05 maj, 2009

ANTECKNINGAR FRÅN:
· ROBBINS, PATHOLOGIC BASIS OF DISEASE, KAPITEL 17: ”THE GASTROINTESTINAL TRACT”

~

· INTERNMEDICIN, KAPITEL 11: ”MAG-TARMKANALENS SJUKDOMAR”

~

· UNDERWOOD, GENERAL AND SYSTEMATIC PATHOLOGY, KAPITEL 15: ”ALIMENTARY SYSTEM”

Tunn- och Tjocktarm

NORMALTimage

Anatomi

Tunntarm --> ca 6m lång

Tjocktarm (colon) --> ca 1,5 m

Första 25 cm av tunntarm = duodenum --> retroperitonealt

Jejunum markerar början av tunntarm ingång in till peritoneala hålet.

Slutar där ileum går in i colon vid ileocecala valvet.

Avgränsningen mellan jejunum och ileum --> ej väl definierad.

Jejunum --> ca proximala 2/3 av intraperitoneala hålet och ileum resten.

Colon --> underdelad på:

- Cecum

- Ascending colon

- Transversus colon

- Descending colon

- Sigmoida colon --> börjar vid pelviska kanten; blir till rectum vid 3:e sakral vertebrae nivån

Tunntarmsmukosaimage

= mest distinka egenskapen i tunnT.

Beströd med väldigt många villi.

  • Sträcker sig till lumen som fingerlika utskott.
  • Centrala kärnan av lamina ropria innehåller

- Blodkärl

- Lymfa

- Minimal population av lymfocyter, eosinofiler, mastceller

- Utströdda fibroblaster

- Vertikallt orienterade glatta muskceller

  • Mellan villibaseran ligger groplika Lieberkühn kryptor --> innehåller stamceller -->fyller på och underhåller epitelet. Dessa sträcker sig ner –> muscularis mucosa som är ett glatt, kontinuerligt täcke --> tjänar som ankare för både villi och kryptorna.

  • Inom duodenum --> rikligt med submukosakörtlar som kallas Brunners körtlar. --> uts. Bikarbonatjoner, glykoprotein, pepsinogen II & är nästan ej kan särskiljas från pyloriska mukösa körtlarna.

Ytepitelet i villi innehåller 3 celltyper:

- Cylindriska abs celler --> har mkt mikrovilli på deras luminalayta (brushborder).

- Endokrina celler

- Goblet celler --> mucinuts.. är strödda mellan abscellerna

Inom krypterna ligger:

- Stammceller

- Gobletceller

- Rikligare med endokrinaceller

- Utströdda Panethceller –> innehåller olika antimikrob proteiner (ex defensiner) -->spelar roll i mukosa innate immunity mot bakteriell infektion.

Tunntarmsvilli = området för terminla digestion och absorption av matrester genom absceller.

Kryptorna uts joner & vatten, levererar IgA & antimikrob peptider --> lumen samt tjänar som celldelnings och förnyings område.

De mukösa cellerna av både villi och kryptorna --> bildar adhererande muköst täcke --> skyddar ytepitelet & förser med en ideal lokal miljö för näringsupptag.

Specifika receptorer för upptag av makromolekyler --> oxå närvarande på ytepitelcellerna. Ex i ileum –> de för intrinsic factor-vit b12 komplex

ColonmukosaColons funktion = att återvinna luminala vatten och elektrolyterna.

Mukosan i colon = inga villi & platt

Mukosan är punkterad med ett flertal raka tubulära kryptor –> sträcker sig ner till musk.mucosa.

image

Ytepitelet = består av cylindriska abs celler --> kortare och har mindre antal mikrovilli, samt gobletceller, endokrina celler och stamceller. Paneth celler --> ibland vid basen av kryptorna i cecum och ascending colon.

Tarmmukosan, spec vid ileum = koloniserad med endogena bak. --> spec ickepatogena former av E.Coli samt organismer såsom proteus, enterobacter, serratia & klebsiella. --> kan ersättas av patogena bak --> mukosaskada!!

Den regerativa kapaciteten av tarmepitelet = anmärkningsvärd.

Cellproliferation = begränsad till kryptorna; diff & luminal migration --> ersätter ytliga celler som har dött pga åldring samt ytabresion.

Inom tarmen --> celler migrerar ut ur kryptorna o upp mot villitoppen --> de fälls ut till lumen. --> tar ca 96-144 timmar --> normal förnying av epitelbeklädnaden varje ca 4-6dagar !!!

Colonförnying --> 3-8 dagar!!

--> Förser med reparationskapacitet & tar bort agens som kan skada tarmen

Tarm immunsystemet

Vi är enorm utsatta för miljöantigen i våra tarmar.

Immunsystemet måste balansera toleransen av oskadliga intagna sybstanser mot aktiva skyddreaktioner mot potentiellt skadliga mikrobiella invaderare.

ALLMÄNT OM ABSORPTION

Ökad absorption förekommer bara vid två tillstånd:

(1) hemokromatos (ökat järnupptag)

(2) Wilsons sjukdom (ökat kopparupptag).

Desto vanligare är det med minskad absorption, malabsorption.

Malabsorptionsbegreppet omfattar inadekvat upptag av fetter, vitaminer (såväl fettlösliga som vattenlösliga), proteiner, kolhydrater, elektrolyter, mineraler och vatten. Effekterna av malabsorption är mångskiftande och kan påverka många olika kroppsfunktioner:

Intraluminal digestion:

  • Exokrin panreas, brist på lipaser, trypsi.
  • Bristande koncentration av galla, gallsten gallstas
  • Zollinger-Elison sydrom. Saltsyrauts tumör --> minskad pH i duodenum.
  • Bakteriall overgrowth

Malabs:

Abetalipoproteinnemi kan ej göra kylomikrooner och andra lipoproteiner

Villusatrofi till följd av ex celiaki, trofisk sprue

Inflammation i mukosan, Chrohn

Dålig näringtillförsel, ex lymfobtruktion vid tuberkulos el lymfom

För stor tillförsel av järn samt koppar.

Magtarmkanalen: såväl malabsorption som överdriven sekretion kan ge upphov till diarré*, gasbildning, magont, viktnedgång, avvikande avföring. Omfattande diarréer kan vara livshotande. Vitaminbrist kan ge upphov till inflammerad tarmslemhinna (mukosit)

*(Diarré definieras som > 200–225 ml vatten i feces/dygn. Vid malabsorption uppkommer osmotisk diarré; vatten pressas ut i tarmlumen på grund av det högre kolloidosmotiska trycket där. Sekretorisk diarré uppkommer till följd av sekretion av vätska eller elektrolyter.)

Hematopoesen: anemi (bristande upptag av järn, folat eller vitamin B12), blödningar (bristande upptag av vitamin K)

Muskler och skelett: brist på vitamin D, kalcium eller magnesium kan ge upphov till osteopeni eller tetani

Nedsatt smaksinne: (zinkbrist)

Endokrina effekter: amenorré , impotens eller infertilitet kan uppkomma till följd av generell malabsorption, hyperparatyreoidism kan följa på kalcium- eller vitamin D-brist.

Hud: purpura, petekier (vitamin K-brist), ödem (proteinbrist), dermatit och hyperkeratos (brist på vitamin A, Zinc, essentiella fettsyror eller niacin)

Perifera nervsystemet: perifer neuropati till följd av brist på vitamin A eller B12

CELIAKI

Celiaki är en vanlig sjukdom i Sverige (prevalens ca 1:200). Sjukdomen kännetecknas av inflammerad tunntarmsslemhinna med villusatrofi och orsakas av en T-cellsmedierad, överkänslighetsreaktion mot gluten (framför allt spjälkningsprodukten gliadin). Gluten är ett protein som finns i mjöl från vete, råg och korn. Vid stegvis nedbrytning erhålls först det mindre proteinet gliadin och därefter polyproteiner, som ger upphov till samma typ av skada som hela glutenmolekylen. De antigena epitoperna utgörs av aminosyrarester i gliadinet. Gliadinpeptider bildar komplex med vävnadsenzymet transaminas och man finner antikroppar såväl mot gliadin som mot transaminas i komplex med gliadin.

Det är troligt att gliadinkänsligheten och den efterföljande celiakin triggas igång av en viral infektion (gliadinantikroppar korsreagerar med adenovirus typ 12). Detta skulle förklara varför sjukdomen kan debutera vid så olika åldrar (vanligtvis unga, men ibland medelålders eller rentav gamla människor).

image

Morfologiska förändringar vid celiaki

Under normala förhållanden råder hög omsättning av tunntarmsepitelets celler; gamla celler stöts av från toppen på villi och fylls genast på med nya celler som migrerar upp från kryptorna, där proliferationen sker. Livscykeln för en epitelcell i tunntarmen (från dess att cellen uppkommer tills den faller av villustoppen, ut i tarmlumen) tar vanligtvis ca 72 timmar.

Måttligt accelererad cellförlust kan kompenseras genom ökad cellproliferation, men bara till en viss gräns. Därefter blir cellförlusten så stor att tarmen inte längre kan tillhandahålla ett tillräckligt antal färdigdifferentierade epitelceller. Resultatet blir att villi atrofierar, med samtidig reduktion av tarmytan. Detta är vad som händer vid celiaki. Normalt råder ett 4:1-förhållande, där villi är fyra gånger högre än kryptorna är djupa. Trots påtagligt ökad cellproliferation (synliggjord genom krypthyperplasi med förlängda, hypercellulära kryptor, med hög mitotisk aktivitet) är lumenytan i stort sett platt.

image image

Coeliac disease.

A Normal jejunal mucosa.

B Total villous atrophy in coeliac disease.

Ytcellerna är därtill omogna och oförmögna till adekvat absorption. Sjukdomen kännetecknas därför av generell malabsorption, i betydelsen att den omfattar alltifrån sockerarter, aminosyror, fettsyror och monoglycerider till vatten och elektrolyter. Särskilt påtaglig brukar avsaknaden av fettabsorption vara. Förlusten av mogna ytepitelceller ger samtidigt upphov till en sekundär disackaridasbrist (laktas), så att patienten blir intolerant mot laktos och andra disackarider. Det skadade ytepitelet infiltreras av ett stort antal γδ-T-lymfocyter. Ytepitelcellerna kan producera TNF-α, vilket späder på T-cellsproliferationen och -infiltrationen.

Slemhinneskadan är mer uttalad proximalt i tunntarmen, duodenum och proximala jejunum; ileum kan vara helt besparad (om än i riskzonen att drabbas vid glutenexponering). Förutom att påverka absorptionen slår sjukdomen samtidigt ut stora delar av tarmens hormonproduktion. Detta kan ses som minskad utsöndring av bukspott och galla. (Äldre patienter kan drabbas av gallsten.)

Det finns en stark ärftlig koppling till vissa HLA-subtyper; upp till 90–95 % av de som drabbas uttrycker HLA-DQ2 och resten uttrycker i princip alltid HLA-DQ8.

Diagnostik:

De känsligaste laboratorieundersökningarna för detektion av generell tunntarsmalabsorption anses vara S-folat, S-Zn och dF-fett (dF = dygnsfeces). Ju mer uttalad malabsorption, desto fler symtom föreligger och avspeglas i sänkta värden på S-folat, S-Fe, S-Ca, S-Mg, S-albumin, et cetera.

Tunntarmsbiopsi för påvisande av villusatrofi är nödvändig för slutgiltig diagnos. Den kan tas från proximala jejunum med sugkapsel eller från distala duodenum med gastroskopitång. Biopsifynd som tyder på celiaki är:

© Krypthyperplasi samt atrofi av villi

© Kubiska epitelceller med central kärna

© Intraepiteliala T-lymfocyter, samt ökat antal lymfocyter och plasmaceller i lamina propria

Man kan därtill påvisa antikroppar (av IgA-typ) mot gliadin, endomysium eller vävnadstransglutaminas. (andra säger att man måste ändra på kosten först)

Behandling:

Övergång till glutenfri kost (dock först efter att biopsi är tagen). Ibland kan det vara motiverat att därtill reducera intaget av fett och laktos i inledningsskedet. Vid refraktär (ihållande) celiaki kan man behöva stryka soja- eller komjölksprotein från kosten. I allvarliga fall kan kortikosteroidbehandling vara aktuell --> pga immunsänkande.

Komplikationer:

Ökad risk för malignitet har rapporterats vid celiaki. Tumörsjukdomar i tunntarm är dock generellt sett mycket ovanliga. Drygt hälften av tumörerna utgörs av T-cellslymfom och resten övervägande av adenokarcinom.

3 kommentarer:

  1. Glutenintoleranta får vänta i genomsnitt tio år på diagnos och två tredjedelar går oupptäckta(!) Skrämmande siffror.. Detta enligt folkhälsoforskare och läkare Anneli Ivarsson: http://www.netdoktorpro.se/allergologi/artiklar/Glutenintoleranta-far-vanta-10-ar-pa-diagnos-Har-kan-primarvarden-gora-stor-skillnad

    SvaraRadera
  2. Intressant! Jag hade total villusatrofi för 11 år sedan, då jag gick över till gf. Då jag inte läkte, fick jag ett år senare gå på naturligt gf. (utan vetestärkelse) dessutom konstaterades allergi mot kasein, så kosten blev även mjölkproteinfri. Nu i höstas gjordes gastroscopi som ansågs "normal". Men läkaren tyckte inte det SÅG normalt ut vid undersökningen, men biopsin visade ju inget, så slutsatsen blev "normal". Nu har jag läst journalen, och han har skrivit "det finns villi, kanske inte lika tydliga som normalt". Hur tyder du detta? Varför ser jag inte normal ut, och kan man fortfarande vara sjuk trots prov u.a.? Har zinkbrist, dvitamin saknas helt, enl prov i veckan. Råd?!

    SvaraRadera
  3. Glutenintolerans är en sjukdom som innebär att du är känslig mot gluten i kosten. När du får i dig gluten så svarar ditt immunförsvar med att "hämnas" på din tarm och förstör den så att villi försvinner mer eller mindre. När du slutar äta gluten så lugnar immunförsvaret ner sig och villi börjar växa igen. MEN! om du äter något ibland som endast innehåller pyttelite gluten så blir immunförsvaret arg igen och attackerar. Därför ska man undvika att få i sig gluten helt. Nu kan det vara så att villin inte har hunnit växa tillbaks helt hos dig ännu eller så kan det vara så att du råkar få i din lite gluten av misstag så att villin inte få tillfälle att växa igen innan de får sig en attack.

    Det står i journalen att det finns villi, så det har gått från total villusförlust till att det finns villi. SÅ om du fortsätter att inte alls, under inga omständigheter får i dig gluten borde de kunna bli någorlunda normalt igen. Zinkbristen kan ju vara sekundärt till att tarmen inte har läkt helt eller så kan det bero på att du inte får i dig tillräckligt med kosten. D-vitamin kan man få förutom via tarmen även via solen. SÅ gå ut i det fina vädret och få på dig lite sol på huden så kan du motverka D-vitamin bristen =) Lycka till!

    SvaraRadera

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!