04 januari, 2009

Hypofysen = ~0,5 cm3 stor perifer körtel utanför blodhjärnbarriären. Dess genomblödning = stor genom perifera ven-artärsystemet.

Från hypotalamus förs ett portakärlsystem med dess egna produkter till hypofysen. Dessa kan vara ex

  • inhibitorer
  • stimulatorer
  • andra modulatorer

Genom portasystemet kan hypotalamus produkter föras tillbaks igen dit från hypofysen = korta återkopplingssystemet; Hypotalamus – hypofys – hypotalamus.

Den långa återkopplingssystemet är å andra sidan är när hypofysens målorgans /målcellers producerar ex:

  • binjuresteroider
  • gonadsteroider
  • gonadinhibiner
  • sköldkörtelhormon
  • insulin like growth factor 1 (IGF-1)

Å dessa förs genom perifera blodet tillbaks till hypofysen och utövar sin feedback.

Man vet ej om de prolaktinbildande cellerna regleras fysiologiskt av någon neg. återkopplingssystem utöver själva PRL och dopamin. hypofys 2

Klinisk karakteristik av hypofysen

Hormonbestämningar

Samtliga hypotalamus & hypofysens hormoners utsöndras rytmiskt med olika insöndringsprofiler över dygnet.

Man kan analysera hypotalamiska hormoner –> används dock ej kliniskt.

Dessa är hormoner från hypotalamus & hypofys + bärarproteiner – förkortningar & funktion

FörkortningFullständigt namnFunktion

1. ACTH


2. CRH

3. FSH


4. GH

5. GHRH


6. IGF-1


7. LH


8. MSH

9. SHBG

10. TRH

11. TSH

Adrenokortikotropt hormon


Cortikotropin releasing hormone

Follikelstimulerande hormon


Growth hormone

Growth hormone releasing hormone

Insulin like growth factor 1


Luteiniserande hormon


Melanocyt stimulerande hormon

Sex hormone binding globulin

Thyrotropin releasing hormone

Thyroid stimulating hormone
Stimulerar frisättning av kortikosteroider från binjurebarken

Stimulerar frisättningen av ACTH

Styr bildning av & hormonproduktion från gonaderna

Tillväxthormon

Stimulerar frisättning av tillväxthormon

Tillväxtfaktor vars produktion stimuleras av tillväxthormon

Styr bildning av och hormonproduktion från gonaderna

Stimulerar pigmentceller i huden

Bärarprotein för könshormoner

Stimulerar frisättningen av TSH

Stimulerar bildning & frisättning av sköldkörtelhormon

Man kan kolla upp dessa hormoners nivåer i testsituationer ex:

CRH, GHRH, TRH används intravenöst i bolus

CRH –> skilja ACTH producerande hormoner hypofysadenom från ektopisk cushingsyndrom

GHRH –> mäta GH reserven i kroppen

TRH –> i sällsynta, svårbedömda fall av hypertyreos & vid karaktärisering av hypofystumörer (gäller alla 3 hormoner)

Däremot så analyserar man hypofyshormonerna i serum ofta i öppen vård ffa TSH (misstänkt hypotyreos) & LH, FSH, PRL (misstänkt hypogonadism)

hormone032

Hypofyshormonerna har olika dygsrytmer –> ex ovan. Trots dessa konc- variationer i serum –> så kan provtagningen göras enkel om man tar proverna på förmiddan 8-10.

ACTH-kortisolproduktionen & TSH-T3-produktionen = likartad hos båda könen & samma under hela livet.

GH-produktionen = 3ggr så högt / dag hos kvinnor ´; avtar dock från 20 år å uppåt.

IGF-1 (75% från levern, 25% övriga celler) är väl korrelerat med GH utsöndringen över dygnet & ganska jämn under dygnet hos pers som äter adekvat kost. Har endat en svag dygsrytm & är hela tiden mätbart i serum.

IGF-1 mätning är 1:a handsvalet vid misstänkt hyper/hypo GH utsöndring. –> pga GH utsöndras i stora varierande pulsar + att den nedregleras fysiologiskt vid ökad kroppsvikt. IGF-1 nivåerna är dock åldersberoende men finns ej skillnad mellan könen.

Nytt tillskott till hormonfamiljen år 1999 tillkom Ghrelin = aptitretande hormon; Stimulerar starkt GH, men oxå ACTH, PRL, aldosteron. Ghrelin stiger under fasta och finns ffa i magsäcken.

Samtliga framlobs/baklobshormoner cirkulerar fritt i plasma (biologiskt aktiva då) och dels bundna till ett el flera bärare/bindningsprotein(BP).

Minskad BP (vid leverskada, njurskada, malnutrition) eller ökad BP (graviditet, östrogenbeh) –> kan göra det svårt att bedömma det biologiska värdet av en uppmätt konc. ---> df är det viktigt att tänka på vid testning pat kön, nutritionsstatus, med-beh, ålder, njur-, leverfunktion, BMI osv.

Neurooftalmologiskt status

Avståndet mellan hypofysen å ovanförliggande chiasma opticum varierar mellan några få millimeter –> ett par cm –> df kan synpåverkan vara antingen ett tidigt eller ett sent tecken på hypofyssjukdom.

Vid extrasellärt expanderande processer –> alltid ögonstatus! kolla efter synfältsdefekter, visusnedsättning eller otikusatrofi, det senare uppkommer när optikus påverkats länge (mån-år). –> syns som en blekhet & atrofi av nervskidorna = irreversibelt tillstånd.

Om en pat har tecken på chiasmakompression men ej visusnedsättning –> finns tid att adkvat planera intervention; ej så akut till operation.

Neurooftalmologiskt status skall oxå utföras vid intrasellära processer preoperativt.

Vid graviditet ökar hypofysvolymen hos ~10% av friska kvinnor—> kan ge subtila, asymtomatiska synfältsdefekter.

neuroradiologiskt status

MR är 1:a hands valet för att karaktärisera patologiska processer i hypotalamus/hypofysområdet. Endast MR kan oxå visa intrasellära förändringar. Trots detta är ändå ~50% av alla ACTH- och PRL producerande tumörer ej visualiserbara vid diagnostillfället.

MR visualiserar dock ej benstrukturer & förkalkningar –> man får använda DT el röntgen då.

Dock kan den visa:

  • färsk el gammal blödning
  • fett
  • cystor
  • hypofysstjälk som ej är komplett

Dessa ger karaktäristiska förändringar på MR.

Sjukdomar i hypofysområdet

Empty sella syndrome (ESS)

pituitary_03

0804Figure2

ESS el sellalikvorsyndrom = ett radiologiskt fynd. Det som händer är att de suprasellära likvorcisternerna –> de hernierar ned i sella turnicas främre, bakre eller centrala delar –> då kommer hypofysens övre begränsning att att ligga minst 3 mm under diaphragma sellae. Cistern hernieringen kan vara så uttalad att sellakaviteten kan va helt fylld med likvor med en hypofys trängd mot sellaväggen.

Primär ESS (utan föregående ingrepp mot hypofysen) kan bero på tumörer i sella –> ger kliniska besvär såsom:

  • huvudvärk
  • synfältspåverkan
  • visusnedsättning
  • hypofyssvikt

Detta tillstånd kan oxå föreligga utan några tecken på sjukdom.

Patogenesen tros bero på en störd balans i likvorcirkulationen med produktionen & reapsorptionen är störd –> övertryck från 3:e ventrikeln som pumpar ner mot sella turcica.

Sekundär ESS ses efter hypofysoperationer.

Misstanke om hypofyssjukdom

Att misstänka hypotalamus/hypofyssjukdomar är ej längre svårt i öppenvvården –> svårigheten ligger istället i att misstänka dem i tid! –> deras deras symtomatologi är subtil & utv sakta under lång tid; månader-år-decennier.

Dessutom så är dessa sjukdomar ovanliga; ex så är nydiagnostiserade hypofystumörer ~30 fall / miljon /år.

Vägarna till diagnos av sjukdomarna = 4 st:

  • hypofysär underfunktion
  • hypofysär överfunktion
  • Lokala symtom såsom huvudvärk, syn-, och synfältspåverkan vid större tumörer, spec vid kraniofaryngiom & endokrint inakt adenom.
  • Slumpmässigt upptäckt hypofyssjukdom

Hypofystumörer

= de vanligaste rubbningarna i området.

Hos barn = kraniofarygiom den vanligaste.

Oftast diagnostiseras dem hos vuxna id åldern 30-60 år med likartad könsfördelning; dock drabbas lite mer kvinnor än män av PRL- och ACTH producerande hypofysadenom.

Tumörernas storlek och invasivitet varierar kraftigt vid diagnos. Metastasering = dock extremt ovanligt.

infarcering av hypofysen, hypofysapoplexi

Typisk historia =

  • akut mkt svår huvudvärk
  • dimsyn
  • uttalad oro
  • allmänpåverkan
  • hamnar på sjukhus
  • oftalmologisk status –> okaraktäristisk optikuspåverkan
  • DT/MR –> ökad hypofysvolym
  • om infarkt ass med expansiv process –> utöver n.opticus, n III, IV drabbas + a carotis interna & dess grenar
  • --> pareser & sensoriskt bortfall som följd.
  • Ju mer hypotalamuspåverkan –> mer omtöcknad pat med feber & påverkad vätskebalans

Om högdossteroider –> pat mår bättre + bättre syn och synfält normaliseras –> radiologen & diagnosen, infarkt i tumör el i normal hypofys ställas i lugnare skede.

OM infarkt i prolaktinom –> omedelbar beh med dopaminagonist!!

Andra tumörer bör extirperas om de ger lokala symtom.

Mb sheehan

= hypofysnekros/ infarkt som sker i samband med förlossnig; kompliceras av stora uterusblödningar & långvarig hypotoni. Om man exempelvis är på heparin under gravdiditeten så ökar risken att få Mb Sheehan.

Typisk Pat:

  • får ej igång amningen
  • får ej tillbaks mensen inom förväntad tid
  • extremt orkeslös
  • deprimmerad
  • succesivt –> panhypopituiratism (dvs bristande hyperpigmenteringsförmåga/blekhet) pga ACTH/MSH-brist
  • utglesad behåring på pubes, i axiller, i ögonbryn (androgenbrist)
  • tunn krackelerad ansiktshud (GH-brist)
  • frusenhet, torrhet långsamhet (TSH brist)

Akut total infarkt av hypofysen = ovanlig; incindens ~2 pat/miljon/år.

lymfocytär hypofysit

--> med varierande hypofyshormonsvikter = ovanlig diagnos

MR kan visa både tumörlikt förstotad, normal el atrofierad hypofys.

kongenitala anomalier

Pituitary stalk interruption syndrome (PSIS)

= anläggningsanomali; = att bakloben ej vandrar ner adekvat till sin plats i sella turcica.

MR kan då ange läget för denna ektopiska baklob från övre delen av stjälken –> längst hypofysstjälken --> bredvid adekvata baklobsläget.

Pat drabbas av varierande hypofyssvikter ---> vanligaste = GH, LH, FSH & ACTH.

Mutationer

Om det uppstår mutationer i transkriptionsfaktorer ex Pit-1 –> PRL, GH, TSH cellerna ej färdigdifferentieras –> syntesdefekter av deras hormoner.

Andra transkriptionsfaktorer –> andra hypofyssvikter

Iagtrogen hypopituitarism

Efter helkroppsbestrålning, hjärnparenkymbestrålning el cytostatika beh av onkologiska skäl el inför transplantationer –> utv GH brits & ibland ytterligare brister.

Effekten av strålning –> ligger i i många år –> svikterna kan därmed bli diagnostiserbara först långt efter beh.

jonisation

Sarkoidos, tuberkulos & metastaser

ffa från cancer i bröst, njurar, prostata. Vanligtvis bekräftas lätt med MR.

Traumatisk hjärnskada

efter ex trafikolycka, subarack-blödning & liknande –> hypofyshormonsvikter i 10-40% av fallen.

Hypopituitarism – hypofyssvikt

De hypofysceller som först brukar svikta vid sjukliga processer i hypotalamus/hypofysområdet = GH & gonadotropinproducerande cellerna. Betydligt senare i förloppet kommer de celler som bildar ACTH & TSH & PRL att svikta.

GH – brist

Detta kommer tidigt i hypofysära sjukdomar –> dock brukar den inte hjälpa till tidig diagnostik. detta för att GH-bristen = svår att notera både för pat & för läkaren. Det som man kan märka av är:

  • ökad fettansättning
  • minskad muskelmassa
  • tunn krackelerad hud
  • okaraktäristiskt nedsatt livskvalitet
  • trötthet
  • uttröttbarhet
  • dålig sömn
  • dålig vakenhetsperiod

Ett prov med 3 mikrogram /liter (9E/l) GH “utesluter” svår GH-brist. Dock om man vill ha en säkrare diagnos så gör man ett stimuleringstest. Då brukar man oftast ge insulininducerad hypoglykemi el arginintillförsel.

Att mäta IGF-1 är inte så bra för diagnostiken men ett långt IGF-1 talar starkt för GH-brist; dock ett normalt utesluter ej bristen. Falskt normalt är ~25-50% av alla fall.

Man behandlar GH-bristen genom att ge rekombinant GH i dagliga subkutana injektioner. Man börjar med små mängder för att undvika jobbig vätskeretention och höjs sen successivt tills IGF-1 ligger i normal området. En fråga dock! Om IGF-1 är falskt neg hur vet man då hur mkt av läkemedlet man ska ge??

Hypogonadism beroende på LH/FSH-brist

Detta bör kollas om man vill hitta hypofyssjukdomar tidigt. Man kan fråga ex om:

  • utebliven mens
  • försenad pubertet
  • förlångsammad el förlängd tillväxt
  • nedsatt libido
  • impotens
  • försämrad skäggväxt
  • oligo-/amenorré
  • barnlöshet
  • allmän dålig vitalitet

Det är viktigt att en icke-gravid kvinna som i fertil ålder ej har regelbundna menstruationer (25-35 dagar) utreds med avseende på hypogonadism. Män med hypogonadism saknar dock ett starkt kliniskt tecken.

Kvinnor beh med östrogen & med varierande tillägg av progesteron beroende på vilket blödningsmönster man eftersträvar.

Män beh å andra sidan med testosteron –> kan tillföras i intramuskulära injektioner, med plåster, gel el kapslar.

Om pat har en fertilitetsönskad (män& kvinnor)—> ges gonadotropinfrisättande hypotalamushormon el med hypofysära gonadstimulatorer.

Kortisolbrist beroende på ACTH-brist

  • trött
  • värk generellt i kroppen –> allra mest dock i händer, underarmar, underben.
  • uttröttbar
  • ledvärk (brukar misstolkas som reumatism)
  • aptitlöshet (minskar dock ej i vikt)
  • allmän sjukdomskänsla

ACTH-bristen & MSH-bristen –> svårt att få hyperpigmentation i solsken.

Skillnad mellan Mb Addison = att 2 symtom saknas = hyperpigmentering & viktminskning.

Diagnos

Om S-kortisol överstiger 400 nmol/l (medelvärde för S-kortisol kl 8-9 på morgonen hos båda könen) –> pat ej troligt har kortisolbrist.

Om man har mindre än 400 nmol –> rekommenderas ACTH-testet –> saknar biverkningar & kan utföras när som helst under dygnet.

Så här utförs den:

Man ger 150 mikrogram synacthen i.v. i bolus –> kollar efter 30 min efter S-kortisol. Normalt skall S-kortisol överstiga 550 nmol/l.

Detta test används oxå för att upptäcka binjurebarks kortisolbrist (Mb Addison) + vid den vanligaste formen av kortisolbrist, asså den iatrogena efter perioder av steroidbeh.

Denna test visar alltså att det finns en kortisolbrist; ej vad som är orsaken till den –> df krävs ytterligare en test för att kolla upp orsaken—> hypotalamus?, hypofys? el binjuren?

Kortisolbristen susbdtitueras.

hypotyreos beroende på tsh-brist

Symtomen liknar de vid hypotyreos beroende på fel i sköldkörteln; dock oftast mkt mindre uttalade

  • trötthet
  • frusenhet
  • tröghet i tanke & rörelser
  • torr hud

Man tar prover för TSH, T3, T4

Prolaktinbrist

Enda symtomet = oförmåga att få igång & kvarhålla amning. Denna brist kommer mkt sent i panhypopituitarism. Kan ej behandlas pga PRL ej är framställt som läkemedel.

FrågeställningProvtagning
Hypogonadism




Kortisolbrist



Kortisolöverskott


Hypo- & hypertyreos

GH- brist/överskott
Kvinnor: LH, FSH, SHBG, Östradiol, PRL
Män: LH, FSH. SHBG, testosteron, PRL

S-kortisol kl 8-9; skall vara >400nmol/l—> ej så utförs ACTH-test.

Dygnsutsöndring av kortisol. Dexametasonhämningstest.

TSH, T4, T3

GH, IGF-1

Hypofystumörer

endokrint inaktiva tumörer/adenom

Endokrint akt tumörer diagnostiseras oftast mkt sent & är vid upptäckten väl synliga på MR & växer oftast extrasellärt.

Antingen så har pat sökt sjukvården för lokala symtom från tumören:

  • huvudvärk
  • synförsämring
  • synfältspåverkan
  • el för varierande grad av hypopituitarism

De endokrint iakt tumörer kan bilda varierande mängder av både gonadotropiner (LH & FSH) som den alfapolypeptidkedjan som är identisk i LH & FSH & hCG (humant koriongonadotrpopin) ~1/3 av alla pat med endokrint iakt tumörer har –> förhöjda konc av alfapeptidkedjan i serum vid diagnostillfället. Denna kan användas som markör för tumörtillväxt.

prolaktinproducerande hypofystumörer – prolaktinom

Besvären från detta hormon är är relaterade till prolaktinets hämmande effekt på hypotalamus-hypofys gonadaxelns alla nivåer.

De får:

  • mens-rubbningar
  • infertilitet
  • minskad libido
  • impotens
  • spontan el provocerbar galaktorré
  • dåligt minne
  • oförmåga att koncentrera sig
  • vätskeretention på några få kilo (oftast)
  • huvudvärk & synpåverkan –> från tryck av tumören

Man har hyperprolaktemi när ens serumnivåer kl 8-9 på morgonen visar –> prolaktin >25 mikrogram/liter hos kvinnor i fertil ålder & > 15 mikrogram för män & kvinnor i icke fertil ålder.

Denna åkomma (prolaktinom) diagnostiseras oftast tidigt. Ca hälften av alla adenom är dock ej påvisbara på MR vid diagnostillfället.

Man måste också utesluta andra orsaker till hyperprolaktemin vid diagnosen såsom:

  • Prolaktinom
  • Tumörer i hypofysstjälk-hypotalamus som hindrar dopamin att nå PRL-cellerna & fysiologiskt hämma den
  • Graviditet, laktation
  • Lakrits, dopaminantagonister, fentiaziner, metoklopramid, cisaprid, haloperidol, metyldopa, opiater, cimetidin, verapamil.
  • primär hypotyreos
  • kronisk njursvikt
  • svår leverskada
  • polycystisk ovariersyndrom
  • påverkan på interkostalnerverna efter trauma el herpes zoster
  • makroprolaktin (pga AK mot prolaktinet som får den att konglomera) –> provet visar då falskt förhöjda värden utan att symtom på hyperprolaktemi föreligger.

Primärbehandling vid prolaktinom:

= dopaminagonister peroralt oavsett PRL-nivåer, tumörstorlek el invasivitetsgrad enligt MR.

Typiska PRL-nivåer i serum vid prolaktinom = 50-250 mikrogram/liter. Vid högaktiva, stora invasivt växande tumörer kan nivåerna bli uppemot 20 000 mikrogram/liter. Dessa stora svara lika bra på dopaminagonistbehandlingern som de små.

Ca 5% av alla tumörer saknar dock dopaminreceptorer –> behandling blir då operation!

Ytterligare ~5% tål ej behandlingen med den vanligaste dopaminaginisten, bromokriptin 1,25 mg / dag i samband med föda, –> kan då prova med kabergolin, fungerar ej det –> operation!

Gynekologiska aspekter

När kvinnliga pat i fertil ålder beh så att prolaktinnivåerna blivit normala & menstruationerna återkommit så kan hon använda det preventivmedel hon önskar, inkl p-piller.

De kvinnor som vill bli gravida bör dock fortsätta behandlingen tills dess att tumören är mkt liten el ej synlig på MR. & när man har konstaterat graviditet..då sätts behandlingen ut. är behandlingen farlig för fostret?

S-PRL behöver ej följas under graviditet & normalt så stiger den till ca 100-300 mikrigram/liter vid partus.

Om det sker en synfältspåverkan så görs ögonundersökning & vid huvudvärk MR. Amningen uppmuntras på vanligt sätt. Efter avslutat amning kontrolleras tumören med ny MR.

Vid tumörprogress vid graviditet återinsätts dopaminagonisten. Upprepade graviditeter är ej kontraindicerande vid prolaktinom.

Tillväxthormonproducerande hypofystumörer

Den kroniska GH-överproduktionen –> ger akrogemali hos den vuxna & gigantism hos den växande.

Nästan alla cellsystem utsätts då för ett kroniskt överskott av:

  • anabolismens
  • lipolysens
  • vätskeretentionens hormon

Tillväxten av ben & brosk märks mest på:

  • händer
  • fötter
  • käke
  • näsa
  • öron

Värk i rygg & perifera leder = ej så ovanligt. dessutom så får de:

  • allmän svullnadskänsla
  • svettningar
  • stela, fumliga fingrar
  • snarkningar

GH stimulering av tyroxinets dejodering till T3 –> hypermetabolism & ökad värmekänsla & varmsvettningar. Kroppen blir fettfattig med accentuering av muskler & alltmer grovfårade fettfattiga kinder, riklig grovfårig hud, huvudvärk, hypertoni & diabetes mellitus.

Vid undersökning kan patienten i de flesta fall erinra sig ökade besvär sen tiotals år tillbaks kanske med karpaltunnel syndrom, snarkoperation, utredning av höftartros el lumbalstenos.

Diagnosen ställs genom mätning av S-GH var 30:e minut & S-PRL var 60:e minut mellan kl 8-11. Vid första provtagningen analyseras oxå IGF-1.

Vid GH-tumör så är GH hela tiden detekterbar i serum. En tumör kan ge ett serummedelvärde alltifrån 2-200 mikrogram/l. Ett icke detekterbar värde taget i öppenvård “utesluter” GH-producerande hypofystumör.

Ett för ålder höjt IGF-1 talar mkt starkt för GH-tumör & det är detta prov som avvänds för screenign av GH-tumörer. Man tar S-PRl för att ¨30% av alla GH-tumörer producerar PRL samtidigt.

Behandling

Primärbehandlingen = transfenoidal operation med syfte att exstirpera adenom helt.

Om GH-PRL-profilen & IGF-1 postoperativt visar kvarstående överproduktion av GH så kan pat behandlas med somatostatinanaloger el med GH-rec antagonist. Dessa farmaka används oxå som primärbehandlingar.

Extern strålbehandling används vid efter operation vid stora, invasivt växande tumörer som ej kunnats tas bort radikalt.

acth-producerande hypofystumörer

Det kroniska kortisolöverskottet som beror på tumören –> ger Cushingsyndrom = katabolismens & proteinnedbrytningens syndrom i alla kroppens cellsystem. varje person uppvisar detta på olika sätt. De tydligaste & tidigaste tecken på cushingsyndrom =

  • ansiktsrundningen (plethora)
  • fjuniga behåringen i ansiktet
  • allmänna plufsigheten (vätskeretention + fettansättningen)
  • fettansättningen mest uttalat centralt & supraclaviculärt på kroppen
  • depression
  • stria
  • hypertoni
  • osteoporos
  • kotkompressioner
  • diabetes mellitus
  • blödningstendens parad med trombostendens

21-36

80% av alla endogena cushingsyndrom –> beror på ACTH-producerande tumörer. Denna kallas också för Mb Cushing (Cushings sjukdom).

Detta åkomma (cushing syndrom & hyperkortisolism) påvisas genom förhöjd utsöndring av kortisol i urinen & genom ett patologiskt dexametasonhämningstest.

Att försöka faställa vilken av de 4 typerna av kortisolism/Cushing syndrom som patienten har = endokronologins svåraste uppgifter.

VUXNABARN
ACTH-beroende
ACTH-producerande hypofystumör
Ektopisk ACTH/CRH –produktion utanför hypofysområdet
ACTH-oberoende
kortisolproducerande binjurebarkstumörer
Primär bilateral binjurebarkssjukdom
- Pigmenterad, mikronodulär form, bla. periodisk hyperkortisolism
- Massiv makronodulär form, bla födointagsberoende hyperkortisolism

80%
5%

15%
<1%

40%


60%


Dexametasonhämningstest

  1. 1 mg dexametason 23.00. Påföljande morgon 07.00-08.00 analyseras s-cortisol. Hos friska hämmas s-cortisol till mindre än 50-100 nmol/l.
  2. 5-10% av cushing har normalt hämningsmönster. Då kan det vara bra att ha tagit ett s-cortisol innan dexametasonet. Värde > 140 nmol/l stöder fortsatt utredning.

Man fortsätter sedan med DT av binjurarna –> om tumör påvisas så bestämmer man oxå preoperativt tumörens utsöndring av katekolaminer & aldosteon i urinen.

Vid hyperkortisolism som beror på tumör i binjure så är S-ACTH lågt el icke detekterbart.

Om DT visar likstora njurar så skickar man istället patienten till MR-undersökning av hypofys & läggs in för analys av en dygnsprofil ACTH & kortisol i serum. Om man har en ACTH-producerande tumör så kommer kortisolrytmen att vara utslätad med klart förhöjda nivåer nattetid, samtidigt som ACTH är förhöjt el inom övre normalgränsen. I ~50% av fallen är tumörerna så små att de ej syns på MR. Det man gör då är att man för in katetrar i de 2 sinus petrosus omedelbart till höger & vänster under hypofysen. Sedan analyserar man ACTH före & efter en bolusinjetion av 100 mikrogram CRH samtidigt i höger & vänster sinus petrosus samt i perifer ven –> detta kan ge både adenomets läge; höger el vänster i sella turcica, & skilja mellan ektopisk & hypofysär produktion av ACTH.

Vid ACTH-producerande tumör så är ACTH-svaret minst 2 ggr större från den hypofyssida där adenomet ligger. Vid ektopisk tumör så kommer det inte finnas en sidoskillnad på ACTH-svaret & ingen skillnad mellan ACTH konv i perifer ven & i sinus petrosus.

tsh producerande hypofystumör

= väldigt sällsynta, endast någon pat / år i Sverige.

Kliniska bilden = hypertyreos med förhöjda T3, T4 med TSH inom el ovan normalvärdesområdet. –> det sista förbises oftast & de flesta pat har då tyvärr redan genomgått thyreoideaoperation el radiojodbehandling för sin hypertyreos när diahsosen ställs vid hypertyreosrecidivet.

blandtumörer

Blandtumörer = vanligt vid GH & PRL-producerande tumörer. ~30% av alla med akromegali visar samtidigt överproduktion av PRL. Vid diagnostik av prolaktinom = viktigt att utesluta GH-komponent genom IGF-1 analys—> detta för att primärbehandlingen för blandtumörer = kirurgi; ej farmaka.

Vid de sällsynta TSH-producerande tumörer –> också ofta en PRL-komponent.

Kraniofaryngiom

Härstammar embryonalt från epitelcellerna i Rathkes ficka & är den vanligaste tumören i hypotalamus-hypofysområdet hos barn & ungdom. Hälften diagnostiseras hos pat under 15 år.

Kraniofaryngiom ligger vanligtvis ovanför sella turcica men kan oxå vara intrasellära. De är oftast cystiska & 70% visar förkalkningar. Vid diagnos så är oftast bakstödet eroderat.

Cystorna innehåller en en oljig vätska med kolesterolutsfällningar.

Debutsymtomen är oftast:

  • huvudvärk
  • synfältsdefekter
  • tillväxtrubbningar hos barn (GH-brist)
  • diabetes insipidus

Behandlig:

Vid små tumörer så lämpar det sig bäst med transsfenoidal mikrokirurgi. Vi de större tumörerna så kan strävan efter radikalitet äventyra hypotalamusfunktionerna med svåra törst- & hungerrubbningar som följd –> df väljer man ist att partiellt resecera tumören & postoperativt bestråla. Dessa tumörer är i regel strålningskänsliga.

9 kommentarer:

  1. Tjena, sitter och googlar och försöker förstå hur jag skall mäta kortisol-halten i blodet = mha serum-kortisol eller mha plasma-kortisol, eller om det ens spelar ngn som helst roll om jag mäter kortisol i plasma eller serum - kanske blir det samma slutresultat. Har ingen att fråga, det är inte så att du sitter inne med ett svar? :)

    SvaraRadera
  2. Hej hej det här är vad jag har fått fram från landstinget i Östergötland. Man mäter i första hand serum-kortisol- varför vet jag inte riktigt.


    Referensområde:
    Kl. 07-09: 200-700 nmol/L
    S-Kortisol > 400 nmol/L på morgonen kl 08 talar emot binjurebarksvikt.
    Senare på dygnet ses lägre värden med lägst värden under natten.

    För utredning av misstänkt binjurebarkinsufficiens rekommenderas i första hand S-Kortisol och P-ACTH taget kl. 08 på morgonen. Vid primär binjurebarkinsufficiens ser man då lågt till normalt S-Kortisol (oftast < 400 nmol/L) och högt P-ACTH. Vid hypofysär svikt är både P-ACTH och S-Kortisol lågt.
    Vid tveksamhet rekommenderas Synachtentest där S-Kortisol ska stiga till minst 550 nmol/L 30 minuter efter Synachteninjektion.

    För utredning av misstänkt Cushing-syndrom (kroniskt kortisolöverskott med kliniska symptom) rekommenderas tU-Kortisol som kan behöva upprepas om klinisk misstanke kvarstår trots normalt resultat. Vidare utredning kan ske med dexametasontest ( 1 mg dexametason peroralt kl 22-23 och provtagning för S-Kortisol, kl 08 nästa morgon) samt P-ACTH för nivådiagnostik. Tag kontakt med Medicin/Endokrinkonsult.

    SvaraRadera
  3. Hejsan jag undrar vad normal värdet på tillväxthormaon ska ligga på?
    Mvh Carola

    SvaraRadera
  4. Den här kommentaren har tagits bort av skribenten.

    SvaraRadera
  5. Hej Carola,

    Growth hormone (fasting): (0 - 5) ng/mL

    Growth hormone (arginine stimulation): (7 - n/a) ng/mL

    SvaraRadera
  6. Hej!Har efter provsvar fått följande resultat;

    Cortisol 0.08 referense 0.20-0.70 Är inte det för lågt..?

    sen tagit kortisolprov endast i armen..det visade på morgonen 360..? är inte det för lågt också?

    mhv Anki

    SvaraRadera
  7. Hej!
    Har skickat in tidigare til scandlab..och fått svar att jag hade för lågt T3..och DHEA, låg på 0.08 REF. 0.20-0.70 för lågt)

    Total cortisol: 8.0

    Men ingen bryr sig om det, fast jag ej orkar gå på benen snart?

    Är det någon som har någon kommentar..?

    Mhv Anki

    SvaraRadera
  8. Hej Anki,

    Ett bättre mått än Total kortisol är att mäta fritt kortisol, i och med att 90% av det cirkulerande kortisolet är proteinbundet. Därför kan förändringar i proteinhalten resultera i förändringar i total serumkortisol, utan att påverka de fria koncentrationerna av kortisolet.

    Hur menar du att ingen bryr sig? Jag tycker att du bör söka läkarvård och utreda detta vidare! Lycka till
    Mvh/ Mirjam

    SvaraRadera
  9. Hej undrar min son 25 år har värde på S-GH tillväxthormon<0,10 men hans värde på S-IFG-1 248 , vad är normalt på s-GH ? O vad är behandling i så fall , han har även lågt testron på 7

    SvaraRadera

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!