Föresläsning: Skelning och Samsyn

Av Peter Jakobsson; IKE/ Avd för oftalmologi

Jagande djur har sina ögon rakt fram, vilket ger dem bättre avståndsbedömning. Dock får de också en skelning.

Icke- jagande djur har sina ögon istället vid sidan, vilket ger dem ett bättre perifer perceptionsförmåga. De ser mer utan att behöva använda sina ögonmuskler med andra ord.

Människan betraktas som ett jagande djur. Och det som är nytt för dem är att de har fibrer som inte korsar över till andra sidan, vilket ger binokularitet. Binokularitet innebär samsyn, alltså synbarkens förmåga att sammansmälta de bägge något olika bilderna från vardera ögat till en.

Förutsättningar för binokulärt enkelseende:

Att det finns två näthinnebilder

Kravet uppfylls ej vid:

- monokulära optiska hinder såsom katarakt, missbildningar (colobom), tumörer (retinoblastom)

Att det finns retital korrespondens

Kravet uppfylls ej vid:

- Ställningsfel (skelning, pareser)

- Aniseikoni (olikstora bilder, kan vara pga olika refraktion i ögonen)

Om förutsättningarna är uppfyllda så inträffar fusion (= synbarkens förmåga att sammansmälta de bägge något olika bilderna från vardera ögat till en. Innebär också en motorisk styrning av de båda ögonen så att bilderna stämmer överens)

Sensorisk anpassning till skelning

Hos de unga sker en suppression, vilket innebär att ena ögat undertrycks (kopplas bort). Detta leder till synnedsättning, vilket kan bli bestående om man inte gör något.

Hos en 4-åring sker en kort period av dubbelseende vid skelning som vara i några dagar till max en vecka. Om man får en skelning i vuxen ålder så är dubbelseendet konstant, alltså den går inte bort.

Amblyopi (grek. amblyos = slö, oskarp)

Definition:

synnedsättning med förändringar i synbarkens celler och som beror på bristande stimulans av dessa celler

(När det inte finns en förändring i retina när man kollar i ögat trots synnedsättningen, bör man misstänka detta tillstånd)

Ålder:

Kan bara ske då synsystemet befinner sig i plastisk fas < 6-8 år ; ej över 10 år.

Hos de vuxna sker ingen amblyopi vid skelning. De behåller normalsyn.

Denna form av tillbakabildning gäller allt i nervsystemet som inte stimuleras. Det kan sedan inte återaktiveras.

Kritiska perioden

sammanfattning

• mycket känslig period: före 6 mån
• känslig period: 6 mån – 2 år (medfödd starr bör opereras innan 2 mån)
• påverkbar period: 2-4 år (sker synkontroll i BB, och skelning, synnedsättning mm upptäcks)
• Mindre påverkbar period: 4-9 år

Amblyopi – orsaker

1. Amblyopi orsakas av ljusdeprivation, ex vid ensidig eller dubbelsidig katarakt. Därför skall man alltid undersöka nyfödda med igenomfallande ljus för att se ifall det finns en röd reflex.

Man behandlar amblyopi genom att ta bort det optiska hindret- operation, före 2 månaders ålder vid medfödd katarakt.

2. Fortsättning följer nu under helgen =)

Read More

Allmänt Om Virus

Anteckningar från Medical Microbiology; Patrick R. Murray; Kap 49 Mechanisms of viral pathogenesis
Virus orsakar sjukdom efter att de:

• Korsar kroppens skyddande barriärer
• Undkommer immunförsvaret
• Antingen dödar viktiga celler (ex hjärnceller) eller sätter igång ett destruktivt immun & inflammatoriskt svar.

Effekten av en viral infektion bestäms av virus-värd interaktionen & värdens svar på infektionen.

Sjukdomens natur - Målorgan - Ingångsport - Virusets tillgång till målorganet -Virusets vävnadstropism - Cellers tillåtande av viral replikation - Viral patogen (typ)

Sjukdomens Allvarlighet - Virusets cytopatiska förmåga - Immun status - Immunförsvarets kompetens - Immunitet mot viruset - Immunpatologi - Virus inoculum storlek - Hur lång tid det tar innan infektionen släpper - Personens generella hälsa - Nutrition - Andra sjukdomar som påverkar immunstatuset - Personens genetik - Ålder

Immunsvaret = bästa behandlingen –> dock är det den som ofta kontribuerar till sjukdomens patogenes.
Organet som viruset angriper påverkar sjukdomens natur & symtom.
En specifik sjukdom kan orsakas av ett flertal virus ex:
-hepatit, levern
-vanlig förkylning, övre luftvägarna
-encefalit, CNS
Många virus kodar för aktiviteter (virulensfaktorer) –> främjar virala replikationen, virala transmissionen, tillgång & uppbindningen av viruset till målorganet eller flykten av viruset från immunförsvaret. Dessa faktorer behöver ej vara esenssiella för virustillväxt i vävnadskultur men de behövs för att viruset ska kunna överleva inuti värden.
Om viruset förlorar dessa faktorer så resulterar det i virusförsvagning. Många utav de levande virusvaccinerna är just försvagade virusstammar.
Denna del kommer att handla om viral sjukdom vid den cellulära nivån (cytopatogenes), vid värdnivån (sjukdoms mekanism) samt populationsnivån (epidemiologi & kontroll)

Grundläggande stegen i virala sjukdomen

Viral sjukdom i kroppen utvecklas i ett flertal definierade steg, se nedan

Progression av Viral sjukdom

1. Acquisition (ingång i kroppen) 2. Infektionens början vid primära området 3. En inkubationsperiod, när viruset är förökat & kan spridas till ett sekundärt område 4. Replikation i målorganet –> orsakar sjukdomens karaktäristiska tecken 5. Immunsvar som begränsar & deltar (immunpatogenes) i sjukdomen 6. Virus produktion i en vävnad som utsöndrar viruset till andra människor för smitta 7. Resolution eller persistent infektion/kronisk sjukdom

Inkubationsperioden kan vara asymtomatisk eller ge upphov till de icke specifika tidiga symtomen –> kallas prodrome. Sjukdomens symtom orsakas av vävnadsskadan & de systemiska effekterna orsakade av viruset & möjligtvis immunsystemet. Dessa symtom kan fortsätta genom tillfrisknandet medans kroppen reparerar skadan. Personen utv. vanligtvist ett minnessvar för framtida skydd mot detta virus.
Fortsättning följer...

Read More

Celiaki, glutenintolerans

ANTECKNINGAR FRÅN:

· ROBBINS, PATHOLOGIC BASIS OF DISEASE, KAPITEL 17: ”THE GASTROINTESTINAL TRACT”

~

· INTERNMEDICIN, KAPITEL 11: ”MAG-TARMKANALENS SJUKDOMAR”

~

· UNDERWOOD, GENERAL AND SYSTEMATIC PATHOLOGY, KAPITEL 15: ”ALIMENTARY SYSTEM”

Tunn- och Tjocktarm

NORMALT

Anatomi

Tunntarm --> ca 6m lång

Tjocktarm (colon) --> ca 1,5 m

Första 25 cm av tunntarm = duodenum --> retroperitonealt

Jejunum markerar början av tunntarm ingång in till peritoneala hålet.

Slutar där ileum går in i colon vid ileocecala valvet.

Avgränsningen mellan jejunum och ileum --> ej väl definierad.

Jejunum --> ca proximala 2/3 av intraperitoneala hålet och ileum resten.

Colon --> underdelad på:

- Cecum

- Ascending colon

- Transversus colon

- Descending colon

- Sigmoida colon --> börjar vid pelviska kanten; blir till rectum vid 3:e sakral vertebrae nivån

Tunntarmsmukosa

= mest distinka egenskapen i tunnT.

Beströd med väldigt många villi.

• Sträcker sig till lumen som fingerlika utskott.
• Centrala kärnan av lamina ropria innehåller

- Blodkärl

- Lymfa

- Minimal population av lymfocyter, eosinofiler, mastceller

- Utströdda fibroblaster

- Vertikallt orienterade glatta muskceller

• Mellan villibaseran ligger groplika Lieberkühn kryptor --> innehåller stamceller -->fyller på och underhåller epitelet. Dessa sträcker sig ner –> muscularis mucosa som är ett glatt, kontinuerligt täcke --> tjänar som ankare för både villi och kryptorna.

• Inom duodenum --> rikligt med submukosakörtlar som kallas Brunners körtlar. --> uts. Bikarbonatjoner, glykoprotein, pepsinogen II & är nästan ej kan särskiljas från pyloriska mukösa körtlarna.

Ytepitelet i villi innehåller 3 celltyper:

- Cylindriska abs celler --> har mkt mikrovilli på deras luminalayta (brushborder).

- Endokrina celler

- Goblet celler --> mucinuts.. är strödda mellan abscellerna

Inom krypterna ligger:

- Stammceller

- Gobletceller

- Rikligare med endokrinaceller

- Utströdda Panethceller –> innehåller olika antimikrob proteiner (ex defensiner) -->spelar roll i mukosa innate immunity mot bakteriell infektion.

Tunntarmsvilli = området för terminla digestion och absorption av matrester genom absceller.

Kryptorna uts joner & vatten, levererar IgA & antimikrob peptider --> lumen samt tjänar som celldelnings och förnyings område.

De mukösa cellerna av både villi och kryptorna --> bildar adhererande muköst täcke --> skyddar ytepitelet & förser med en ideal lokal miljö för näringsupptag.

Specifika receptorer för upptag av makromolekyler --> oxå närvarande på ytepitelcellerna. Ex i ileum –> de för intrinsic factor-vit b₁₂ komplex

ColonmukosaColons funktion = att återvinna luminala vatten och elektrolyterna.

Mukosan i colon = inga villi & platt

Mukosan är punkterad med ett flertal raka tubulära kryptor –> sträcker sig ner till musk.mucosa.

Ytepitelet = består av cylindriska abs celler --> kortare och har mindre antal mikrovilli, samt gobletceller, endokrina celler och stamceller. Paneth celler --> ibland vid basen av kryptorna i cecum och ascending colon.

Tarmmukosan, spec vid ileum = koloniserad med endogena bak. --> spec ickepatogena former av E.Coli samt organismer såsom proteus, enterobacter, serratia & klebsiella. --> kan ersättas av patogena bak --> mukosaskada!!

Den regerativa kapaciteten av tarmepitelet = anmärkningsvärd.

Cellproliferation = begränsad till kryptorna; diff & luminal migration --> ersätter ytliga celler som har dött pga åldring samt ytabresion.

Inom tarmen --> celler migrerar ut ur kryptorna o upp mot villitoppen --> de fälls ut till lumen. --> tar ca 96-144 timmar --> normal förnying av epitelbeklädnaden varje ca 4-6dagar !!!

Colonförnying --> 3-8 dagar!!

--> Förser med reparationskapacitet & tar bort agens som kan skada tarmen

Tarm immunsystemet

Vi är enorm utsatta för miljöantigen i våra tarmar.

Immunsystemet måste balansera toleransen av oskadliga intagna sybstanser mot aktiva skyddreaktioner mot potentiellt skadliga mikrobiella invaderare.

ALLMÄNT OM ABSORPTION

Ökad absorption förekommer bara vid två tillstånd:

(1) hemokromatos (ökat järnupptag)

(2) Wilsons sjukdom (ökat kopparupptag).

Desto vanligare är det med minskad absorption, malabsorption.

Malabsorptionsbegreppet omfattar inadekvat upptag av fetter, vitaminer (såväl fettlösliga som vattenlösliga), proteiner, kolhydrater, elektrolyter, mineraler och vatten. Effekterna av malabsorption är mångskiftande och kan påverka många olika kroppsfunktioner:

Intraluminal digestion:

• Exokrin panreas, brist på lipaser, trypsi.
• Bristande koncentration av galla, gallsten gallstas
• Zollinger-Elison sydrom. Saltsyrauts tumör --> minskad pH i duodenum.
• Bakteriall overgrowth

Malabs:

Abetalipoproteinnemi kan ej göra kylomikrooner och andra lipoproteiner

Villusatrofi till följd av ex celiaki, trofisk sprue

Inflammation i mukosan, Chrohn

Dålig näringtillförsel, ex lymfobtruktion vid tuberkulos el lymfom

För stor tillförsel av järn samt koppar.

Magtarmkanalen: såväl malabsorption som överdriven sekretion kan ge upphov till diarré*, gasbildning, magont, viktnedgång, avvikande avföring. Omfattande diarréer kan vara livshotande. Vitaminbrist kan ge upphov till inflammerad tarmslemhinna (mukosit)

*(Diarré definieras som > 200–225 ml vatten i feces/dygn. Vid malabsorption uppkommer osmotisk diarré; vatten pressas ut i tarmlumen på grund av det högre kolloidosmotiska trycket där. Sekretorisk diarré uppkommer till följd av sekretion av vätska eller elektrolyter.)

Hematopoesen: anemi (bristande upptag av järn, folat eller vitamin B12), blödningar (bristande upptag av vitamin K)

Muskler och skelett: brist på vitamin D, kalcium eller magnesium kan ge upphov till osteopeni eller tetani

Nedsatt smaksinne: (zinkbrist)

Endokrina effekter: amenorré , impotens eller infertilitet kan uppkomma till följd av generell malabsorption, hyperparatyreoidism kan följa på kalcium- eller vitamin D-brist.

Hud: purpura, petekier (vitamin K-brist), ödem (proteinbrist), dermatit och hyperkeratos (brist på vitamin A, Zinc, essentiella fettsyror eller niacin)

Perifera nervsystemet: perifer neuropati till följd av brist på vitamin A eller B12

CELIAKI

Celiaki är en vanlig sjukdom i Sverige (prevalens ca 1:200). Sjukdomen kännetecknas av inflammerad tunntarmsslemhinna med villusatrofi och orsakas av en T-cellsmedierad, överkänslighetsreaktion mot gluten (framför allt spjälkningsprodukten gliadin). Gluten är ett protein som finns i mjöl från vete, råg och korn. Vid stegvis nedbrytning erhålls först det mindre proteinet gliadin och därefter polyproteiner, som ger upphov till samma typ av skada som hela glutenmolekylen. De antigena epitoperna utgörs av aminosyrarester i gliadinet. Gliadinpeptider bildar komplex med vävnadsenzymet transaminas och man finner antikroppar såväl mot gliadin som mot transaminas i komplex med gliadin.

Det är troligt att gliadinkänsligheten och den efterföljande celiakin triggas igång av en viral infektion (gliadinantikroppar korsreagerar med adenovirus typ 12). Detta skulle förklara varför sjukdomen kan debutera vid så olika åldrar (vanligtvis unga, men ibland medelålders eller rentav gamla människor).

Morfologiska förändringar vid celiaki

Under normala förhållanden råder hög omsättning av tunntarmsepitelets celler; gamla celler stöts av från toppen på villi och fylls genast på med nya celler som migrerar upp från kryptorna, där proliferationen sker. Livscykeln för en epitelcell i tunntarmen (från dess att cellen uppkommer tills den faller av villustoppen, ut i tarmlumen) tar vanligtvis ca 72 timmar.

Måttligt accelererad cellförlust kan kompenseras genom ökad cellproliferation, men bara till en viss gräns. Därefter blir cellförlusten så stor att tarmen inte längre kan tillhandahålla ett tillräckligt antal färdigdifferentierade epitelceller. Resultatet blir att villi atrofierar, med samtidig reduktion av tarmytan. Detta är vad som händer vid celiaki. Normalt råder ett 4:1-förhållande, där villi är fyra gånger högre än kryptorna är djupa. Trots påtagligt ökad cellproliferation (synliggjord genom krypthyperplasi med förlängda, hypercellulära kryptor, med hög mitotisk aktivitet) är lumenytan i stort sett platt.

Coeliac disease.

A Normal jejunal mucosa.

B Total villous atrophy in coeliac disease.

Ytcellerna är därtill omogna och oförmögna till adekvat absorption. Sjukdomen kännetecknas därför av generell malabsorption, i betydelsen att den omfattar alltifrån sockerarter, aminosyror, fettsyror och monoglycerider till vatten och elektrolyter. Särskilt påtaglig brukar avsaknaden av fettabsorption vara. Förlusten av mogna ytepitelceller ger samtidigt upphov till en sekundär disackaridasbrist (laktas), så att patienten blir intolerant mot laktos och andra disackarider. Det skadade ytepitelet infiltreras av ett stort antal γδ-T-lymfocyter. Ytepitelcellerna kan producera TNF-α, vilket späder på T-cellsproliferationen och -infiltrationen.

Slemhinneskadan är mer uttalad proximalt i tunntarmen, duodenum och proximala jejunum; ileum kan vara helt besparad (om än i riskzonen att drabbas vid glutenexponering). Förutom att påverka absorptionen slår sjukdomen samtidigt ut stora delar av tarmens hormonproduktion. Detta kan ses som minskad utsöndring av bukspott och galla. (Äldre patienter kan drabbas av gallsten.)

Det finns en stark ärftlig koppling till vissa HLA-subtyper; upp till 90–95 % av de som drabbas uttrycker HLA-DQ2 och resten uttrycker i princip alltid HLA-DQ8.

Diagnostik:

De känsligaste laboratorieundersökningarna för detektion av generell tunntarsmalabsorption anses vara S-folat, S-Zn och dF-fett (dF = dygnsfeces). Ju mer uttalad malabsorption, desto fler symtom föreligger och avspeglas i sänkta värden på S-folat, S-Fe, S-Ca, S-Mg, S-albumin, et cetera.

Tunntarmsbiopsi för påvisande av villusatrofi är nödvändig för slutgiltig diagnos. Den kan tas från proximala jejunum med sugkapsel eller från distala duodenum med gastroskopitång. Biopsifynd som tyder på celiaki är:

© Krypthyperplasi samt atrofi av villi

© Kubiska epitelceller med central kärna

© Intraepiteliala T-lymfocyter, samt ökat antal lymfocyter och plasmaceller i lamina propria

Man kan därtill påvisa antikroppar (av IgA-typ) mot gliadin, endomysium eller vävnadstransglutaminas. (andra säger att man måste ändra på kosten först)

Behandling:

Övergång till glutenfri kost (dock först efter att biopsi är tagen). Ibland kan det vara motiverat att därtill reducera intaget av fett och laktos i inledningsskedet. Vid refraktär (ihållande) celiaki kan man behöva stryka soja- eller komjölksprotein från kosten. I allvarliga fall kan kortikosteroidbehandling vara aktuell --> pga immunsänkande.

Komplikationer:

Ökad risk för malignitet har rapporterats vid celiaki. Tumörsjukdomar i tunntarm är dock generellt sett mycket ovanliga. Drygt hälften av tumörerna utgörs av T-cellslymfom och resten övervägande av adenokarcinom.

Read More

Hypoteser Om Virusinfluensan

Vad är skillnaden mellan det virus som orsakar lunginflammation och dödsfall i Mexiko och det som sprider sig i världen? Det är den fråga som Annika Linde, statsepidemiolog vid Smittskyddsinstitutet, helst vill ha svar på just nu.
– Det är mycket positivt att det verkar vara det milda viruset som sprider sig, säger hon.
För henne som forskare är frågan »oerhört fascinerande«, säger hon.
– Det måste vara någon sorts skillnad.
Hypotesen, och hon betonar verkligen att det är en hypotes, är att det rör sig om två varianter av samma virus. Att det virus som orsakat lunginflammation är en primitiv tidig variant, som SARS. För att nå ner till lungorna krävs en stor virusdos och den som blir smittad blir då svårt sjuk.
På relativt kort tid kan dock en mildare variant ha uppstått som infekterar de övre luftvägarna. Då krävs inte lika stor virusdos. Så länge viruset har dålig »passform« blir sjukdomen inte lika allvarlig och spridningen liten. Men om det förändrar sig ytterligare kan det återigen bli värre. Den varianten blir dock inte lika allvarlig som den första, primitiva, men kanske som Spanska sjukan, gissar Annika Linde, vilket dock betyder något annat i dag än 1918.
Högst 0,5 procent av befolkningen avled i Spanska sjukan. Men nio av tio sådana dödsfall (bakteriell lunginflammation) skulle i dag kunna förhindras med antibiotika, enligt Annika Linde.
Dödsorsaken hos dem som avlidit i Mexiko har varit plötsligt påkommen lunginflammation, enligt den information Annika Linde hittills har fått.
– Och det verkar som det sitter virus i lungorna.
De ska ha varit under 50 år och hittills har det inte rapporterats att de har haft någon annan sjukdom.
– Det verkar som om de bott på landsbygden. Det stöder tanken att det är den första varianten som drabbat dem.
Annika Linde hoppas att snart få rapporter med mer information om dödsfallen i Mexiko, ålder, sjukdom, var de bott, vad de har gemensamt. Det kommer att ge en mycket tydligare bild, säger hon.

Read More

Vad Virusinfluensan verkligen är för Något

Det är en sån hysteri kring virusinfluensan nuförtiden, så jag tänkte klargöra här på ett lättförståeligt språk vad virusinfluensan är för något.

Jag börjar lätt generellt med vad influensa är:

Själva influensan orsakas av ett sk influensavirus & detta virus kan överföras mellan både människor & djur. De djur som främst drabbas är fåglar, svin & hästar.

Man brukar klassificera influensaviruset i 3 delar:

Influensavirus typ A - Virus som kan spridas över flera världsdelar och ligger bakom de stora epidemierna (även pandemi, som det har skett i detta fall)

Influensavirus typ B  - Virus som får lokal eller regional spridning

Influensavirus typ C - Virus som bara ger en kraftig förkylning

Vad som händer:

Först kommer viruset in i kroppen & sen så stannar den kvar där tyst i några dagar (väntar ibland på att immunförsvaret ska bli svagare). Sen så går man från att va full frisk till jättesjuk med feber på bara några timmar. De symtom man kan få då är:

• Hög feber – vanlig
• muskelsmärtor
• huvudvärk
• hosta – typiskt symtom
• nysningar
• rinnande näsa

Om det blir allvarligt och cirkulationsorganen påverkas så kan man i värsta fall tom dö.

Oftast brukar det lugna ner sig efter 3-5 dagar men återkommer febern kan det tyda på att man har blivit smittad bakteriellt, ex av streptokock bakterien. Man kan då få lunginflammation men det här är en annan femma :-)

Spridning:

Viruset sprids genom vätskepartiklarna som bildas när man nyser & hostar & df är den en luftburen smitta (munskydd kan hjälpa). Virusen brukar stanna kvar i luften ganska länge & df är det svårt att undvika att bli smittad om ex en familjemedlem är sjuk. De kan oxå landa på olika ytor och va där i upp till 7 timmar! ex på frukt som nån tar sen & äter hahah urk.. man kan oxå smittas av att gnugga i ögon el ex peta sig i näsan med smutsiga fingrar—df är hygien mkt viktig människor!!

Döden

Om man missköter sin sjukdom så kan man dö!!!

Den är faktiskt en av våra vanligaste dödsorsaker!

Sker ffa pga komplikationerna som den ger upphov till ex den bakteriella lunginflammationen som jag nämnde tidigare. Det är oftast äldre, sjuka el barn som drabbas hårdast. Under influensaperioder brukar ca 5000 dödsfall normalt ske i Sverige bland pers över 65 år. Vaccin finns dock om man ej vill bli smittad =)

Svininfluensan

Detta virus är ganska vanligt hos grisar & sprids normalt ej till människor. Det som nu har hänt är att viruset har muterat (ändrat lite på sitt DNA) och kan df smitta människan & människor emellan. Den har hittills dödat ca 20 människor i Mexico City, Mexico av ca vad man tror är ca 800 smittade.

Man har nu också hittat 7 lindriga fall i USA.

Personerna som har dött har varit mellan 20 – 50 år gamla & i övrigt helt friska.

Sveriges utrikesdepartement avråder df nu resor till Mexico.

Read More

Pancreas & Pancreatit

Pancreas är egentligen 2 organ i ett.

Ca 85-90% = exokrin körtel –> utsöndrar enzymer som är nödvändiga för matnedbrytning.

10-15% = endokrin körtel –> består av langerhansöar –> utsöndrar insulin, glukagon och andra hormoner.

De mest signifikanta störningar av exokrina pancreas är:

-cystisk fibros

-akut och kronisk pancreatit

-carcinom

De mest signifikanta störningar av endokrina pancreas är:

Diabetes mellitus –> allvarligast ur morbitets och mortalitets synpunkt!

Allvarligast av alla pancreas störningar!

Exokrina pancreas

Dess störningar = relativt ovanliga ur klinisk synpunkt, kan dock vara livshotande! –> därför kräver bör man vara väldigt misstänksam vid deras symptom.

Akut pancreatit –> kan vara subklinisk eller bilda en katastrofal akut abdomen –> döden inom några dagar.

Kroniska pancreatit –> orsakas av mindre allvarlig abominal smärta, som tillsammans med medföljande malabsorption, kan vara invalidiserande.

Pancreas carcinom –> är en tyst sjukdom, som brukas uppmärksammas oftast efter det att den har kraftigt utvecklats.

Pancreatit

Akut pancreatit

Pancreatit = pancreas inflammation som nästan alltid är associerad med acinar cellskada.

Både kliniskt och histologiskt så uppstår pancreatit längst ett spectrum (både när det gäller duration och allvarlighet)

Akut pancreatit karakteriserad av :

Akut abdominal smärta som resulterar från enzymatisk nekros och inflammation av pancreas.

Typiskt så finns det en förhöjning av pancreatiska enzymer i blodet och urinet.

Utsöndingen av pancreatiska lipaser –> fettnekros i och omkring pancreas. I den allvarligaste formen så uppstår skada på vaskulaturen med resulterande hemorrhage in i detta organs parenkym.

(akut hemorrhagiskt pancreatit)

Detta är ej vanligt men kan vara livshotande och kräver snabb diagnos och behandling.

Morfologi:

Morfologin uppstår som ett direkt resultat av aktiva pancreas enzymer som utsöndras in till pancreas substansen.

De 4 huvudsakliga ändringarna är:

-proteolytisk förstöring av pancreas substansen

-blodkärlsnekros med följande interstitiell hemorrhage

-nekros av fett pga lipolytiska enzymer

-associerad akut inflammatorisk reaktion

Utsträckningen av predominansen av var och ett av dessa förändingar beror på processens duration och allvarlighet.

Den mest karaktäristiska histologiska skadan av akut pancreatit är fokala areor av fett nekros som uppstår i stromala och peripancreatiska fetten och i fettdepåer i abdominala hålet.

Dessa skador uppstår pga ezymatiska förstöring av fettceller, de vakuolariserade fettcellerna är omvandlade till skuggkonturer av cellmembran fyllda men rosa, granulär opaque utfällningar.

Denna granulära material kommer från fetthydrolys.

Det frigjorda glycerolet reabsorberas och de frigjorda fettsyrorna kombineras med kalcium och bildar olösliga salter som fälls in situ.

Dessa deposit syns som kalcifikationer i abdominala radiografer.

Makroskopiska utseendet av det allvarligaste formen akut hemorrhagiska pancreatit) =

Areor av blå-svart hemorrhage mellan areor av grå-vit nekrotisk förmjukning, utstrött med foci av gul-vit fettnekros

Foci av fettnekros kan oxå hittas i intra-abdominala fettdepåer och tom utanför abdominala hålrummet såsom i subcutis.

I de flesta fall kan det oxå hittas fettglobuler i peritoneala hålets vätska. Med tiden kan denna vätska bli sekundärt infekterad och på så sätt bilda suppurativt peritonit.

En vanlig fortsättning på akut pancreatit är pancreatisk pseudocyst. Förvätskade areor av nekrotisk pancreatisk vävnad är ”walled off” av fibrös vävnad så att det bildar ett cystiskt område, som ej innehåller en epitelial beklädnad . dränage av pancreatiska sekreetioner in till detta område (från skadade pancreatiska dukter) kan leda till massiv förstoring av cystan under månader till år.

Tabell 1: etiologiska faktorer i akut pancreatit

Metaboliska	Mekaniska	Vaskulära	Infektioner
-alkohol -hyperlipoproteinemi -hypercalcemi -droger (ex thiazid diuretika) -genetik	-gallstenar -traumatisk skada -peri-operativ skada	-chock -atheroembolism -polyartrit nodosa	-mumps ? vad är det -coxsackievirus -mykoplasma pneumoniae

Etiologi och patogenes

Olika predisponerande faktorer har identifierats grupperats i 4 stora kategorier (tabell 1)

Vanligaste = gallstenar och alkoholism –> ansvariga för 80% av fallen

Resten är ovanliga och 10-205 av fallen uppstår utan tydlig predisponerad påverkan.

De anatomiska ändringarna av akut pancreatit reflekterar 2 fundamentala händelser:

1. Autodigestion av pancreatiska substanser pga aktiverade pancreatiska enzymer &

2. Cellulär skadesvar medierad av proinflammatoriska cytokiner.

Pancreas är normal skyddad från autodigestion av syntes av pancreatiska enzymer inuti acinarceller i proenzym form och genom att dessa proenzymer läggs i zymogena granuli inom acinar cellen innan sekretion.

Vid stimulering –> dessa zymogena granuli släpper deras innehåll in till apikala lumen för leveration via pancreatiska ducten –> duodenala lumen.

Då akt enzymerna till deras akt form och utför deras uppgifter. Trypsin är en stor aktivator som själv bidas i acinarcellerna som trypsinogen (proenzym).

Vid dess akt så akt den andra proenzymer ex profosfolipas –> fosfolipas och proelastas –> elastas

Vid akut pancreatit så akt proenzymerna och rymmer från deras zymogena granuli inom acinarcellen. –> disintegration av acinarcellerna & fettvävnader i och omkring pancreasà förstöring av elastiska fibrer hos blodkärlen –> vaskulär läckage.

Akt trypsin –> konverterar prekallikrein –> akt form –> sätter igång kininsystemet –> hageman faktor akt leder till akt av koagulations och komplement systemet oxå.

Detta gör att småkärlstrombos (som kan leda till förstoppning och bristning av redan svaga kärl) förstärkt.

Andra svaret av för tidig enzym akt = acinar cellskadesvar. Skadade acinarceller släpper ut potenta cytokiner –> attraherar neutrofiler och makrofager.

Dessa utsöndrar mer cytokiner ex tumor necrosis factor, interleukin 1, nitric oxid, trombocyt akt faktorà pancreatiska vävnaden + cirk –> förstärka lokala + systemiska inflammatoriska svaret.

Mekanismerna bakom initiationen av akt av trypsinogen främst inom acinarcellerna är inte helt kända. 2 möjligheter håller på att utforskas:

Autoaktivation inom zymogena granuli

Aktivation av cathepsin B i lysosomer

Autoakt favoriseras av lågt pH och öknin i intracell kalcium, men hur detta sker i intärna miljön är ej känt.

Akt av cathepsin B förmodar att zymogen granuli innehållande trypsinogen är felaktigt ledda till lysosomer (innehållande cathepsin B) inom acinarcellerna. –> akt på så sätt inom acinarcellen.

Ej känt vilket av dessa två sätt är det predominanta

Akut pancreatit uppstår vid 2 pimära förhållanden:

Pancreatisk dukt obstruktion (ex av gallstenar el intrapancreatiska stenar som uppstår vid alkoholism)

Direkt skada på acinarcellerna

Duktobstruktionen anses spec viktig i patogenes av akut pancreatitassocierad med gallstenar.

Den gemensamma galldukten är huvudgången i pancreas 70% av fallen. Obstruktion av gemensamma utflödeskanalen, vanligtvis av gallsten vid ampulla av Vaterà ökar intrapancreatiska duktala trycket.

Hos 75-80% av patienterna med kolelitiasis och pancreatis så kan gallsten hittas i ampullan el i avföringen.

Graden av pancreatisk skada verkar vara proportionerlig med durationen av ampulla obstruktionen. Dock verkat inte gallreflux in till pancreas ke el duodenal saftreflux ske pga av en dilaterad ampulla efter stenpassage. –> att endast mekanisk obstruktion verkar räcka att bilda skada.

Obstruktionen leder till:

- Interstitiell ödem (förstärks av av S av pancreatisk sekretion när galldukten är bloclerad)

- Interstitiella ödem à försämrad blodflöde inom pancreas substansen –> inschemisk skada av acinarcellerna. ( man vet docj ej hur detta leder till akt av proenzymer)

Man vet ej heller hur alkoholism leder till akut pancreatis. I vissa fall har man sett att alkoholism gör acinarcellerna mer känsliga för skador av andra agens.

Övergående ökning av pancreatisk exokrin sekretion

Kontraktion av sfinkter of oddi

Direkt toxiska effekter på acinar cellerna

Har oxå antagits ge upphov till skada.

Många forskare tror att de flesta fall av alkoholiska pancreatit är plötsliga försämringar av den kroniska formen –> de novo syntes av akuta formen

Enligt detta sätt att tänka så skulle kroniskt alkoholintag –> sekretion av proteinrik pancreatisk vätska –> deposition av förtjockade proteinplug och blockage av mindre pancreatiska dukter –> dessa skulle då leda till samma sak som ovan beskrivet.

Read More

MILJÖGIFTER

Kvicksilver

Exponering: Framförallt från kosten, speciellt insjöfisk (gädda, gös, abborre, lake, ål) p.g.a. anrikning i ekosystemet. Även yrkesexponering (ex. tandläkare) och amalgam.


Molekylen: Organiskt metylkvicksilver giftigast, finns även metalliskt, oorganiskt kvicksilver. Flytande i rumstemperatur (enda metallen).

Biokinetik: Oorganiskt (ex. i amalgam) absoberas i ringa grad (<1%), medan metylkvicksilver tas upp nästan helt. Oorganiskt Hg passerar ej blod-hjärnbarriären vilket MeHg gör. MeHg binder röda blodkroppar till 90% och sprids jämnt i vävanderna. Demetyleras i vävnaden, varvid det binder svavelhaltiga proteiner starkt, varvid dessa proteiner kan förlora sin aktivitet och funktion. Oorganiskt Hg utsöndras helt via njuren, medan MeHg utsöndras via faeces och i håret.

Toxicitet: Se ovan (bindning till svavelproteiner). MeHg passerar i mycket högre grad blod-hjärnbarriären, men även oorganiskt Hg kan ge CNS-skador. Det diffunderar till blodhjänbarriären för att MeHg blir till ånga i blodet och då kan den diffundera blod-hjärnbarriären.MeHg passerar också i högre grad placenta, och Hg påverkar i hög grad det outveclade fostret. Risk för CNS-skador på fostret (allt ifrån död, koma till mildare utvecklingsstörning). MeHg-förgiftning ger hjärnskadesymtom hus vuxna: ataxi(oförmåga att koordinera muskelrörelser till följd av skada på CNS), tunnelseende och parestesier(krypningar djupt inne i benen). Oorganiskt Hg ger en mer diffus CNS-skadebild med framförallt finvågig tremor. Av oorganiskt Hg får man också njurskador (ex. glomerulonefrit) då allt detta skall passera njuren.
Mätning: I helblod eller i håret är att bra sätt att mäta (ffa MeHg) exponering.

Bly

Exponering: Föda & ev. dricksvatten, och rel. höga halter i storbladiga grönsaker, vin, lever, njure och skaldjur. I svensk gröda dock rel. låga nivåer. Då bensinen blivit blyfri har halterna i naturen minskat.


Biokinetik: Lagras i skelettet som innehåller 95% av kroppens bly, elimeneras via njurar och feces.

Toxicitet: Bildning av Hb hämmas vid låga halter, men anemi uppträder först vid högre halter. Bly hämmar dels enzym i porfyrinsyntesen (ALA-dehydratas) och enzym i hemsyntesens slutsteg (koproporfyringenoxidas + ferrokelatas). Effekter i CNS hos barn vid
relativt låga koncentrationer (ses som beteendeförändring, inlärningssvårigheter och minskat intellekt). Även GI-symtom och njurpåverkan. Epifysplattan stänger och ger tillväxthämning.

Mätning: Flamlös atomabsorbtionsspektrometri. Personer som yrkesmässigt utsätts för bly bör kontrolleras regelbundet. ALA(förstadium till enzym) stryrs av ALAD. Bly hämmade det enzymet (ALAD)à leder till mkt ALA. Detta mäter man i urinALA. ALAD kan man troligen mära i blod. Allt kan mätas i blodet förutom ALA.

Kadmium

Exponering: Cigarettrök är idag största exponeringskällan, även en viss exponering från åkergrödor i kost samt yrkesmässig exp., vilken dock har minskat tack vare bättre arb.miljö. Används idag i batterier (ökning senaste 20 åren), pigment i färger, glas & keramik samt ytbehandling av metall och legeringar. Störst utsläpp vid tillverkning av metaller (stål & järn), förbränning av fossila bränslen. Halt i åkermark ökar årligen p.g.a. utsläpp vid användning av fosforgödsel och från luftnedfall. Försurning ökar upptaget i grödorna.

Biokinetik: Låga järndepåer ökar upptaget ur kosten. Ansamlas i lever och njure. I njuren är halveringstiden 7-30 år. Det är den långvariga, sammanlagda exponeringen som avgör toxiciteten, då det långsamt ansamlas i njuren.
Toxicitet: Skador uppträder först och främst i lever och njurar (se ovan). Människor är nog känsligare för kadmium än man tidigare trott – ”högsta tolerabla veckointaget” bör sänkas. Vid höga halter i njurarna fungerar ej normala reabsorptionen och kadmium läcker ut i urin (kan mätas (nedan)).


Mätning: Flamlös atomabsorpsionsspektrometri. Mäts i blod (återspeglar de senaste veckorna/månaderna) och morgonurin (återspeglar halten i njurarna)

PCB, DDT, dioxiner

Exponering: Alla 3 har sjunkigt kraftigt i svensk natur, dock mycket långlivade. Minskning p.g.a. industrin och jordbruk minskat användningen, samt bättre reningsteknik. Vi exponeras framför allt från fet fisk, men också modersmjölk. PCB & DDT förbjudna i Sverige.

Användning: DDT har används sedan 40-talet för att bekämpa insekter (bl.a. malariamyggor och skadeinsekter) och PCB användes inom industrin i bl.a. skäroljor och transformatorer (som isolering). PCB läcker ffa från soptippar men även från färdiga produkter. Dioxiner bildas oavsiktiligt vid förbränningsprocesser, ex. i bilavgaser.
Molekylen: Halogenerade, aromatiska kolväten. PCB: polyklorerade bifenyler. DDT: klorerat kolväte med två bensenringar.
Toxicitet: Beror på stabilitet, giftighet och förmåga att bioackumuleras. Orsakar (hos möss) hyperaktivitet, ev. också risk för spädbarn. Kan också orsaka cancer, leverskador och beteendeförändringar. PCB & DDT har östrogenlika egenskaper (blockerar androgenreceptorer + antiöstrogena effekter) och befaras ha negativ effekt på mäns och kvinnors fertilitet. DDEà ger ROS. PCBà hypotyreos genom att binda tyreoidbindning globulin. DDTà påverkar jonflödet; impulshast i nervtrådar och frisättning av signalsubstanser vid motornervändsplattaà leder till darrning, kramper och överretbarhet. Vid ansamling så bildas ännu giftigare nedbrytningsprodukter (CDDEàROS). Nedbrytningsprodukten DDDà förstör binjurebarksfunktion genom enzymhämning.

Ftalater

Exponering: Återfinns i plastartiklar, där de fungerar som mjukgörare. T.ex. i plastmattor, kablar, lim, färger och som lösningsmedel i en del parfymer. Ftalater är inte långlivade i miljön, men används i oerhört stora mängder idag. Återfinns i miljön över hela världen. En högriskgrupp är ev. små barn som tuggar på plastleksaker, därför har några ftalater nu förbjudits i plastleksaker.

Molekylen: En förening mellan ftalsyra och alkohol. Finns ett 50-tal olika ftalater.
Toxicitet: Något oklart, men några ftalater (DEHP och DBP) är klassade som giftiga och reproduktionsstörande. DEHP ger levercancer hos möss. Flera ftalater misstänks också ha hormonstörande effekt.

Bromerade flamskyddsmedel

Exponering: Oklart. Man har sett att det p.g.a. sin lipofilicitet finns i fet fisk och i bröstmjölk. Kommer ofta ut i naturen vid tillverkning och nedbrytning av flamskyddade produkter såsom textilier och elektronik.


Molekylen: Difenyletrar med olika antal bromatomer: pentabrom-, oktabrom-, dekabromdifenyleter och ca 65 st till.
Toxicitet: Ffa från djurstudier har man visat att fostrets utveckling, i synnerhet CNS, störs av bromerade flamskyddsmedel. Vidare så har man funnit att thyreoideas funktion störs på flera sätt. Dels via en direkt påverkan på sköldkörteln, men kanske framförallt p.g.a. ökad metabolisering av T4 samt bindning till transtyretin(prealbumin). Transtyretin behövs för passage över blod-hjärnbarriären och detta kan ev. förklara påverkan på CNS.
Mätning: Gaskromatografi – masspektrometri.

Radon

Exponering: Radon i bostäder utgör den dominerande källan för exp. i de flesta länder.

Molekylen: En lukt- och färglös ädelgas. Finns flera isotopa former, men isotop 222 står för det mesta av den humana exponeringen.
Biokinetik: Radon och dess dotterprodukter inhaleras och det mesta exhaleras igen. Men några partiklar stannar kvar, ffa dotterprodukter. Vissa partiklar fäster in till andra partiklar i omgivningen, men det är ffa de obundna partiklarna som stannar kvar i luftvägarna. Kan även absorberas till blodet och på så vis påverka benmärgen med strålning.
Toxicitet: De partiklar som binder in till luftvägsepitelet i övre luftvägar och bronker, ger ifrån sig α-strålning till de basala epitelcellerna. Orsakar ca 15% av lungcancerfallen i Sverige. Av dessa är 80% genom interaktion med rökning. Cigarrettrökning har visat en närmast multiplikativ riskökning för att få lungcancer (mycket stor risk!). Ev. kan radon även ge andra cancerformer, men detta är mycket osäkert.
Mätning: Spårfilmsmätning med filter. En dosa med så små hål att endast radon och ej dess sönderfallsprodukter kan diffundera in. Väl inne i dosan sönderfaller radon och α-strålning bildas. Denna skadar spårfilmen och sedan kan antalet ”etsningar” på filmen registreras. Mätning bör pågå minst 3 månader i följd varefter årsmedelvärde kan beräknas.

Ozon

Exponering: Utomhusmiljön, speciellt sommarhalvåret och i synnerhet varma, soliga dagar med toppnivåer på eftermiddagen. Kan vara högre nivåer på landet, då de höga NOx-nivåerna i staden hämmar ozonbildning. Bildas då NOx och volatila organiska föreningar (VOC) reagerar under solljus. VOC kommer framför allt från bilar, men även industri och jordbruk. Ozon kan också reagera med NOx och små luftpartiklar och bilda smog.

Biokinetik: Inandning. Verkar lokalt i luftvägarna.
Toxicitet: Ger luftvägssymtom, ffa hos astmatiker. Kan ge astmatiker mycket allvarliga symtom, men även lunginflammerade och bronkitdrabbade patienter. Barn och äldre mest utsatta. Ger inte astma, förvärrar den. Ev. visst samband med lungcancer, dock mkt osäkert.
På kort sikt ses bronkokonstriktion, ökad mucusbildning och ökat sekret i lungan. Detta ger andnöd hos vissa. På lång sikt ses hos vissa kronisk lungskada och ev. cancer (se ovan). Inte helt obetydligt ur samhällsperspektiv är de stora skador på grödor som ozon orsakar. (1 miljard kr/år). Enligt föreläsning oxiderar ozonet anti-proteaser samt aktiverar makrofager direkt. Föreläsaren fokuserar på inflammation, PAF, leukotriener etc.

Luftpartiklar

Definition: Luftföroreningar är en heterogen blandning av gaser och partiklar. Gaserna är ffa NO₂, SO₂, CO och ozon. Flera studier har visat att det är partiklarna som är av störst betydelse för hälsoeffekterna. PM₁₀ är alla partiklar <10μm. Grova (=”coarse”) partiklar är 2.5 – 10μm, små (=”fine”) är < 2.5μm och ”ultrafine” def. som <0.1μm. Ju mindre partikel, desto längre ned i luftvägen deponeras denna och mindre partiklar har också större yta, vilket ger större möjlighet till interaktion med våra molekyler. Partiklarna kan vara solida eller i vätskeform.
Exponering: Partiklar härrör från avgaser, bränder, indrustri-, jordbruks- och hushållsutsläpp. De minsta partiklarna är längre tid i luften efter utsläpp (ex. avgaser) än de större, vilket ger större risk för inandning och kemisk modifiering i luften innan inandning. I svenska tätorter ligger i regel halten av luftföroreningar i stort under EUs normer, och det blir hela tiden bättre tack vare avgasrening.

Biokinetik: Ultrafina partiklar kan med stor sannolikhet penetrera alveolarmembranet och ge sig ut i cirkulationen. Större partiklar utövar troligtvis sin effekt i lungan, genom att orsaka inflammation; lungmakrofager samt lungepitel kan båda utsöndra cytokiner och kemokiner.
Toxicitet:
(A) Kardiovaskulär sjukdom: Två teorier har framlagts; (1) deposition av partiklar i lungan orsakar en inflammation lokalt, som så småningom via cytokiner och mediatorer sprids till systemkretsloppet – med hyperkoagulabilitet, trombocytaktivering och mer monocyter och leukocyter i blodet. (2) Ultrafinapartiklar äntrar blodbanan och ger här en retning av hjärtat och kärlen direkt. Hjärtpåverkan skulle kunna öka risken för arytmier hos predisponerade, samt öka blodtryck och hjärtfrekvens generellt. Mycket talar för att båda teorierna går att använda, och på så vis ge en synergistiskt ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Inflammationen som båda troligtvis ger upphov till, leder till endoteldysfunktion och atheroskleros.
(B) Lungsjukdom: Enligt vägverkets hemsida ger partiklar i luften en försämring av luftrörssymtom, ffa hos astamtiker och personer med tidigare luftrörssymtom. Mycket likt vad som noteras för ozon (se ovan).
Mätning: Luftföroreningar kan både mätas och beräknas med algoritmer, och det finns för- och nackdelar med båda. Stora halter kräver mätning, medan beräkning kan användas för lägre halter. Mätning sker med aktiva provtagare (pump) eller passiva provtagare (diffusion). Det finns också kontinuerligt mätande, optiska mätmetoder, vilket ger bäst resultat men kräver en mätstation och kostar mycket.

Övriga luftföroreningar

Toxicitet:
- 1,3-butadien: Från avgasutsläpp, effekt ffa vid utsläppsplatsen, ökar cancerrisken.
- formaldehyd: Från avgasutsläpp, effekt ffa vid utsläppsplatsen, bidrar till ozonbildning, är en respiratorisk irritant och en misstänkt carcinogen.
- bensen: Från avgasutslätt, effekt både lokalt och regionalt, ökar cancerrisken.
- polycykliska aromatiska föreningar: Från ofullständig förbränning, har lokal och regional verkan, finns gentoxiska och carcinoida sorter.
- bly: Från bränsle, har lokal och regional verkan, ger neurofysiologiska symtom ffa hos barn, med lägre IQ och hyperreaktivitet som följd (se ovan).
- svaveldioxid: Från kolförbränning, har lokal och regional verkan, bidrar till försurning, kan orsaka bronkokonstriktion vid ansträngning hos astmatiker.

Rökning

Exponering: Aktiv rökning och passiv rökning. Man skiljer på huvudrök som bildas vid hög temp (när rökaren blossar), och sidorök däremellan. Olika innehåll i dessa röktyper; sidoröken är mer cancerogen. Tendensen är sådan att rökningen minskar i Sverige och att det nu är fler kvinnor än män som röker. Färre unga börjar röka. Fler snusar istället.

Rökens innehåll: ca 4700 olika ämnen och kemiska föreningar, varav 5% ger synlig rök. Ämnena finns dels naturligt i tobaksplantan, dels skapas de när cigaretten brinner – men en del tillsätts också under tillverkningsprocessen.
- Nikotin: Beroendeframkallande delen.
- CO: Osynlig, luktfri gas. Blockerar RBC. Ökar KVS-risk (kardiovaskulär sjukdom).
- Ammoniak: Sticker, irriterar. Förvärrar luftvägssymtom.
- Vätecyanid: Färglöst, mandeldoftande. Ger huvudvärk, yrsel, kräkning.
- Tjära: Partikelrester av organiska och icke-organiska ämnen.
- Bly: Effekter på barns utveckling (CNS) (se ovan). Barn till rökare har höga halter i blodet.
- 4-aminodifenyl & betanaftylamin: Cancerogena. Annars förbjudna i Sverige förutom i cigg.
- Tungmetaller: ex. Kadmium (se ovan), arsenik.
- Övrigt: Kekämpningsmedel, bensen, vinylklorid m.m.
Toxicitet: i Sverige ca 8000 dödsfall per år p.g.a. rökning. De flesta av dessa i KVS. Den passiva rökaren löper risk att få samma komplikationer, dock med lägre risk, ex. 30% ökning av risk för lungcancer. - Åderförkalkning:Fffa p.g.a. CO, nikotin, kadmium och vätecyanid. Ger i sin tur stroke, hjärtinfarkt & claudicatio.
- Cancer: Lungor, munhåla, svalg, esofagus, magsäck, urinblåsa, njure, livmoder, cervix & pancreas. Speciella nitrosaminer misstänks särskilt ligga bakom cancerutvecklingen, men minst 50 ämnen misstänks vara mer eller mindre cancerogena.
- Luftvägssjukdom: Luftrörskatarr, pneumoni & KOL. Tobakstjäran med förbränningsgaser orsak. Barn till rökare löper större risk att få astma och öroninflammationer, samt har i regel sämre lungfunktion än barn till icke-rökare.
- Övrigt: Ulcus & Crohn’s, osteoporos, tidigare menopaus, mer övergångsbesvär, sämre fertilitet. Sämre fostertillväxt och ökad risk för komplikationer under graviditet. Även större risk för plötslig spädbarnsdöd. Tandlossning, impotens, rynkig hud, hosta och huvudvärk.
Mätning: För att mäta exponering för passiv rök kan man mäta kotinin hos den utsatte. Kotinin är en nedbrytningsprodukt av nikotin som kan mätas i blod och urin.

Buller

Exponering: Exponeringstiden har betydelse för hur svåra skador man får. Dessutom finns individuella skillnader i hur mycket man klarar. Vid genomsnittlig bullernivå över 85 dB(A) krävs åtgärder för att reducera nivån.

Skador och effekter: Hörselskador vid höga ljudnivåer och trötthetsframkallande och störande vid lägre nivåer. Hörselskadorna kan lokaliseras till både ytter-, mellan- och innerörat. Mekaniska skador är lokaliserad till hårcellerna i innerörat. Hårcellena skall föra över den mekaniska energin i ljudvågorna till nervsignaler som CNS uppfattar. När dessa skadas kan det bli tillfällig och/eller bestående hörselnedsättning. Även andra fysiologiska effekter kan ses: högre blodtryck och puls, pupillutvidgning, muskelspänning ökade halter av stresshormon och minskade mag-tarmrörelser. Infraljud (under 22 Hz) som vanligtvis uppfattas begränsat av örat kan ändå ge illamående, trötthet och obehagskänslor.

Arsenik

Finns i vatten; man kan bli förgiftad av.

Omega 3/6 à läs om detta! Viktigt!!

Omega 6 ;  i rött kött och lättmargarin. Detta är den farliga varianten och folk börjar få i sig mycket mer sånt nu för tiden ist för omega 3.
Rapsolja ;  bäst ur omega 3 synpunkt. Majs och det andra ej så bra.

Read More

Ischemisk Hjärtsjukdom (Hjärtattack)

=> Refererar till ett grupp av tätt relaterade syndromer som är orsakade av en imbalans mellan myokardiets syrebehov och dess blodförsörjningen.
Vanligaste orsaken bakom ischemisk hjätsjuk är förminskning av koronarkärlens lumina (hålrum) pga ateroskleros (åderförkalkning)=> därför brukar den kallas för coronar hjärtsjukdom eller coronarartär sjukdom.

Ischemisk hjärtsjuk är den enda vanligaste orsaken bakom död i u-länder –> leder till ca 1/3 av all död.
Beroende på hastigheten och svårigheten av coronarkärlminskningen och myokardsvaret så kan 1 av 4 syndromer kan inträffa:
1. Olika former av angina pectoris (bröstsmärta)
2. Akut myokard infarkt (MI)
3. Plötslig myokard död
4. Kronisk ischemisk hjärtsjuk med kongestiv hjärtsvikt
Dessa syndromer är alla sena manifestationer av coronar ateroskleros som antagligen börjar i barnaåren eller under tidig vuxen ålder.


Termen akut coronar syndromer ges till spektrumet av 3 akuta katastrofala manifestattioner av ischemisk hjärt-sjuk :
- Ostabil angina
- Akut MI
- Plötslig hjärtdöd
Alla tre resulterar från akuta ändringar i morfologin av aterosklerotiska placken.

Epidemiologi

Kliniska manifestationer av coronar ateroskleros kan inträffa vid alla åldrar men är vanligast hos äldre vuxna => med högst incindens efter 60 års åldern hos män och 70 års åldern hos kvinnor.
Män drabbas mer än kvinnor ända fram tills de blir 90 år & då blir frekvensen av corona artärsjuk liknande hos båda könen.
Faktorer som bidrar till utvecklingen av coronar ateroskleros är liknande de som är ansvariga för ateroskleros genrellt och inkl:
- Hypertension
- Diabetes mellitus
- Rökning
- Höga nivåer av LDL-kolesterol
- Genetiska faktorer spelar stor roll vid utv av coronar ateroskleros. Hos vissa familjer så inkl ärftligheten av vissa tidiare nämda riskfaktorer såsom hyperkolesterolemi, diabetes mellitus osv. I andra fall av familjär coronar artärsjuk så hittas inte den specifika genetiska abnormaliteten.
Mycket uppmärksamhet har oxå givits åt de faktorer som kan kanske reducera risker av corona ateroskleros.
- Regelbunden motion => genom att öka myokard vaskularitet så verkar den signifikant reducera risken av coronar artär sjuk och dess konsekvenser.
- Måttligt intag av rött vin och kanske andra alkoholhaltiga drycker verkar också minska risken för coronar artärsjuk, möjligtvis genom att öka nivåerna av HDL-kolesterol.dock så är dessa välgörande effekter små och de gottgör inte de skadliga effekterna av rökning, dålig kost eller brist på motion.


Svår och kronisk ateroskleros som leder till försmalning av lumen av en eller fler coronar artärer är en fundamental störning som ligger bakom ischemisk hjärtsjuk.

Patogenes

Med 75% eller mer aterosklerotisk reduktion i någon eller några coronarartärer så är ökningen av coronarflödet, som kan inträffa som ett resultat av kompensatorisk coronärvasodilatation, otillräcklig för att möta även moderat ökning av myokard syrebehov. ==>ger upphov till den klassiska angina pectoris.
Därför är en fixerad 75% el mer lumenreduktion definerad som ”kritisk stenos”.
Början av symtomen och prognosen av ischemisk hjärt sjukdom beror dock ej endast på graden och svårigheten av fixeringen eller kroniska anatomiska sjukdomen utan oxå på de dynamiska ändringar i morfologin av coronäraplacken. Dessa inkl de följande:
- Akuta plackförändringar
- Coronär artär trombos
- Coronar artär vasospasm

Read More

Kongestiv Hjärtsvikt

Förutom att vara en inspirationskälla till poeterna, så utför det mänskliga hjärtat den enorma uppgiften att pumpa 6000 liter av blod dagligen. I de flesta fall så klarar den det tyst & effektivt och förser vävnaderna med en stadig tillförsel av vitala näringsämnen samt underlättar utsöndringen av avfallsprodukter.

Som man kan förvänta sig --> så kan hjärt dysfunktion associeras med katastrofala fysiologiska konsekvenser. Hjärtsjukdomar kvarstår som den ledande orsaken till död & handikapp i västvärlden & utgör ~40% av all död i US.

Kongestiv Hjärtsvikt

Kongestiv hjärtsvikt = ett multisystematisk oordning som upptår när hjärtat ej längre kan driva ut blodet som den får av venösa systemet.
Exkl från denna definition = konditioner där inadekvat hjärt-output uppstår pga blodförlust el någon annan process som försämrar återflödet av blodet till hjärtat.
I en ytterligare minoritet av fall så kan hjärstsvikt uppstå pga mycket ökat behov hos vävnaderna, en process som ibland kallas för hög output svikt.

Inadekvat hjärt-output som oxå kallas för foward failure, = nästan alltid åtföljt med ökat kongestion av venösa cirkulationen (backward failure) –> pga de sviktande ventriklarna är oförmögna att driva ut den normala volymen av det venösa blodet som den får under diastole. Detta resulterar i en ökning i blodvolymen i ventrikeln vid slutet av diastole, en ökning i slut-diastoliska trycket inom hjärtat & slutligen i ökat venöst tryck.
Kongestiv hjärtsvikt kan involvera vänster el höger hjärthalva eller alla hjärtrummen.
Den vanligaste orsaken bakom vänstersidig hjärtsvikt=
- Systemisk hypertension
- Mitralis el aorta klaffsjuk
- Ischemisk hjärtsjuk
- Primära sjuk av myocardium
Den vanligaste orsaken av högersidig hjärtsvikt =
- Vänstersidig ventrikulär svikt
- Intrinsik sjuk av lungparenkymet el pulmonella vaskulariteten (cor pulmonale)
- Pulmonalis el tricuspid klaffsjuk
- Medfött hjärtsjuk (vänster – höger shunt)
Som associeras med pulmonell kongestion & förhöjning i pulmonella a. Trycket.



När hjärtat börjar svikta à triggas ett antal av lokala adaptiva svar –> som ett försök att kvarhålla normal hjärtoutput. Dessa inkl:
- Neurohumorala reaktioner
- Molekulära ändringar inom hjärtat
- Morfologiska ändringar inom hjärtat
Ett av de tidigaste neurohumorala ändringar som svar på minskat output = ökat akt i sympatiska nervsystemet. Katekolaminer medför både –> kraftfullare kontraktioner av hjärtmuskeln (positiv jonotrofisk effekt) & en ökat hjärtfrekvens.

Med tiden så kan det överbelastade hjärtat –> ”remoduleras” inkl hypertrofi & dilatation.
pga hjärtmuskfibern hos den vuxna à ej längre kan proliferera till någon signifikant nivå så blir den stora initiala struktuella adaptionen till kronisk ökad workload, hypertrofi av individuella muskelfibrer.

När det gäller hjärtrummen som är utsatta för ren tryck belastning (ex hypertension, klaffstenos) –> hypertrofin = karaktiserad av ökning i diametern av den insividuell muskelfibern. –> då ökar tjockleken av ventrikulära väggen utan en ökning i rummets storlek. –> kallas för = koncentrisk hypertrofi
Dock när hjärtat blir utsatt för abnormalt volymbelastning, (ex valvregurgitation el abnormala shuntar) –> längden av muskelfibern ökar också –> =kallas eccentrisk hypertrofi. Den karaktiseras av ökning i hjärtstorlek såväl som ökning i väggtjocklek.

Utvecklingen av hypertrofi tjänar först som ett positivt, adaptivt svar, ex när hypertrofin av skelettmuskulaturen gör så att en vältränad idrottsman kan utföra allt större workloads.
Trots den hemodynamiska nyttan associerad med hypertrofin så märker man nu att utvecklingen av hypertrofi medför en signifikant kostnad för cellen.
Syrebehovet för det hypertrofiska myokardium ökar pga ökat myokard cellmassa och ökat tryck av ventrikulära väggen. Och pga de myokardiella kapillärna ej alltid ökar tillräckligt för att möta syrebehovet hos den hypertrofiska muskelfibrerna så blir myokardiet känsligt för ischemisk skada. Ytterligare bevis tyder på att molekulära signaler som leder till utvecklandet av hypertrofin också kan ackompanjeras med uttrycket av vissa proteiner som leder i sin tur till försämrad myocyt kontraktilitet och även till för tidig myocyt död.
Ökat hjärt workload av någon typ predisponerar för utvecklingen av hjärt dilatation el rumförstoring, när ökat sympatiskt akt och myocyt hypertrofi visar sig vara otillräckligt för att driva ut alla det venösa blodet som dränerar hjärtat.
Medan hjärtsvikt utvecklas när slutdiastoliska trycket ökar så att det leder till att individuella hjärtmuskelfibrer sträcker sig och slutligen leda till ökad volym av hjärtrummet. I överensstämmelse med Frank-Starling relationen –> så kontraherar de sträckta muskelfibrerna mer kraftfullt vilket ökar hjärt output. Om den dilaterade ventrikeln lyckas kvarhålla hjärt output vid en nivå som möter kroppens behov så sägs det att patienten har kompenserad hjärtsvikt.
Men! Hjärtdilatation liksom hypertrofi har vissa skadliga effekter på hjärtat. Ökad utveckling av dilatation resulterar i ökat väggspänning av den påverkade kammaren, som i sin tur orsakar ökat syrebehov för en redan skadad myokardium. Med tiden så kommer det sviktande myokardium ej längre att kunna driva ut tillräckligt med blod för att möta kroppens behov, även vid vila. Under denna tid så går patienten in i en fas som kallas för dekompenserad hjärtsvikt.

Hjärtsvikt leder till förändringar också i andra organ. Som det redan har nämnts så ger hjärtsvikt oxå backward failure (kongestion av den venösa cirkulationen). Hos en patient med vänstersidig hjärtsvikt så sker det passiv kongestion av den pulmonella cirkularionen. Medans vänstersidig svikt utvecklas så ökar hydrostatiska trycket i pulmonella vaskulaturen såpass att det uppstår vätskeläckage och ibland också erytrocytläckage in till interstitiella vävnaden och luftområdena i lungorna vilket ger pulmonell ödem. Kongestion av den pulmonella cirkulationen leder till ökad pulmonell vaskulatur resistans vilket ger ökad workload på högerhjärtat. Denna ökade börda, om den kvarstår och är allvarlig så ger den högersidig hjärtsvikt vilket ger systemisk venös kongestion och mjukvävnadsödem.
Medans hjärtat sviktar så uppstår det också ett antal systemiska förändringar vars syfte är att kvarhålla hjärt-output vid en någorlunda normal nivå. Minskad vänstersidig ventrikulär output (foward failure) är ass med minskad njurperfusion som sätter på renin-angiotensin systemet så att aldosteron utsöndras så att renala tubuli återabsorberar både natrium och vatten. Den sekundär hyperaldosteronism ökar totala plasmavolymen av den extracellulära vätskan. Men om inte hjärtpumpens funktion förbättras så kommer inte det sviktande hjärtat att kunna pumpa ut det ökade intravaskulära volymen då blodet förblir istället i venerna & bygger på den systemiska och pulmonellanenösa kongestionen. Vilket slutligen leder till förvärrad pulmonell och mjukvävnadsödem.

Morfologin

De sviktande hjärtkamrarna blir dilaterade och vanligtvis också hypertrofierade. Vänstersidig hjärtsvikt gör lungorna ”träskartade” och kongesterade och snittytan exdurerar en skummig blandning av surfaktant-rik vätska och blod.
Mikroskopiskt så är de pulmonella alveolära artärerna kongesterade. Det finns en transudation av vätska, initialt begränsad till perivaskulära interstitiella områden vilket gör att alveolära septat blir bredare. Med tid så flyter det över till alveoli (pulmonell ödem).

Den protein-fattiga ödemvätskan färgas blek rosa när man tittar under mikroskop. Med kvarstående ökning av pulmonella venösa trycket så kan kapilllärena bli krokiga och kan brista och bilda små hemmorhage in till alveolära områdena. Alveolära makrofager fagocyterar erytrocyter och blir slutligen fyllda med hemosidering. Dessa pigmenterade makrofager kallas då för härtsviktsceller.
Persistent septal-ödem inducerar fibros inom alveolära väggarna som tillsammans med ackumuleringen av hemosiderin är karaktärisktisk av kronisk venös kongestion & lungorna blir därför mörkt bruna och fasta som kallas för brun induration av lungorna.
Långdragen högersidig hjärtsvikt är associerad med

• kongestion i abdominala visceran
• mjukvävnadsödem
• och i vissa fall vätska i pleural, perikardiell och abdominala hålrum.

Förändringar i levern inkl: kronisk passiv kongestion –> karakriseras av hepatocytatrofi runt de centrala venerna som ger upphov till en snittytan med en muskot-lik t utseende. Se fig 4-3. Hemmorhagisk nekros av centrilobulära venerna är vanligt hos svåra fall, spec hos de patienter med samtidig vänstersidig ventrikulär svikt. Med långdraget hjärtsvikt så kan levern bli fibrotisk eller helt enkelt utv cirros.

Kliniska kännetecken

Den vanligaste manifesteringen av vänstersidig ventrikulär svikt = dyspné eller en känsla av andfåddhet. Detta orsakas främst utav minskad lungcompliance som är ett resultat av pulmonell ödem och kongestion och utav ökad aktivitet av de autonoma sträckreceptorerna inom lungan.
Dyspnén märks tydligaste under perioder av fysik akt (ansträngnings dyspné) den märks också när personen ligger ner (ortopnné) –> sker pga det ökade mängden venöst blod som flyter tillbaks till torax från de lägre extremiteterna och pga diafragman är förhöjt i denna position. Paroxymal nattlig dyspné är en särkilt dramatisk form av dyspné som väcker patienten med en plötslig, kraftig andnöd som åtföljs med hosta, chock och väsande ljud.
Andra manifestationer av vänstersidig ventrikulärsvikt inkl:
- Muskeltrötthet
- Ett förstorat hjärta
- Tackykardi
- Tredje hjärtljud S3
- Fina rassel vid lungbasen som bildas av luftflödet genom det ödematösa pulmonella alveoli

Med proggression av ventrikulär dilatation så omplaceras papillärmusklerna lateralt vilket ger mitralis regurgitation & och ett hög-gradigt systoliskt murmur. Kronisk dilatation av vänstra atrium kan oxå inträffa –> ofta ass med utv av atriell fibrillation & manifesteras som ”oregelbundet” hjärtslag.
Högersidig hjärtsvikt
Som det noterats tidigare så är högersidig hjärtsvikt = oftast orsakad av vänstersidig svikt. Dess största konsekvens :
- systemisk venös kongestion –> manifesterad kliniskt av utvidgade nack vener och förstorad, ibland öm lever. Den är oxå ass med ökad frekvens av djup venös trombi & pulmonell embolism.
- Mjukvävnadsödem leder till viktuppgång å blir vanligtvis tydligt först i de beroende kroppsareorna fötter & de lägre benen.
Med svårare fall av vetrikulär svikt –> ödemet kan bli genrealiserad. Pleuraeffusion är vanligt & spec på höger sida och kan ackompenjeras med perikardiell effusioner och ascites. Till skillnad från inflammatorisk ödem –> ödem vätksan vid kongestiv hjärtsvikt = låg protein innehåll.
Medans kongestiv hjärtsvikt framskrider à patientern kan bli:
Cyanotisk & acidotisk sker pga minskad vävnads perfusion
Vanliga och viktiga orsaker till † = ventrikulär arytmi orsakad av myokard irritabilitet & överakt av sympatiska nervsystemet .

Read More

Testikelcancer

Denna kallas för den unge mannens tumörssjukdom. På 60-talet tog den tyvärr livet av många unga män.

I Sverige har man ungefär 10-15 fall/år.
Förekomsten har ökat--> kan det bero på miljöfaktorer? För man har sett ett samband med minskad spermakvalité vilket man tror kan bero på gifter.

Etiologin
Oklar
Hormonbalansstörningar under fosterlivet
Miljögifter
Genetiskt
-Cryptorchism 3,6 (alltså att testikeln ej vandrat ner & ligger istället kvar i bukhålan vilket ger ökad risk att drabbas av tumör)

Klinisk indelningseminom 30-40 år
Non seminom 20-30 år
stödjecellstumörer

Markörer

Non-seminom hCG, AFP,LD

Seminom Inga spec

Dessa markörer används främst som monitoring, vilket innebär att om man ser höga halter utav det här så följer man upp det och ser efter hur utvecklingen sker (dvs. om de sänks eller kvarstår oförändrade)

STAGING

CS I --> inga metastaser

CS mk --> positiva markörer

CS II --> metastaser nedom diagfragma

CS III --> metastaser ovan diafragma

CS IV --> hematogen spridning

BehandlingOrchidectomi

Sekundär behandling beroende av stadium

Cytostatika --> botande! Mkt effektiv för både non-seminom & seminom dock så är den senare lite svårare att behandla.


Prognos
CS I - nästan alla botas
CS IV - nästan 70% botas


Från cancerfondens hemsida:
Unga mäns cancer Varje år får cirka 300 män i Sverige testikelcancer. Det motsvarar drygt en procent av samtliga cancerfall bland män i Sverige.

Testikelcancer är ovanlig bland äldre män. Omkring 70 procent av patienterna är mellan 20 och 40 år. Bland män över 65 år inträffar bara ett par fall per år.

Prognosen vid testikelcancer är mycket god och mer än 95 procent botas för gott. Även i de fall då sjukdomen spridit sig till andra organ botas de flesta patienterna.

Testiklarna
De båda testiklarna är äggformade och ligger i pungen, en hudsäck som på insidan är klädd med muskulatur. På varje testikel finns en bitestikel, som sträcker ut sig från testiklarnas överdel ner på deras baksida.

Inne i testiklarna finns många små, vindlande sädeskanaler. De är så många att deras sammanlagda längd är flera hundra meter. I sädeskanalerna bildas varje dygn flera hundra miljoner spermier.

Kanalerna förenas till korta rör som går till bitestiklarna. Dessa rör samlas inne i varje bitestikel till en lång, slingrande kanal. Bitestiklarnas kanaler fungerar som behållare för spermierna.
Varje bitestikel omges av en tunn muskel. Vid utlösning spänns muskeln så att bitestikeln trycks ihop och spermierna pressas ut.

Från bitestiklarnas kanaler far spermierna ut i sädesledaren. Den går via ljumsken och bukhålan förbi urinblåsan, genom prostatakörteln och ut i urinröret.

I testiklarna bildas också det manliga könshormonet testosteron. Det produceras av celler som ligger mellan sädeskanalerna. Testosteronet stimulerar tillverkningen av spermier, men har också flera andra viktiga funktioner i kroppen.

Produktionen av testosteron styrs av ett hormon som kommer från hypofysen, undre hjärnbihanget, en liten körtel på undersidan av hjärnan.

Sjukdomstecken
Det vanligaste symtomet på testikelcancer är att en testikel har blivit större eller känns svullen. Det kan också kännas som en förhårdnad i testikeln. Det brukar vara mannen själv eller hans partner som upptäcker detta.

Trots svullnaden eller förhårdnaden är det bara hälften av patienterna som har ont i testikeln eller tycker att den känns öm. Men ibland kan värk vara det första symtomet. En del män klagar på en diffus värk eller tyngdkänsla i pungen.

Förstoring eller förhårdnad i en testikel kan också orsakas av en infektion. Eftersom en infektion ska behandlas med antibiotika, är det alltid viktigt att söka läkare om en testikel har blivit större eller gör ont.

För en del män kan ryggont vara det första symtomet på testikelcancer och ibland en ischiasliknande värk. I sådana fall har cancern spridit sig till de lymfkörtlar som finns längs ryggraden.

Vad är cancer?
Testikelcancer är en av många cancersjukdomar. Dessa sjukdomar är mycket olika varandra, men alla har det gemensamt att de börjar med skador i arvsmassan i någon av kroppens celler.
Din kropp har olika organ som består av miljarder små celler. Du har hudceller, muskelceller, njur- celler, leverceller, benceller och många andra slags celler. Cellerna har olika uppgifter i kroppen. Blodcellerna fraktar syre till kroppens alla delar och skyddar dig mot infektioner. Cellerna i magen och tarmarna tar hand om matsmältningen. Cellerna i njurarna renar blodet och bencellerna bygger upp skelettet och så vidare.

När en frisk cell blir gammal och dör, ersätts den strax med en ny precis likadan cell som utför samma viktiga arbete. I din kropp bildas ständigt nya celler. Det sker genom att cellerna delar sig. Men de delar sig bara så att det blir exakt så många nya celler som behövs. En frisk cell vet alltså precis när den ska dela sig och när den ska stoppa delningen. Så styrs till exempel läkningen av ett sår. När såret är färdigläkt slutar cellerna att dela sig.

Cancer innebär att denna perfekta balans har rubbats. En tidigare frisk cell börjar uppföra sig fel. Den vet inte när det är dags att stoppa delningen. De nya cellerna – cancercellerna – sköter inte sina uppgifter som de ska. De fortsätter att dela sig ohämmat och tar ingen hänsyn till de friska cellerna runt omkring. Fler och fler cancerceller bildas och efter en tid har det blivit en liten klump av celler. Denna klump kallas för tumör.

Cancer i en testikel börjar i de allra flesta fall i en så kallad könscell, den cell som bildar spermier. Cellen har börjat dela sig ohämmat och efter en tid – kanske flera år – bildat en tumör.
Med tiden brukar cancercellerna helt tappa respekten för omgivningen. De tränger in i andra vävnader och kommer så småningom i kontakt med små blodkärl och lymfkärl. Genom dessa kan cancerceller spridas till andra delar av kroppen där de växer och bildar dottertumörer, metastaser.

Testikelcancer
Testikelcancer delas upp i två ungefär lika vanliga former beroende på hur cancercellerna ser ut i mikroskop. De två formerna heter seminom och nonseminom. Semen betyder säd på latin. Båda formerna utgår från samma sorts könscell, men utvecklas på olika sätt så att seminomceller tydligt kan skiljas från non-seminomceller.

Seminom drabbar framför allt män i åldrarna 30–45 år. Det upptäcks ofta innan det har bildat på röntgen synliga metastaser.

Non-seminom är vanligare bland män mellan 20 och 30 år. Den växer ofta snabbt och kan på bara några veckor eller månader sätta metastaser.

Testikelcancer sprider sig oftast via lymfbanorna. Men det sker inte som man skulle kunna tro till lymfkörtlarna i ljumskarna, utan till dem som finns i buken längs ryggraden. Det betyder att metastaser först uppstår i de lymfkörtlar som finns längs ryggraden, alldeles nedanför njurarna. I en del fall kan spridningen fortsätta till lungorna, levern och hjärnan.

Syftet med den behandling som du kommer att få mot din cancer är att få bort alla cancerceller.
Undersökningsmetoder Läkarens första åtgärd vid misstanke om testikelcancer är att känna på testiklarna för att konstatera om en av dem är förstorad eller om det finns någon förhårdnad.
Nästa steg i diagnostiken är att undersöka testiklarna med ultraljud. Det är en för patienten enkel undersökning. Ofarliga ljudvågor sänds in mot testiklarna från en sond som läkaren för över pungen. Ljudvågornas eko utnyttjas för att framställa en bild på en skärm så att läkaren kan se om det finns något onormalt.

Om diagnosen är osäker kan läkaren behöva titta närmare på den misstänkta testikeln och ta ut en liten provbit som skickas för undersökning. Det sker vid en operation via ljumsken. Hur den går till beskrivs i avsnittet om behandling.

Det är ovanligt att en man har cancer i båda testiklarna. Trots det brukar ett prov samtidigt tas från den andra testikeln och skickas för undersökning. Hos omkring fem procent av patienterna finns så kallad cancer in situ (in situ betyder på stället/platsen) i den andra testikeln. Detta är ett förstadium till testikelcancer.

Om testikelcancer påvisats får patienten genomgå en utredning för att kartlägga om och hur mycket tumören har spridit sig. Detta är viktigt eftersom behandlingen beror på hur spridd tumören är.

Lymfkörtlarna undersöks med hjälp av datortomografi. Patienten ligger vid undersökningen på en brits inne i en cirkelformad öppning i apparaten. I datortomografen används röntgenstrålar. Bilden sammanställs av en avancerad dator.

Lymfkörtlarna i buken kan också undersökas med ultraljud.
Eftersom testikelcancer ibland sprider sig vidare till lymfkörtlar mellan lungorna och även till lungorna, ingår också att undersöka bröstkorgen och lungorna med datortomografi eller med lungröntgen. Undersökningarna med datortomografi kan ersättas av undersökningar med magnetkamera.

I samband med läkarundersökningen tas också ett blodprov för analys av så kallade tumörmarkörer. Det är ämnen som tillverkas av tumören och som följer med ut i blodet. De kan användas för att följa resultatet av behandlingen. När blodets halt av tumörmarkörer sjunker, visar det att behandlingen har varit framgångsrik. Om halten fortsätter att vara hög, tyder det på att metastaser finns kvar i kroppen.

Det är framför allt två tumörmarkörer som är aktuella vid testikelcancer. De förkortas AFP (alfafetoprotein) och HCG (humant koriongonadotropin). De är ofta förhöjda vid non-seminom men inte vid seminom. Dock kan HCG ibland vara förhöjt vid seminom. Tumörmarkörerna utnyttjas framför allt för att följa effekten av behandlingen vid non-seminom.

Indelning i stadier Efter hur spridd testikelcancern är, indelas sjukdomen i olika stadier.

I stadium I är cancern begränsad till testikeln.

I stadium II har cancern spridit sig till lymfkörtlarna i buken.

I stadium III finns också metastaser i lymfkörtlar mellan lungorna och/eller på halsen.

Stadium IV innebär att det finns metastaser utanför lymfkörtlarna, vanligen i lungorna, men ibland även i lever, skelett och hjärna.

Vid seminom gäller för 80–85 procent av patienterna att sjukdomen är i stadium I när de får diagnosen. Vid non-seminom är sjukdomen spridd i cirka hälften av fallen.

Behandling
Kirurgi
Den sjuka testikeln opereras alltid bort. Detta ingrepp kallas för orkiektomi. Orkis betyder testikel på grekiska och ektomi att avlägsna något organ. Läkaren skär ett snitt i ljumsken och drar upp testikeln för att ta bort den. Samtidigt tas oftast ett prov från den andra testikeln för att undersöka om där finns cancer in situ.

Den bortopererade testikeln skickas sedan för undersökning i mikroskop. Först därefter kan man säkert veta vilken typ av testikelcancer det är fråga om.
Seminom

Strålbehandling
Vid seminom i stadium I vet man att det kan finnas så kallade mikrometastaser i lymfkörtlarna. Det är så små metastaser att de inte upptäcks vid datortomografi. Mikrometastaser finns hos cirka 15–20 procent av patienterna, men man vet inte hos vilka. Möjligheten finns att avstå från tilläggsbehandling och enbart kontrollera patienten och behandla först om metastaser skulle dyka upp. Om man väljer primär tilläggsbehandling ges i dag vanligen ett cytostatikum, karboplatin, men strålbehandling är också ett alternativ. Helt nyligen har man i en stor studie visat att behandling med karboplatin, givet bara en gång, sannolikt är lika effektivt som strålbehandling mot lymfkörtlarna i buken givet en gång per dag, 10 gånger. Oavsett viket alternativ man väljer blir lika stor del av patienterna botade.

Vid seminom i stadium II, det vill säga då undersökningen visat att lymfkörtlarna i buken innehåller metastaser, finns två alternativ, strålbehandling eller cytostatikabehandling.
Om metastaserna är små ökas stråldosen (jämfört med den som ges i förebyggande syfte) så att behandlingen i stället pågår tre veckor, det vill säga 15 gånger.
CytostatikabehandlingOm det är större metastaser i bukens lymfkörtlar eller om det finns metastaser i andra lymfkörtlar eller i lungorna, levern eller något annat organ, behandlas patienten med cytostatika. Det är i allmänhet en kombination av två eller tre medel som ges. Det cytostatikum som heter cisplatin ingår alltid.

Cytostatika brukar ges fem dagar i följd. Sedan följer två veckors uppehåll i behandlingen då kroppen får återhämta sig. Det vanliga är att behandlingen upprepas i fyra omgångar.
Patienten ligger inlagd på sjukhus och får cytostatika som dropp under ett par timmar dagligen. De flesta får dessutom vätskedropp under en stor del av sjukhusvistelsen. Det beror på att cisplatin ger risk för njurskada. Den risken kan motverkas om mycket vätska passerar njurarna. Därför tillförs extra mycket vätska medan behandlingen pågår, både via dropp och genom att patienten dricker mycket. Följden blir att patienten måste kissa mer än vanligt.

Ibland kan det hända att en ”tumörrest” finns kvar efter en cytostatikabehandling. I de flesta fall är ”tumörresten” endast ärrvävnad och ytterligare behandling behöver inte ges. Givetvis kontrolleras alla patienter regelbundet.

Non-seminom Cytostatikabehandling
Också vid nonseminom i stadium I finns en risk för mikroskopisk spridning. Därför ges vanligen efter operation en eller två kurer cytostatika av samma typ som vid seminom, men dessutom ett tredje cytostatikum, bleomycin, en gång per vecka. Ett annat alternativ är att enbart kontrollera patienterna och ge cytostatikabehandling om sjukdomen kommer tillbaka.

Vid non-seminom i stadium II–IV får alla patienter cytostatikabehandling. Det är vanligt att då ge fyra kurer (fem dagar per vecka) med tre veckors mellanrum. Det kan bli fler kurer och också tillägg av ett fjärde cytostatikum om tumörmarkörerna inte sjunker som förväntat.
Efter cytostatikabehandlingen görs en bukoperation då eventuella tumörrester i lymfkörtlarna i buken opereras bort. Om det finns tumörrester i lungorna opereras också de.

Cytostatika kan ge besvärliga biverkningar. Till det som patienter brukar frukta mest hör illamående och kräkningar. Numer finns emellertid effektiva läkemedel mot illamående, vilket har gjort att problemen nu är betydligt mindre.

Mot håravfallet finns inget läkemedel, men patienten har rätt att kostnadsfritt få peruk. Håret växer dock alltid ut igen efter avslutad behandling.
För några få patienter med spridd testikelcancer är den vanliga cytostatikabehandlingen inte tillräcklig för att få bukt med tumörerna. Då kan en ny typ av behandling prövas. Den kallas högdosbehandling med stamcellsstöd.

Sexlivet
Det är ofta en mycket tuff behandling som krävs för att bota testikelcancer. Den kan vara påfrestande både fysiskt och psykiskt. Många har dessutom svårt att acceptera att de saknar en testikel. Det finns möjlighet att få en testikelprotes. Den sätts i så fall in i samband med att den sjuka testikeln opereras bort.

Det är naturligt att fråga sig hur det blir med sexlivet och fortplantningsförmågan efter avslutad behandling. Förmågan att få erektion och genomföra samlag påverkas inte av sjukdomen och dess behandling. Däremot kan de psykiska påfrestningar som sjukdomen för med sig påverka sexlivet även en tid efter att behandlingen är avslutad.

Just efter avslutad cytostatikabehandling är de flesta män sterila, men bildningen av spermier återhämtar sig och efter ett par år är spermiebildningen normal hos många. Beroende på vilken behandling patienten med testikelcancer behöver, finns en större eller mindre risk att fortplantningsförmågan påverkas. En del patienter blir tyvärr bestående sterila. Eftersom det är svårt att veta vilka som inte återhämtar sin förmåga till spermiebildning, erbjuds alla att lämna spermier före behandling. Dessa förvaras sedan nedfrysta för att senare eventuellt kunna användas vid provrörsbefruktning.

Om du har en partner är det ofta bäst att prata öppet om cancern och dess följder. Berätta vad du själv känner och upplever, hur du ser på ert sexliv och hur du tror att partnern ser på dig. Läs mer under Sex och cancer.

Orsaker till testikelcancer
Forskningen har ännu inte klarlagt orsaken till testikelcancer. Däremot vet man att risken att få sjukdomen är större för den som haft en testikel som inte vandrat ner i pungen utan legat kvar i buken. Detta upptäcks redan hos småpojkar och kan då opereras. Trots operationen löper dessa män en ökad risk för testikelcancer.

Även vid andra former av missbildningar av könsorganen är risken ökad, liksom vid infertilitet. Allt tillsammans anses tala för att det kan vara någon faktor redan tidigt under fosterlivet som leder till testikelcancer. Forskarna diskuterar till exempel om någon obalans i den hormonella miljön under fosterlivet kan ha betydelse.

Read More