27 februari, 2011

Njurtransplantation och Donation

 

 

 

Det sker ca 300-400 njurtransplantationer per år I Sverige och njuren var det första organet som transplanterades med ett lyckat resultat år 1954. 

 

Necronjurtransplantation = en njure från en avliden

Living donor transplantation = en njure från en levande. (har lite bättre prognos)

 

Indikationer är att patienten genomgår dialys. 

 

 

Uremi

 

 

Uremi, även kallat urinförgiftning, är ett giftigt resultat av njursjukdom och innebär att njurarna är ur funktion.

 

Symtomen är:

 

Trötthet

Minskad aptit

Illamående

Klåda

Ödem

 

 

Kvävehaltiga nedbrytningsämnen utsöndras ej utan samlas i blodet. Utsöndringen av urea försämras i takt med försämringen av njurfunktionen och därmed höjs koncentrationen i blodet.

 

Uremi kan behandlas i första hand med läkemedel och ändrad kost, ex minskad proteinintag. När detta inte längre är tillräckligt blir det nödvändigt med dialys, antingen i form av hemodialys (bloddialys) eller peritonealdialys (påsdialys). 5 års överlevnaden i dialys är 20-25%. Den effektivaste behandlingen är njurtransplantation.

 

Ca 8000 erhåller aktiv uremi behandling idag.  Målet vid kronisk uremi är att bli njurtransplanterad och ca hälften av de patienter som har dialys genomgår njurtransplantation. Drygt 90 % har ett fungerande transplantat efter 1 år och efter 10 år har 70 % ett fungerande transplantat av de som lever.

 

Det finns ingen åldersgräns men transplantation är ovanlig vid en ålder över 70 år, eftersom patienten måste kunna tåla de starka medicinerna som ges för att motverka avstötning. Dessutom måste alla genomgå en utredning med provtagning samt undersökningar enl. en särskild mall som är gemensam för samtliga transplantationsenheter i Sverige.

 

Transplantationsenheterna finns i Göteborg, Malmö, Huddinge, Lund och Uppsala.

 

 

Kontraindikationer

 

  • Ischemisk hjärtsjukdom (patienten kan ha haft hjärtinfarkt, men måste dock ha god vänsterkammarfunktion)

 

  • Malignitet  - 2 år

 

  • Bristande compliance

 

  • Missbruk

 

  • Allvarlig psykisk sjukdom

 

  • Leversjukdom

 

 

Läkemedel

 

 

Dessa är de läkemedel som ges för att motverka en avstötningsreaktion och ges för alla typer av organstransplantation, de är tyvärr nefrotoxiska.  Man kan trappa ner dessa, dock kan man aldrig sätta ut dem helt utan efter en transplantation är detta en livstidsbehandling.  Det ges en trippelbehandling:

 

1. Sandimmun Neoral (cyklosporin) alt Prograf (takrolimus)

 

2. CellCept alt. Imurel (Azathioprin) Myfortic

 

3. Steroider

 

Det finns 2 läkemedel som ej är nefrotoxiska, dock har de ett sämre skydd mot akuta avstötningsreaktioner.

 

1. Rapamun (Sirolimus)

2. Certikan (Evirolimus)

 

Induktions- och rejektions behanding

 

 

ATG

Akut steroidresistent avstötning efter njurtransplantation: ATG-Fresenius används tillsammans med andra immunosuppressiva medel för att hämma immunsystemet och hindra organavstötning efter transplantation. Primärt används det i akuta avstötningskriser, där effekten av metylprednisolon varit otillräcklig.

 

OKT-3

Det är en monoklonal antikropp riktad mot CD3 receptorn, ett ytprotein på T-cellerna, vilket ger immunosuppression.

 

IL-2 blockerare (Zenapax, Simulect)

Simulect är indicerat som profylax mot akut avstötningsreaktion efter allogen de novo transplantation av njure hos vuxna patienter och barn (1-17 år)

 

Mabthera

Mabthera är en chimärisk, human/mus anti-CD20-antikropp som in vitro visats ge upphov till komplementmedierad cytolys (CDC) och antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet (ADCC).

 

Glycosorb

Är en så kallad immunoadsorptionskolonn som är exklusivt utvecklad för att specifikt reducera den andel av antikropparna som är riktade mot blodgrupp A eller B. Andelen av dessa antikroppar är relativt låg och deras reducering påverkar inte nämvärt den totala mängden antikroppar.

 

Dagens behandling ger:

Färre akuta reaktioner och bättre transplantat överlevnad

 

Ökad risk för infektioner och andra sjukdomar som malignitet

 

Komplikationer

 

 

  • Rejektion
  • Infektion (CMV, pneumocystis carini och andra atyypiska infektioner)
  • Malignitet (lymfom, hudtumörer)
  • Läkemedelsbiverkan

 

Donatorutredning

- Nogrann anamnes och status

- Prover samt undersökningar enl mall. Renal angiografi, MR-angiografi

- Donationen ska ske efter egen fri vilja och donatorn måste vara FRISK

-Donatorn får även komma till Transplantationsenheten för bedömning

 

Man kan transplantera över blodgruppsgränserna mha immunosupression och detta ger ej ett sämre resultat.

26 februari, 2011

Föreläsare: Inge Hojgaard

 

Njurstenar är mycket vanliga i I-länder. Detta antas vara livsstilsrelaterat. Män drabbas oftare än kvinnor. Män 10-20 % och kvinnor 3-6 %. Incidensen ökar och är i Sverige 1-2/1000

 

Ca 50% av de individer som insjuknar med njursten får ett återfall inom 5 år och hälften av de som söker vård pga njursten gör det pga ett återfall.

 

I de flesta fall kissar patienten själv ut njurstenen, men i 25% av fallen krävs aktiv behandling.

 

 

 

97% av njurstenarna är lokaliserade i de övre urinvägarna, i njurbäcken eller uretärerna.

De resterande 3% är blåsstenar, vilka fås när man tömmer blåsan dåligt. Detta är ovanligt i Sverige idag för att nu finns det bra hjälpmedel för blåstämning, ex olika urinkatetrar.

 

 

 

 

Symtom

 

Patienten får sk. renal kolik som börjar i flanken och som sedan radierar till buken och sedan neråt till ljumsken. Det är ej stenen som ger patienten besvär, utan vidgningen som obstruktionen leder till.

 

- Akut påkommande smärta

- Krampaktig smärta

- Patienten mycket orolig och kan ej sitta still

- Lågt blodtryck

- Utspänd buk

- Minskad tarmperistaltik

- Ömhet vid stenen

- Ömhet vid njurperkussion

- Illamående

- Kräkning

- Urinträngningar (pollakisuri), dock oliguri

 

 

 

Symtom vid obstruktiv pyelonefrit:

Det är viktigt att diagnostisera denna sjukdom för att patienten kan få permanent skada inom 24 timmar.

 

- Infektionssymtom, inkl feber

-Sepsissymtom

- Anuri

- Minskad kondition

- Sänkt RLS

- Kräkningar

 

Differentialdiagnoser

 

 

 

Magtarm:

 

- Akut kolecystit

- Pancreatit

- Ulcus

- Appendicit

- Diverticulit

 

Vasklulär:

 

- Aorta aneurysm

- Njurinfarkt

- Mag och mjältinfarkt, ex pga obstruktion av ett emboli.

 

Njure:

 

- Tumörer i njure, njurbäcken, uretärer

- Pyelonefrit

 

Gynekologiskt:

- Ovarial cysta

- Adnexit

- Ektopisk graviditet

- Endometrios

 

Annat:

 

- Hjärtinfarkt

- Diabetes mellitus

- Herpes zooster

- Pleurit

 

Initial terapi

 

 

 

Injektion med 75 mg diklofenak i.m.

 

Vid kvarstående smärta injicera 1 ml palladon 1 ml s.c.

 

Alla patienter som insjuknar för första gången med njursten får ej skickas hem utan diagnos.  Patienter som återfaller i njursten kan dock skickas hem och skötas polikliniskt.

 

 

Utredning

 

Urinsticka:

 

Leukocyter 

positivt (> 10 5 / ml) tyder på infektion

 

Nitrit  

pH > 70 tyder på infektion

pH < 60 tyder på njursten

 

Erytrocyter

positivt tyder på njursten

 

labbprover:

Kreatinin:

Ett högt värde tyder på minskad renal funktion. Det är ej ok att skicka hem en patient med ett kraftigt förhöjt kreatininvärde.

 

Kalcium:

> 2,5 mmol/l tyder på hyperparatyreoidism

 

Urat

Vita Leukocyter

CRP

 

Bildutredning:

 

CT-BUK:

Görs utan kontrast pga man får en minskad stråldos på detta sätt.

 

Man kan få reda på

 

-antal och lokalisation

-obstruktion med dilatation

-anatomiska abnormaliteter

-andra orsaker till symtomen, ex fleboliter i ljumsken

 

Ultraljudsonografi:

Används ex när CT är kontraindicerat, ex vid graviditet. Dock är det svårt att hitta njurstenar med denna metod. Man kan se om det föreligger hydronefros, dock bör man ta hänsyn till att hydronefros är vanligt vid graviditet.  Här kan man också se ifall det föreligger obstruktion med dilatation.

 

Vanlig röntgen Buk

Vid oklara fall kan man köra med anterograd eller retrograd pyelografi.

 

Behandling som faciliterar att patienten kissar ut stenen

 

 

 

 

  • Diklofenak 50 mg x 2 även om patienten är smärtfri

 

  • alfablockerare 10 mg x 1. Detta underlättar passagen.

 

  • Ett högt vätskeintag för att öka diuresen. 2-3 liter vatten / dag

 

  • Psykiskt aktivitet

 

 

Aktiv behandling

 

 

 

Indikationer:

 

  • Om patienten inte kan kissa ut stenen
  • Om stenen är > 6 mm
  • Kraftig dilatation
  • Minskad njurfunktion
  • Infektion i det obstruerade området
  • Patientens profession, ex kan piloter ej flyga om de har njursten

 

1. Stötvågsbehandling, ESWL

För urinstenar < 20 mm

 

2. Perkutan lithotripsi

För urinstenar > 20 mm

 

3. Endoluminal lithotripsi

För distala stenar, eller stenar som ej krossades helt med ESWL. Och för vissa tyder av urinstenar

 

4. Stenupplösning

För urinsyrastenar

 

5. Öppen kirurgi

Används endast i enstaka fall

 

Prevention

 

 

 

 

  • Högt vätskeintag för att öka diuresen, 2-2,5 L vatten / dag
  • Minskad proteinintag
  • Minskad kroppsvikt
  • Ökad fysisk aktivitet

25 februari, 2011

 

Vad kan doneras

 

Njure = vanligaste transplantationsorganet. Ca 400 personer får en ny njure per år. Vissa av dem får från en avliden givare och andra från en levande (nära anhörig eller passande individ). De levande utgör 40% av donatorerna.

 

Organ som kan doneras är:

 

- hjärta

- lungor

- pankreas

- njurar

-  lever

- tunntarm

   mm.

 

Vävnader som kan doneras är:

- blod

- benmärg

- hjärtklaffar

- hornhinna (vanligaste vävnadstransplantatet , ca 500-600/år)

- ben

- hudceller

 

Allotransplantation = transplantation mellan individer inom samma art

 

Autotransplantation = Vävnad som tas från individen och odlas till större skala och transplanteras tillbaks, ex hudbit vid brännskador.

 

Xhenotransplantation = Transplantation mellan djur och människa, framförallt gris.

 

Vem kan donera?

 

1. Hjärndöda

Utgör ca 3-400 personer / år

Kan donera både organ och vävnader

 

2. Levande

Njurar

Delar av levern, ex kan man donera 2 leversegment till små barn

Lunga

Vävnader

 

3. Nyss avliden i hjärtstillestånd (minuter)

Kallas non-heart beating donatorer. Denna metod används inte i Sverige ännu.

 

Njurar

Lever

Vävnader

 

4. Avliden i hjärtstillestånd (timmar / dygn)

 

Endast vävnader, organ överlever ej så långt.

 

När kan/ får man utföra en organdonation?

 

1. De lagar som reglerar donationsfrågorna måste vara tillförlitliga. 

 

2. Medicinska kontraindikationer skall ej föreligga. Allt är dock relativt och man får ta ett individuellt hänsynstagande. Man får ej som donator kunna överföra en svår eller smittsam sjukdom till mottagaren.

 

3. Måste ha samtycke

Om man inte tar ställning till donation antas man ha ett samtycke automatiskt i Sverige. Man kan också registrera sig till donationsregistret där man har alternativen.

Nej till donation

Ja till donation

Ja, men villkor, ex endast vissa organ får doneras.

 

Anhöriga har dock alltid vetorätt.

 

Hur det går till

1. Samtycke?

 

2. Man tar en medicinsk bakgrund

 

3. Utför tillvaratagandet

 

4. Lägger organet/vävnaden på lagring

 

5. Distribuerar / transplanterar

 

6. Återkoppling / Kvalitetskontroll

 

 

Problem med organbrist

 

Det finns för få avlidna organdonatorer

 

Brukar föreligga medicinska kontraindikationer hos donatorn

 

Ibland erhålls ej samtycket

 

I dagsläget finns det endast 130- 140 organdonatorer / år.

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!