Normalt skall S-kortisol överstiga 550 nmol/l.

Detta test används oxå för att upptäcka binjurebarks kortisolbrist (Mb Addison) + vid den vanligaste formen av kortisolbrist, asså den iatrogena efter perioder av steroidbeh.

Denna test visar alltså att det finns en kortisolbrist; ej vad som är orsaken till den –> df krävs ytterligare en test för att kolla upp orsaken—> hypotalamus?, hypofys? el binjuren?

Kortisolbristen susbdtitueras.

hypotyreos beroende på tsh-brist

Symtomen liknar de vid hypotyreos beroende på fel i sköldkörteln; dock oftast mkt mindre uttalade

• trötthet
• frusenhet
• tröghet i tanke & rörelser
• torr hud

Man tar prover för TSH, T3, T4

Prolaktinbrist

Enda symtomet = oförmåga att få igång & kvarhålla amning. Denna brist kommer mkt sent i panhypopituitarism. Kan ej behandlas pga PRL ej är framställt som läkemedel.

Frågeställning	Provtagning
Hypogonadism Kortisolbrist Kortisolöverskott Hypo- & hypertyreos GH- brist/överskott	Kvinnor: LH, FSH, SHBG, Östradiol, PRL Män: LH, FSH. SHBG, testosteron, PRL S-kortisol kl 8-9; skall vara >400nmol/l—> ej så utförs ACTH-test. Dygnsutsöndring av kortisol. Dexametasonhämningstest. TSH, T4, T3 GH, IGF-1

Hypofystumörer

endokrint inaktiva tumörer/adenom

Endokrint akt tumörer diagnostiseras oftast mkt sent & är vid upptäckten väl synliga på MR & växer oftast extrasellärt.

Antingen så har pat sökt sjukvården för lokala symtom från tumören:

• huvudvärk
• synförsämring
• synfältspåverkan
• el för varierande grad av hypopituitarism

De endokrint iakt tumörer kan bilda varierande mängder av både gonadotropiner (LH & FSH) som den alfapolypeptidkedjan som är identisk i LH & FSH & hCG (humant koriongonadotrpopin) ~1/3 av alla pat med endokrint iakt tumörer har –> förhöjda konc av alfapeptidkedjan i serum vid diagnostillfället. Denna kan användas som markör för tumörtillväxt.

prolaktinproducerande hypofystumörer – prolaktinom

Besvären från detta hormon är är relaterade till prolaktinets hämmande effekt på hypotalamus-hypofys gonadaxelns alla nivåer.

De får:

• mens-rubbningar
• infertilitet
• minskad libido
• impotens
• spontan el provocerbar galaktorré
• dåligt minne
• oförmåga att koncentrera sig
• vätskeretention på några få kilo (oftast)
• huvudvärk & synpåverkan –> från tryck av tumören

Man har hyperprolaktemi när ens serumnivåer kl 8-9 på morgonen visar –> prolaktin >25 mikrogram/liter hos kvinnor i fertil ålder & > 15 mikrogram för män & kvinnor i icke fertil ålder.

Denna åkomma (prolaktinom) diagnostiseras oftast tidigt. Ca hälften av alla adenom är dock ej påvisbara på MR vid diagnostillfället.

Man måste också utesluta andra orsaker till hyperprolaktemin vid diagnosen såsom:

Prolaktinom Tumörer i hypofysstjälk-hypotalamus som hindrar dopamin att nå PRL-cellerna & fysiologiskt hämma den Graviditet, laktation Lakrits, dopaminantagonister, fentiaziner, metoklopramid, cisaprid, haloperidol, metyldopa, opiater, cimetidin, verapamil. primär hypotyreos kronisk njursvikt svår leverskada polycystisk ovariersyndrom påverkan på interkostalnerverna efter trauma el herpes zoster makroprolaktin (pga AK mot prolaktinet som får den att konglomera) –> provet visar då falskt förhöjda värden utan att symtom på hyperprolaktemi föreligger.

Primärbehandling vid prolaktinom:

= dopaminagonister peroralt oavsett PRL-nivåer, tumörstorlek el invasivitetsgrad enligt MR.

Typiska PRL-nivåer i serum vid prolaktinom = 50-250 mikrogram/liter. Vid högaktiva, stora invasivt växande tumörer kan nivåerna bli uppemot 20 000 mikrogram/liter. Dessa stora svara lika bra på dopaminagonistbehandlingern som de små.

Ca 5% av alla tumörer saknar dock dopaminreceptorer –> behandling blir då operation!

Ytterligare ~5% tål ej behandlingen med den vanligaste dopaminaginisten, bromokriptin 1,25 mg / dag i samband med föda, –> kan då prova med kabergolin, fungerar ej det –> operation!

Gynekologiska aspekter

När kvinnliga pat i fertil ålder beh så att prolaktinnivåerna blivit normala & menstruationerna återkommit så kan hon använda det preventivmedel hon önskar, inkl p-piller.

De kvinnor som vill bli gravida bör dock fortsätta behandlingen tills dess att tumören är mkt liten el ej synlig på MR. & när man har konstaterat graviditet..då sätts behandlingen ut. är behandlingen farlig för fostret?

S-PRL behöver ej följas under graviditet & normalt så stiger den till ca 100-300 mikrigram/liter vid partus.

Om det sker en synfältspåverkan så görs ögonundersökning & vid huvudvärk MR. Amningen uppmuntras på vanligt sätt. Efter avslutat amning kontrolleras tumören med ny MR.

Vid tumörprogress vid graviditet återinsätts dopaminagonisten. Upprepade graviditeter är ej kontraindicerande vid prolaktinom.

Tillväxthormonproducerande hypofystumörer

Den kroniska GH-överproduktionen –> ger akrogemali hos den vuxna & gigantism hos den växande.

Nästan alla cellsystem utsätts då för ett kroniskt överskott av:

• anabolismens
• lipolysens
• vätskeretentionens hormon

Tillväxten av ben & brosk märks mest på:

• händer
• fötter
• käke
• näsa
• öron

Värk i rygg & perifera leder = ej så ovanligt. dessutom så får de:

• allmän svullnadskänsla
• svettningar
• stela, fumliga fingrar
• snarkningar

GH stimulering av tyroxinets dejodering till T3 –> hypermetabolism & ökad värmekänsla & varmsvettningar. Kroppen blir fettfattig med accentuering av muskler & alltmer grovfårade fettfattiga kinder, riklig grovfårig hud, huvudvärk, hypertoni & diabetes mellitus.

Vid undersökning kan patienten i de flesta fall erinra sig ökade besvär sen tiotals år tillbaks kanske med karpaltunnel syndrom, snarkoperation, utredning av höftartros el lumbalstenos.

Diagnosen ställs genom mätning av S-GH var 30:e minut & S-PRL var 60:e minut mellan kl 8-11. Vid första provtagningen analyseras oxå IGF-1.

Vid GH-tumör så är GH hela tiden detekterbar i serum. En tumör kan ge ett serummedelvärde alltifrån 2-200 mikrogram/l. Ett icke detekterbar värde taget i öppenvård “utesluter” GH-producerande hypofystumör.

Ett för ålder höjt IGF-1 talar mkt starkt för GH-tumör & det är detta prov som avvänds för screenign av GH-tumörer. Man tar S-PRl för att ¨30% av alla GH-tumörer producerar PRL samtidigt.

Behandling

Primärbehandlingen = transfenoidal operation med syfte att exstirpera adenom helt.

Om GH-PRL-profilen & IGF-1 postoperativt visar kvarstående överproduktion av GH så kan pat behandlas med somatostatinanaloger el med GH-rec antagonist. Dessa farmaka används oxå som primärbehandlingar.

Extern strålbehandling används vid efter operation vid stora, invasivt växande tumörer som ej kunnats tas bort radikalt.

acth-producerande hypofystumörer

Det kroniska kortisolöverskottet som beror på tumören –> ger Cushingsyndrom = katabolismens & proteinnedbrytningens syndrom i alla kroppens cellsystem. varje person uppvisar detta på olika sätt. De tydligaste & tidigaste tecken på cushingsyndrom =

• ansiktsrundningen (plethora)
• fjuniga behåringen i ansiktet
• allmänna plufsigheten (vätskeretention + fettansättningen)
• fettansättningen mest uttalat centralt & supraclaviculärt på kroppen
• depression
• stria
• hypertoni
• osteoporos
• kotkompressioner
• diabetes mellitus
• blödningstendens parad med trombostendens

80% av alla endogena cushingsyndrom –> beror på ACTH-producerande tumörer. Denna kallas också för Mb Cushing (Cushings sjukdom).

Detta åkomma (cushing syndrom & hyperkortisolism) påvisas genom förhöjd utsöndring av kortisol i urinen & genom ett patologiskt dexametasonhämningstest.

Att försöka faställa vilken av de 4 typerna av kortisolism/Cushing syndrom som patienten har = endokronologins svåraste uppgifter.

	VUXNA	BARN
ACTH-beroende ACTH-producerande hypofystumör Ektopisk ACTH/CRH –produktion utanför hypofysområdet ACTH-oberoende kortisolproducerande binjurebarkstumörer Primär bilateral binjurebarkssjukdom - Pigmenterad, mikronodulär form, bla. periodisk hyperkortisolism - Massiv makronodulär form, bla födointagsberoende hyperkortisolism	80% 5% 15% <1%	40% 60%

Dexametasonhämningstest

1. 1 mg dexametason 23.00. Påföljande morgon 07.00-08.00 analyseras s-cortisol. Hos friska hämmas s-cortisol till mindre än 50-100 nmol/l.
2. 5-10% av cushing har normalt hämningsmönster. Då kan det vara bra att ha tagit ett s-cortisol innan dexametasonet. Värde > 140 nmol/l stöder fortsatt utredning.

Man fortsätter sedan med DT av binjurarna –> om tumör påvisas så bestämmer man oxå preoperativt tumörens utsöndring av katekolaminer & aldosteon i urinen.

Vid hyperkortisolism som beror på tumör i binjure så är S-ACTH lågt el icke detekterbart.

Om DT visar likstora njurar så skickar man istället patienten till MR-undersökning av hypofys & läggs in för analys av en dygnsprofil ACTH & kortisol i serum. Om man har en ACTH-producerande tumör så kommer kortisolrytmen att vara utslätad med klart förhöjda nivåer nattetid, samtidigt som ACTH är förhöjt el inom övre normalgränsen. I ~50% av fallen är tumörerna så små att de ej syns på MR. Det man gör då är att man för in katetrar i de 2 sinus petrosus omedelbart till höger & vänster under hypofysen. Sedan analyserar man ACTH före & efter en bolusinjetion av 100 mikrogram CRH samtidigt i höger & vänster sinus petrosus samt i perifer ven –> detta kan ge både adenomets läge; höger el vänster i sella turcica, & skilja mellan ektopisk & hypofysär produktion av ACTH.

Vid ACTH-producerande tumör så är ACTH-svaret minst 2 ggr större från den hypofyssida där adenomet ligger. Vid ektopisk tumör så kommer det inte finnas en sidoskillnad på ACTH-svaret & ingen skillnad mellan ACTH konv i perifer ven & i sinus petrosus.

tsh producerande hypofystumör

= väldigt sällsynta, endast någon pat / år i Sverige.

Kliniska bilden = hypertyreos med förhöjda T3, T4 med TSH inom el ovan normalvärdesområdet. –> det sista förbises oftast & de flesta pat har då tyvärr redan genomgått thyreoideaoperation el radiojodbehandling för sin hypertyreos när diahsosen ställs vid hypertyreosrecidivet.

blandtumörer

Blandtumörer = vanligt vid GH & PRL-producerande tumörer. ~30% av alla med akromegali visar samtidigt överproduktion av PRL. Vid diagnostik av prolaktinom = viktigt att utesluta GH-komponent genom IGF-1 analys—> detta för att primärbehandlingen för blandtumörer = kirurgi; ej farmaka.

Vid de sällsynta TSH-producerande tumörer –> också ofta en PRL-komponent.

Kraniofaryngiom

Härstammar embryonalt från epitelcellerna i Rathkes ficka & är den vanligaste tumören i hypotalamus-hypofysområdet hos barn & ungdom. Hälften diagnostiseras hos pat under 15 år.

Kraniofaryngiom ligger vanligtvis ovanför sella turcica men kan oxå vara intrasellära. De är oftast cystiska & 70% visar förkalkningar. Vid diagnos så är oftast bakstödet eroderat.

Cystorna innehåller en en oljig vätska med kolesterolutsfällningar.

Debutsymtomen är oftast:

• huvudvärk
• synfältsdefekter
• tillväxtrubbningar hos barn (GH-brist)
• diabetes insipidus

Behandlig:

Vid små tumörer så lämpar det sig bäst med transsfenoidal mikrokirurgi. Vi de större tumörerna så kan strävan efter radikalitet äventyra hypotalamusfunktionerna med svåra törst- & hungerrubbningar som följd –> df väljer man ist att partiellt resecera tumören & postoperativt bestråla. Dessa tumörer är i regel strålningskänsliga.

Read More

Diabetes Mellitus

Antalet diabetes fall ökar snabbt i Sverige - både typ 1 och  2. Diabetes ger många följdsjukdomar och därför har den blivit ett av de stora folkhälsoproblemen.
Att behandla denna åkomma lönarsig på sikt; för att det ger färre komplikationer + bättre livskvalitet.


Diabetes är en metabolisk sjukdom vars etiologi är multipel. Den känneteckas av kronisk hyperglykemi. På lång sikt leder den till komplikationer i ett flertal organ med kärlförändringar som gemensam nämnare.
Hyperglykemin uppstår av antingen av en absolut insulinbrist el. relativ insulinbrist, och då oftast med insulinresistens.

I Sverige är ca 85% av ala diabetesfall = diabetes typ 2.

Pga. att glukoset är kroppens bränsle så leder insulinresistensen också till rubbningar i fett- och proteinmetabolismen.
Diagnos
Diabetes diagnosen ställer man oftast genom att screena patienter med diabetesassocierade symtom:
- hypertoni
-övervikt
-hjärt- och kärlsjukdomar


I vissa fall också vid typiska symtom som:

• -polyuri
• -törst
• -avmagring

Om ens icke-fastande P-glukos är >11.1 mmol/l så betyder det att man har diabets. Om en fastande P-glukos är > 7,0 så betyder det också att man har diabetes. I vanliga fall bör man ha max fP-glukos 6,0 mmol/l.

Oftast så är P-glukoset förhöjt kraftigt till ca 10-25 mmol/l om man har symtom.

Man får polyuri + ass törst pga P-glukoset överstiger njurarnas förmåga att återabsorbera glukoset från plasman, sk. njurtröskeln. Denna ligger vanligtvis vid 8-12 mmol/l. Njurtröskeln kan dock höjas med åldern samt vid njursjukdomar --> detta betyder att man kan ha hyperglykemi utan samtidig glukosuri.

Om man upptäcker diabetes av en slump eller om man utför en riktad screening så brukar P-glukoset oftast vara betydligt lägre än vid symtomgivande diabetes --> då kan man bekräfta diagnosen genom att utföra något som kallas för oral glukosbelastning (OGTT). Det man gör då är att man ger 75g glukos löst i 3 dl vatten under 5 minuter och mäter P-glukoset efter 2 timmar. Detta rekommenderas när ens P-glukos ligger mellan 6,1-6,9 mmol/l (impaired fasting glucose).

OGTT används idag ffa vid diagnostisering av graviditetsdiabetes, men kan användas också vid ex hjärt- och kärlssjukdomar samt vid lipidrubbningar.


Symtom vid hyperglykemi:

Symtom Orsakas av:

- Polyuri --> Osmotisk diures; P-glukos överstiger njurarnas förmåga att återabs det. Kan förstärkas om man släcker törsten med en sockerhaltig dryck ex cola.

- Törst --> Pga ökat diures

- Avmagring --> Insulinbrist --> ökad lipolys + upphävd lipogenes.

- Trötthet --> Energibrist i vävnader, elektrolytrubbningar, intorkning.

- Myopi (närsynthet) --> ögonlinsen sväller pga osmotiska effekter av glukos el dess metaboliter.

- Underlivsklåda (kvinnor) --> Svampinfektion el irritation av kristallint glukos.

- Urinvägsinefktion, balanit --> vid kraftig glykemi så kan man få ökad infektionsbenägenhet. Svampinfektion.

- Magsmärtor, kräkningar --> ketoacidos eller hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd.


Klassifikation

Denna baseras på etiologin. Vid både typ 1 & 2 så samverkar både omgivningsfaktorer + genetisk predisposition. Dessa är olika vid de olika diabetestyperna.

Mindre vanliga diabetestyper:

För de flesta så ligger den kliniska bilden + beh närmast typ 2 diabetes.

• - Genetiska defekter i betacellfunktioner (MODY-diabetes)
• - Genetiska defekter i insulinets verkningsmekanismer
• -Sjukdomar i exokrina pancreas
• -Diabetes vid andra endokrina sjukdomar
• -Diabets orsakad av läkemedelel andra kemiska ämnen
• -Infektioner
• - Ovanliga former av immunmedierad diabetes

Metabola syndromet el insulinresistenssyndromet

= metabola + andra riskfaktoer för hjärt och kärlssjukdom ex:

• -hypertoni
• -bukfetma
• -dyslipidemi
• -(med el utan) hyperglykemi

Alla dessa har man sammafört till ett syndrom som kallas för Metabola syndromet =) . Detta syndrom känneteckas av Insulinresistens! Denna insulinresistens har ett nära samband de olika riskfaktorerna som ingår i detta syndrom. Detta har epidemiologiskt visats att det finns ett strakt samband med diabetes typ 2 med åtföljande sjuklighet & död i hjärt-kärlsjukdomar.

De olika komponenterna i metabola syndromet är var å för sig oberoende riskfaktorer hjärt-kärlsjukdom--> men men! när de förekommer tillsammans --> addidativ ökning av kardiovaskulära risken!!

Dessa komponenter inträffar oftast innan diabetesdiagnosen + bidrar sannolikt till hjärt-kärlsjuk som redan finns vid diagnostillfället (typ 2).

Alltså: Metabola syndromet = signal om krav på kraftiga insatser för förebygganet av diabetes + hjärtkärlssjukdom.



Metabola syndromet; 3 el fler av riskfaktorerna skall finnas:

Riskfaktor Gränsvärde

Bukfetma

män: --> > 102 cm

Kvinnor: --> > 88 cm

Blodtryck --> >130/>85 mmHg

fP-glukos --> > 6,1 mmol/l

fP-triglycerider --> >1,7 mmol/l

HDL Kolesterol

Män: --> <1,0>
Kvinnor: <1,3mmol/l


Epidemiologi

Typ 1 diabetes

Finlad = högs typ 1 i världen, sen kommer Sverige på 2:a plats.

Varje år insjuknar ~30/10 000 under 15 år. Incidensen ökar med 1-2% sen mitten av 1970-talet och är mest uttalat innan 5 års åldern. Incidensen har en topp vid 5-14 år och minksar sen gradvis till 35 års åldern toll ~5/100 000 --> därefter blir den konstant; dvs att man kan insjukna med typ ett i vuxenålder oxå. ~30% insjuknar före 15 årsåldern.

vid migration så får invandrarna samma incidens att drabbas som infödda --> tyder på att det finns sjukdomsframkallande miljöfaktorer.

Som med andra autoimmuna sjukdomar så finns det en starkt koppling mellan typ 1 och HLA-systemet, ffa DQ 8 &/el 2. Kopplingen är dock inte absolut pga många friska har oxå dessa --> kan det vara så att de bara ej har triggats till sjuklighet av omgivningsfaktorer?

Man har sett att det finns andra alleler som ex DQ-6 som istället skyddar mot sjukdomen.

~10% av alla nyinsjuknade har en nära släkning med sjukdomen.

Typ 2 Diabetes

Incidensen = stor variation beroende vilket land och folk man pratar om. Ex jägarfolk + eskimåer --> lägst risk!

I Sverige är insjuknandet 300-400/100 000/ år


Folkhälsa, screening & prevention

Faktorer som påverkar uppkomsten av diabetes är bla:

• - migration från landet till staden
• - kostomläggning
• - rökning
• - minskad fysisk akt
• -psykosocial stess

Allt detta bidrar till insulinresistens som i sin tur bidrar till att utlösa diabetes hos predisponerade personer. Övervikten som ökar markant i västvärlden ökar oxå risken att insjukna i diabetes.

Därför är det mkt viktigt att försöka ändra denna trend så att befolkningen blir mer hälsosam!!! --> skulle leda till förbättrad livskvalite + mindre kostad för sjukvården. Tidigt upptäckt av sjukdomen leder oxå till färre senare komplikationer.

Screening

Det finns många människor som har typ 2 diabetes men som är odiagnostiserade och därför skulle screenigen vara motiverande för att kunna behandla sjukdomen innan symtomdebut vilket skulle kunna minksa risken för senare komplikationer. De med symtom som söker ~15-25% har då redan komplikationer från ögon, njurar och nerver och därför skulle det ha vart bättre att upptäcka dessa tidigare.

Det man börja med tidigt är ffa livsstilsförändringar.

Det man gör nu är att man tar de personer som är i högriskzonen och låter de gå igenom en sk oppornutistisk screening. Detta innebär att deras icke-fastande glukos mäts varje-vartannat år. Detta sker i samband med konsultation i primärvården.

Om man då skulle få ett icke-fastande glukos över >7,4 mmol/l så går man vidare med att utföra en fastande glukostmätning el OGTT.

Målgrupper för screening

individer med:

• Hypertoni
• Dyslipidemi
• Bukfetma
• Hjärt-kärlsjukdom
• glukokortikoidbeh
• fotsår el infektioner
• typ 2 diabetes hos föräldrar el syskon
• genomgången graviditetsdiabetes
• nedsatt glukostolerans

Hos typ 1 diabetes så kan man inte förhindra betacellsdestruktionen och därför finns det ej skäl att screena för den åkomman.

Prevention

Om man vill förhindra en ökning av typ 2 diabetes så är primär prevention den enda hållbara lösningen! Detta sker genom:

• förbättrad kost( energireduktion, fettkvalitet, ökat fiberinnehåll)
• bättre val av livsmedel
• rökstopp
• ökad fysisk akt (el snarare undvika minskning)

Patofysiologi

Typ 1 diabetes

Detta är en autoimmun destruktion av betacellerna som producerar insulin. Detta kommer leda till att langerhansska cellerna kommer att domineras av celler som bla bildar somatostatin, glukagon och pankreaspolypeptid (PP) + innehålla väldigt lite om ens något betaceller.

Vid debuten ses --> inflammatorisk reaktion i langerhansska öarna av ffa cytotoxiska T-celler + makrofager --> båda dessa deltar i betacelldestruktionen.

mekanismen bakom denna är ej helt klarlagd men man tror att interleukiner, ökad oxidativ stress samt otillräcklig reparationsförmåga hos betacellerna kan spela roll.

Det är inte autoantikroppar som bidrar till betacelldestruktionen utan de är endast markörer för en autoimmun destruktion --> den är ist cellmedierad. Dessa autoantikroppar som är riktade mot betacellsantigener finns redan flera år innan diabetesdebuten.

För diagnostik av typ 1 vid oklara fall kollas autoantikroppar mot GAD (glutamic acid decarboxylas) samt IA-2 (ett proteinfosfatas).

De agens som utlöser denna autoimmuna process = okänd men man har har sett samband med ex:

• - enterovirus infektioner
• -högt intag av nitrosaminer
• -akuta infektioner
• -psykisk stress

Dessutom har man sett en stark koppling mellan andra autoimmuna endokrina sjukdomar och diabetes typ 1 ex:

• hypotyreos
• hypertyreos
• post partum tyreoidit
• celiaki
• binjurebarksinsufficiens
• atrofisk gastrit

Typ 2 diabetes

Här ser man en viss minksning av betaceller men de flesta...hör och häpna är intakta! Problemet här är istället en funktionell störning i insulinsekretionen.

Vid längre duratione av sjukdomen så lagras IAPP (islet amyloid polypeptide) i betacellen --> dess roll är okänd men kan tänkas leda till försämrad insulinsekretion.

Insulinsekretion

Insulinet bildas i betacellen som proinsulin som sedan bryts enzymatisk i betacellens granula till insulin och C-peptid.

Vid intravenös glukosstimulering sker insulinsekretionen i 2 faser:

- en snabb tidig fas (<10)>- senare utdragen fas

- sen återgår cellen till en basal sekretion

Glukos = den viktigaste fysiologiska stimulus för betacellen, dock så kan oxå aminosyror och glukagon oxå stimulera frisättningen.

Vid peroral glukostillförsel --> kraftigare insulinfrisättning; beror på att tarmhormoner som oxå frisätts vid födointaget oxå stimulerar insulinfrisättningen. De viktigaste är GIP (gastric inhibitory polypeptide) och GLP-1 (glukagon like polypeptide 1).

Som många andra hormoner har insulinet en cyklisk frisättning med 10-15 minuters pulser --> bidrar säkert till att upprätthålla normal insulinkänslighet.

Insulinsekretionen vid typ 1 diabetes

Betacellsdestruktionen leder vid typ 1 att efter några få år --> ej längre har någon endogen insulinsekretion. Efter 5 år så har endast 10-20% av patienterna påvisbara nivåer av C-peptid. Tom vid diabetesdebuten så är insulinnivåerna kraftigt sänkta.

Insulinsekretionen vid typ 2 diabetes

Är nedsatt. Vid glukosstimulering & efter födointag så är det tidiga insulinsvaret kraftigt nedsatt --> ger en onormalt stor glukosstegring efter måltid pga det insulinberoende upptagen i skelettmuskulaturen & andra insulinkänsliga organ försenas. Dessutom så fördröjs insulinets normala hämning av leverns glukosproduktion. Together bidrar detta till --> kraftig postprandiell glukosstegring.

Jmf med mornala personer så har typ 2 diabetiker kompensatoriskt förhöjda seruminsulinnivåer pga insulinresistensen --> docj så är denna kompensation ej tillräcklig i relation till hyperglykemin.



Hyperglykemin hämmar långsiktigt insulinfrisättningen --> ond cirkel; dock så kan denna brytas vid förbättrad glukoskontroll.



Fria fettsyrorna (pga ökad lipolys) hämmar insulinfrisättningen långsiktigt.



För dessa åkommor använder man termerna: Glukotoxicitet & lipotoxicitet



Insulinsekretionens förändringar vid typ 2 --> beskrivs oftast som en starlingkurva:

I början (prediabetiskt) --> kompensatoriskt ökade insulinnivåer för att bibehålla normal glukosnivåer.

Vid ytterligare förhöjning av glukosnivåer --> insulinnivåerna ändå subnormala i förhålland ei hyperglykemin.

Sedan (diabetiskt) --> gradvist minskad insulinsekretion.



detta förlopp förklarar varför mer än hälften av alla diabetiker kräver insulin efter 10-15 år.



Vad det är som styr sekretionen mot minskad insulinnivåer är oklart, man tror att genetiska faktorer ligger bakom det hela.


Insulinkänslighet

Denna är mkt viktig och påverkar normalt omsättningen av glukos, lipider och proteiner. Insulinresistens har stor betydelse vid typ 2 & det metabola syndromet.



Insulinresistens innebär att:

insulinet ej kan utöva sina biologiska effekter vid normala nivåer.



Vid typ 1 är insulinresistensen oxå orsak till glukossvängninar.



Insulinkänsligheten ökar vid fysisk akt & minskas av:

• Katekolaminer
• glukokortikoider
• tillväxthormon
• glukagon

--> alla dessa höjer P-glukosnivån.



Hyperglykemin --> minskar oxå insulinkänsligheten --> bidrar på så sätt oxå till insulinresistens vid både typ 1 & 2.



Insulinkänsligheten minskas vid övervikt & fetma --> spec bukfetma.



I kliniken mäts inte insulinkänsligheten. Höga nivåer av C-peptid tyder på insulinresistens pga den kompensatoriska ökningen av insulinsekretionen.



Insulinkänslighet vid typ 1 diabetes

Med undantag för första debutåret så är insulinkänsligheten vid typ 1 varierande. Förutom kolhydratintagen så bestäms insulinbehovet främst av insulinkänsligheten

Tillstånd som kan ge ökad insulinresistens kan vara:

• Infektioner & feber
• Fysisk inakt
• Stress
• Efter en kraftig hypoglykemi
• Viktökning
• Inflammatoriska tillstånd
• Premenstruellt
• Graviditet
• Hypertyreos

Tillstånd som kan å andra sidan ge ökad insulinkänslighet kan vara:

• hypotyreos
• hypofysinsufficiens
• binjurebarksinsufficiens
• ökad fysisk akt
• viktnedgång

Insulinkänslighete vid Typ 2 diabetes
Vid denna typ så finns föreligger det resistens i ett flertal insulinkänsliga vävnader --> ex skelettmuskulatur, lever & fettvävnaden (adipocyter)
Den exakta lokalisationen av resistensen är okänd men man tror att ligger på postreceptornivå. Det kan va så att mobiliseringen av glukostransportörer till membranet är minskad eller ärftlig låga nivåer av intermediärer i stegen efter akt av insulinreceptorn. Man tror dock att det rör sig om multifaktoriella (polygena) orsaker.
Om glukoset stiger ytterligare --> insulinresistens i levern; yttrar sig i att hämningen på glykoneogenesen blir svårare och då kommer levern att bidra till hyperglykemin.
Dessutom så kommer insulinresistensen i fettvävnaden leda till att lypolysen kvarhålls --> förhöjda nivåer av fria fettsyror. Adipocyterna i bukområdet (bukfetma) tros spela en nyckelroll i att bilda dessa fria fettsyrorna.
De fria fettsyrorna leder i sin tur till att skelettmuskulaturens upptag av glukos & dess metabolism hämmas + att leverns glukoneogenes stimuleras --> ytterliggare hyperglykemi.
Lipidmetabolismen
Vid typ 1 diabetes --> lipidrubbningar = relativt ovanliga. Dock om det uppstår en kraftig hyperglykemi så kommer triglyceriderna & kolesterolet (HDL oxå) att höjas.
Vid typ 2 diabetes & det metabola syndromet så kommer insulinresistensen att bidra till lipidrubbningarna (ökad lipolys & minskad lipogenes). --> leder till ett ökad flöde av fria fettsyror till levern för bildandet av VLDL-triglycerider. Vävnader såsom lever, skelettmuskulatur, & betaceller kommer då oxå att innehålla ökade depåer av triglycerider --> tros ligga bakom insulinresistensen & nedsatt insulinsekretion av betacellerna + bidra till leversteatos.
Insulinresistensen kommer i sin tur att leda till att aktiveringen av endotelbundet lipoproteinlipas (LPL) brister --> nedbrytningen av triglycerinder minskas --> ond cirkel --> + minskad HDL-kolesterol.
--> alltså så uppkommer för den insulinresitente ett karaktäristiskt till stånd med högt VLDL + totala triglycerider & lågt HDL.
Om en insulinresitent el typ 2 diabetiker intar en måltid så kommer det uppkomma en kraftig och långdragen stegring av triglycerider i blodet.
Vid dåligt reglerad diabetes så brukar LDL-kolesterolet vara förhöjt men det kan oxå vara så pga dåliga kostvanor med ffa högt intag av mättat fett.
Vid diabetes sker en ökad produktion av små täta aterogena LDL-partiklar ---> har samband med den ökade kardiovaskulära risken.
Labboratoriemetoder
Glukos
Man mäter den antingen i venprov på labbet,med patientnära metodik eller av patienten själv.
Om man använder den patientnära metodiken --> så mäter man den kapilära plasmaglukoset.
Normalt:
fP-glukos --> 3,5 mmol/l
Efter måltid --> max 6,5 mmol/l
Vf ska man ha en egenkontroll av P-glukoset?

• ger omedelbar besked om aktuell glukosvärde --> man kan då justera sin behandling ex: insulindos, måltidsstorlek, & innehåll, motion osv.
• Man får då oxå bättre förståelse över vad som styr glukossvängningarna.

Urintest
Uringlukos
Begränsning dock att hyperglykemin ej alltid upptäcks.
Ketouri
Mäter ffa acetoacetat. Viktigt för att upptäcka och förebygga hotande ketoacidos.
Om patienter (typ 1 diabetiker) som söker för akuta åkommor bör testas för ketonuri såsom:

• infektioner
• oklara febertillstånd
• gastroenteriter
• akuta hjärt och kärlsjukdom
• hyperglykemi

Patienten bör själv testa sig för ketonuri vid höga halter av P-glukos + sjukdomskänsla.
Lättare ketonuri kan ses hos friska vid viktnedgång, typ 2 diabetesdebut samt vid otillräcklig intag av kolhydrater under graviditet vid typ 1 diabetes ---> i detta fall är det ingen risk för ketoacidos.
Hemoglobin A1c
HbA1c = resultatet av icke-enzymatisk reaktion mellan glukos & N-terminala betakedjan på hemoglobin A. Detta kallas för glykering. Det finns ett linjärt samband mellan medel P-glukos & HbA1c --> df kan HbA1c ses som ett integrerat mått på P-glukos över en period på 4-8 veckor. Referensområdet för HbA1c = 3,5-5,0%.
En glukosstegring kan höja HbA1c inom en vecka. Och en förbättring kan oxå på så sätt yttra sig i form av minskat HbA1c efter en vecka.
Prospektiva studier har visat ett linjärt samband mellan --> HbA1c & risk för mikro/makrovaskulära komplikationer.
Denna mätning förutsätter konstant livslängd på erytrocyterna (120 dagar) å df kan ex anemier he falskt för låga värden.
Bör mätas vid varje diabeteskontroll, minst 3-4 ggr/år vid typ 1 och 2 ggr/år vid typ 2.
C-peptid
= ett indirekt mått på insulinproduktionen pga denna molekyl bildas i ekvimolära mängder med insulin.
I serum är C-peptid konc högre än insulin pga längre (ca 10ggr) halveringstid, som förlängs ytterligare vid njursjukdom.

Read More