25 november, 2009

Sammanfattat

Det har diskuterats om barn och vuxna med äggallergi ska erhålla vaccin mot den nya influen­san. Det finns nämligen spårmängder av äggprotein i vaccinet.

Risken för allergisk reaktion är dock mycket liten, eftersom mängderna är i storleksordningen några nanogram.

Vi har i Östergötland påbörjat en handlingsplan för vaccination av barn och vuxna med äggallergi.

image

O Världshälsoorganisationen (WHO) de­klarerade den 11 juni 2009 den nya influensan ­A/H1N1 som en pandemi; den 21 juni beslutades om allmän vaccination i Sverige. Under hösten har det diskuterats huruvida personer med ägg­allergi verkligen skulle få vaccinet. De flesta bedömde att det var fel att neka vaccin. Det skulle inte accepteras av dem med äggallergi, och det skulle ge en felaktig signal till primärvården att risker med ägg­allergi vid influensavaccination är så stor att dessa patienter framledes inte ska vaccineras. Men hur stor är risken?

För barn med äggallergi finns sedan 2001 ett PM om vaccination och allergi på Läkemedelsverkets webbplats [1], och från 2008 finns även ett nytt PM på barnallergisektionens webbplats [2].

Läkemedelsverket kräver att in­fluen­sa­vacciner inte ska innehålla mer än högst 1 µg äggprotein per dos på 0,5 ml. Normalt innehåller influensavaccinerna knappt 150 ng äggprotein.

Det nya vaccinet mot influensa A/H1N1, Pandemrix, kan innehålla spårmängder äggprotein (ov­albumin), och i de batcher som nu skickas ut är innehållet ca 2,5 ng per 0,5 ml i en vuxendos [Hillar Kangro, Glaxo­SmithKline, Solna, pers medd, 2009].

Det finns ett äggfritt influensavaccin, Celvapan. Detta är godkänt av euro­peiska läkemedelsmyndigheten EMEA, men det går inte att få tag på i Sverige för närvarande [Pernilla Magnusson, Läkemedelsverket, Uppsala, pers medd, 2009].

För att vaccinera så många som möjligt, även personer med förmodad äggallergi, har vi i Östergötland utarbetat ett PM [3] som beskriver vilka som ska vaccineras vid sin ordinarie vaccinationsplats och vilka som ska till Allergicentrum i Linköping eller till Barnmottagningen i Norrköping.

De senare grupperna kallas till ett besök där en sjuksköterska tar en ana­mnes via ett dokument med standardiserade frågor. Här finns »gröna« svarsalternativ, vilka indikerar en lättare ägg­allergi; sjuksköterskan kan i dessa fall ge vaccinet utan diskussion med läkare. I övriga fall tas kontakt med läkare.

Den lilla grupp som har haft anafylaxi mot ägg eller får allergisk reaktion av luftburet äggallergen rekommen­deras för närvarande avstå vac­cination.

Samtliga personer som har omhändertagits i enlighet med vårt PM har pricktestats, dels med vaccinet, dels med rå äggvita.

Hittills har vi vaccinerat 85 barn och vuxna med förmodad äggallergi. Av dessa har en vuxen fått en snabb­allergisk reaktion med klåda i halsen, vilken gick i regress efter antihistamin per­oralt. (Vi har inte förbehandlat med antihistamin.)

Vi har avrått ett tiotal personer från vaccination, eftersom de haft anafylaxi eller har reagerat på luftburet äggallergen. Troligen skulle det gå bra att ge vaccinet även till dessa personer [4]. I ett kommande läge med eventuellt högre svårighetsgrad av influensan kan man överväga om några av dem ska vaccineras, särskilt om de tillhör en riskgrupp.

Till personer med misstänkta svårare reaktioner på ägg, men där anafylaxi inte förelegat, ger vi vaccinet fraktionerat (först 0,05 ml, avvaktar 30 minuter och därefter resterande 0,45 ml; till barn 0,05 ml respektive 0,20 ml). Detta är gjort på några enstaka patienter, exempelvis på den ovan beskrivna patient som fick klåda i halsen efter den större fraktionen av vaccinet. Patienterna över­­­vakas i väntrum, vanligtvis i 30 minuter, men i svårare fall kan de få vara kvar ytterligare en tid.

Besöken beskrivs kort i datajournalen och registreras och sammanställs i ett Excel-arkiv [3]. På så sätt kan vi snabbt följa eventuella biverkningar, totalantal vaccinerade etc.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Ulla Nyström Kronander har medverkat i läkemedelsstudier för GlaxoSmithKline, ALK, AstraZeneca och MSD; Lennart Nilsson har utfört flera vaccinstudier med GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur, MSD och Wyeth.

Från Läkartidningen

image

swine

Unga och äldre drabbas proportionerligt hårdare av H1N1 än av »vanlig« säsongsinfluensa. Det visar en amerikansk studie över hur influensan utvecklades i Kalifornien under våren och sommaren 2009. Studien presenteras i tidskriften JAMA (Journal of the American Medical Association).

O De första fallen av H1N1-influensa i Kalifornien diagnostiserades i mitten av april 2009 och därefter spreds sjukdomen snabbt. Studien bygger på uppgifter från California department of Public Health och omfattar tidsperioden 23 april till 11 augusti 2009. Under den perioden lades 1 088 individer i delstaten in på sjukhus och/eller avled till följd av H1N1-influensa. Medianåldern på de sjukhusinlagda var 27 år, och det visade sig att 32 procent, motsvarande 344 individer, av de inlagda var under 18 år. De vanligaste symtomen hos drabbade var feber, hosta och andfåddhet. Den genomsnittliga vårdtiden på sjukhus uppgick till fyra dagar.

Totalt avled 11 procent (118 dödsfall bland 1 088 inlagda) av alla som lades in på sjukhus för H1N1-influensa. Mortaliteten bland de inlagda var högst bland individer över 50 års ålder där 20 procent av de sjukhusvårdade avled. Tittar man på de avlidna noterades att mediantiden från symtomdebut till döden uppgick till tolv dagar. Viral pneumoni med kraftigt nedsatt andningsfunktion som följd var vanligaste dödsorsak. Värt att understryka är dock att av de avlidna hade en klar majoritet riskfaktorer för att drabbas av komplikationer till säsongsinfluensa såsom KOL, astma, hjärt–kärlsjukdom och graviditet. Forskarna har dock noterat att fetma tycks vara en riskfaktor för att läggas in på sjukhus till följd av H1N1-influensa, något som hittills inte har varit känt vid säsongsinfluensa.

Vad som också är mycket intressant i sammanhanget är att många blev svårt sjuka i sin infektion. Nästan en tredjedel, 31 procent, av alla som lades in på sjukhus för H1N1-influensa krävde intensivvård. Av de IVA-vårdade behövde två av tre (65 procent) mekanisk ventilering.

Det tycks finnas en omfattande problematik med falskt negativa svar på snabbtest (rapid antigen tests) för H1N1-influensa, då det visade sig att så mycket som 34 procent av dessa test var falskt negativa.

Vilka slutsatser kan man då dra vad gäller hur H1N1-influensa skiljer sig från med »vanlig« säsongsinfluensa? Klart är att en proportionellt högre andel unga drabbas av H1N1-influensa jämfört med vanlig säsongsinfluensa. Dödsfall inträffar i alla åldersgrupper men mortaliteten är högst i gruppen över 50 år, till skillnad mot vad som ibland har hävdats. Att infektionen i de flesta fall har ett relativt lindrigt förlopp är en annan felaktig uppfattning. Tvärtom visar studien att många smittade blev svårt sjuka, och så många som var tredje krävde intensivvård. Författarna konstaterar sammantaget att läkare måste ta H1N1-influensa på stort allvar och direkt misstänka infektionen när patienter söker för influensasymtom. Särskilt gäller detta patienter över 50 års ålder som har riskfaktorer såsom kronisk lung- eller hjärt–kärlsjukdom samt gravida.

Från: Läkartidningen

Föreläsning av UF, den 23/11- 09

Exempel på Kemiska & Fysiska agens som individer kan exponeras för:

Bildskärm Tobaksrök Andra Kemikalier
Buller Metalldamm Mineralolja
Dieselavgaser Bensinavgaser Lösningsmedel
Damm Metallrök Stendamm
Träddamm    

 

Kemikalier

 

Metallförgiftningar

  • Bly – En av de värre klassikerna

- Ingriper i SH-grupperna

- Ger ofta anemi & störningar i hemesyntesen

- Ger mentala störningar; den kognitiva förmågan försämras

- Man får en blykolik vid stor exponering

- De som jobbar med att göra kristallglas exponeras mycket

- I batterifabriker kan man också exponeras mycket

- Detta är en mycket viktig metall

image

  • Kvicksilver – Man menar då metylkvicksilver

- Nervgift

- Symtom är minskad koordinering – jmf med en alkoholpåverkad individ

- Fiskare brukar få i sig en större mängd pga. det finns mycket i fisk

- Finns också i avloppsrör i tandläkarmottagningar, därför är rörmokare som jobbar i dessa miljöer utsatta.

- Annars är denna exponering sälsynt

  • Kadmium

- Kadmiumförbud i Sverige

- Lödfabriker använde kadmium

- Njurskada vi läggradig men långvarig exponering –> ger tubulära skador –> kan ej absorbera primärurinen och läcker ut kalcium –> osteoporos

- Vid högexponering på korttid så får man lungödem

- Ju lägre järnnivåer man har i kroppen så mer absorberar man kadmuim –> därför absorberar kvinnor mer kadmium

  • Krom

- Ger mest hudallergier

- Kan i vissa sällsynta fall ge upphov till cancer

- krom brukar läggas på järn så att denne inte rostar

  • Mangat

- Ger Parkinson liknande   symtom – kallas manganism

- Används för att göra järn segt

- Folk som tillverkar snökedjor exponeras

  • Tallium

- Finns mycket vid soptippar

  • Nickel

-Används som krom

- De som svetsar rostfritt material exponeras

- Ger nickeleksem

- Kan ge allergisk astma – men detta är dock sällsynt

  • Zink & Koppar

- zink är ofarligt, kan läggas på huden

- Om man dock andas in zinkrök, vid ex svetsning så att järnet inte skall rosta  så kan man få en sk zinkfrossa—> = en influensa symtom med hög feber och frossa som går över dagen därpå

- Kopparrök ger likadan frossa

  • Vanadin

- sot (sotare var förr i tiden väldigt exponerade)

- ger astma

image

  • Platina

- Vit guld i smycken

- Används i bilars katalysatorer

- Ger luftvägsallergier

  • Arsenik

- Detta är en halvmetall

- Och är ett medel mot mögel, man lägger det på träd

 

Pneumokonioser (ämnen som ger upphov till lungfibros)

  • Silikos

- Finns i gruvor (nu finns de i luftrengörare)

- Uppstår när man slipar och kapar naturstensplattor samt cementplattor

- Dödlig – pats kvävs pga lungfibrosen

- Stort problem internationellt

  • Asbest

- Föreligger asbestförbud i Sverige

- Finns dock mycket asbest i samhället pga tidigare användning

- Ger upphov till lungcancer

- Förr använde man detta ämne i bilbromsar & därför drabbades bilmekaniker

Yrkesbetingade Immunologiska Förändringar

  • Allergisk alveolit

-Uppstår vid mögelexponering

- Och när man eldar pellets

- ger influensa liknande symtom såsom feber, frossa, muskelvärk och tryck över bröstet

- Går över efter något dygn men återkommer då och då

- Detta är en farlig sjukdom –> om man får över 10 akuta anfall så har man en ökad risk att få lungfibros

- Man bör byta yrke/situation för att undvika exponering

- Det räcker att man exponeras för väldigt små mängder för att påverkas

- Man kan hitta antikroppar mot mögel i blodet –> diagnostikst

  • ODTS – Organic Toxic Dust Fever Syndrome

- Alla kan få det utan att vara allergiker

- Har en toxisk effekt

- Symtomen liknar allergisk alveolitens, dock så krävs det en högre koncentration av mögelsporer

- Stor exponering vid sågverk i Sverige

- Man kan inte hitta antikroppar vid ODTS

- Behandling som tidigare – ta bort exponeringen

Retande gaser

Dessa ger en inflammatorisk reaktion som leder till kontriktion av luftvägarna –> patienten kvävs till döds

Vid RADS – Reactive Airway Dysfunction Syndrome så föreligger längre nivåer av den retande gasen, patienten kan då få kronisk astma

  • Ammoniak och Svaveldioxid
  • Klorgas – finns i rengringsmedel och leder till astma
  • Nitrösa gaser – vid blandning av saltsyra och cellulosa (ex spiller saltsyra & torkar detta med papper)

Kvävande gaser

  • Kolmonoxid (HB kan då inte transportera syre)
  • Svavelväte

- Uppstår när biologiskt material ruttnar

- Binder andningsenzymer och patienten kvävs till döds

- Man dör då på några min och därför kan flera dö på kort tid

  • Cyanväte (finns mest i USA)
  • Koldioxid

- Om koncentrationen blir väldigt hög så tränger den bort syret

Lösningsmedelsskador

- kommer att tas upp vid ett senare tillfälle enligt föreläsaren

Joniserad strålning

- patienter dör pga tumöruppkomst

- Förr drabbades röntgenläkarna mycket, de fick sk leftemi = tumörer som uppstår vid en långvarig låggradig exponering. Risken är borta nu

image

Icke joniserad strålning

- Uppstår vid ex användning av mobiltelefoni

- studier har visat en 20-35% ökad risk för hjärntumörer hos de som talar mycket och håller mobilen mot skallen

- normalt insjuknar 10/ 100 000, med mobilanvändningen har siffran ökat till 12/ 100 000

Cancerogena Ämnen

- Finns många olika

- Ex Bensidin –> man får inte hantera detta medel; ger upphov till enväldigt hög cancerrisk

- bensen som förr fanns i bensin

- Trädamm, spec från lövträ är cancerframkallande

Bekämpningsmedel

- Dessa är relativt ofarliga i Sverige (man kan praktiskt taget dricka dem enligt föreläsaren – tvivlar dock på det =))

- kan ge mjukdelssarkom samt maligna lymfom –> man har några ggr ökad risk vid exponering av phenoxysyrorna

Sjukdomar i perifera nervsystemet

  • Vibrationsskador (vid 100 till flera 1000 Hz)

- ger störningar i ex känselnerverna i händerna som kan vara bestående. Patienten känner då domningar, stickningar osv.

- kan drabba kärl – patienten får vita fingrar och är innan dess väldigt köldkänslig

- kan få karpaltunnelsyndrom vid användning av handhållna vibrerade  verktyg

- Vid helkroppsvibrationer så kan man få ont i ryggen

Plasthantering – Hälsorisker

- Ger nästtäppa och en ökad astma risk

- En stor exponering uppträder vid tillverkning av platsdetaljer från pellets. Polyeten, polypropulen osv ger upphov till en plaströk och om man andas in denna länge och mycket så kan man få en inflammation i övre luftorganen

Hygieniska Gränsvärden

- Dessa är en kompromiss mellan hälsa & ekonomi

- De skiljer dig därför mellan olika länder

- Är således ej ett mått på farlig/ofarlighet

- Man kan bli sjuk fastän man exponerats under gränsvärdet

- fastställs av gränsvärdeskomitté

- Ex lösningsmedel, i Sverige tycker man att det föreligger en ökad risk för hjärnskador vid exponering medans i England så tror man inte det. Därför har man mycket högre gränsvärden i England än vad man har i Sverige

Ergonomi

- Värst drabbas de men extrem stress, som arbetar övertid, har chefspositioner och serviceyrken samt de inom industriarbeten

- Om man ex sitter mycket framför datorn kan man få ont i nacken

- Andra arbetssjukdomar kan vara:

--> Belastningsfaktorer; Oftast nacke, axlar & rygg

--> Kemiska skador

--> Organisatoriska/ sociala –> underskatta inte koppling mellan själ och kropp, dessa har ökat mycket

- Med ökad ålder löper man en ökad risk att drabbas av arbetsskada

- Branscher med risk

lägst – bankfolket

ganska liten risk – sjukvårdspersonal

högst risk – gruvarbetare

- Godkända/icke godkända anmälan ändras hela tiden

1992 – 70% av fallen godkändes 2009 – endast 30% av fallen godkändes av försäkringskassan

image

20 november, 2009

image

Yngre smittas mest av den nya influensan A/H1N1, men äldre som smittas löper högre risk för svårare sjukdom. Det visar en genomgång av information från Mexiko, det land som drabbades först av influensan. Resultaten presenteras i Lancet.

Data ur landets influensa­övervakningssystem visar att drygt 6 900 fall bekräftades mellan 28 april och 31 juli. 56 procent av de smittade var 10–39 år.

Sammanlagt avled 63 personer, mindre än en procent. Sen inläggning på sjukhus och kronisk sjukdom ökade risken för att avlida.

Man såg också en minskad risk att smittas bland dem som hade blivit vaccinerade mot säsongsinfluensa.

Från: Läkartidningen

Allmänna ögonfall

Fall 2:1 – Leila K 2 år

På ögonklinikens telefontid ringer på förmiddagen en dagisfröken. Det verkar som hon är lite upprörd, möjligen också lätt oroad. Det framkommer att i morse lämnades Leila K av en kraftigt försenad, svettig fader. Flickan var röd och kladdig i ögonen , vilket påpekades av fröken, men fadern försvann hastigt med “ingen fara” lämnat i dörren. Nu undrar man, eftersom ingen svarar hemma hos Leila K (mamman nattsköterska) och pappan flugit till Stockholm enl US växel, vad man skall göra. Den vänliga ögonsjuksköterskan lovar att ögonjouren genast skall titta.

--------

Fall 2:2

Jouren får följande uppgifter: Flickan var dagen före hängig och hostig, snorade en del. För övrigt frisk och glad tös. temp 37,9 grader på dagis före avfärd.

Ögonen perifert injicerade. Varkladdar i mediala ögonvrårna, ögonfransarna och i tårfilmen. Speglande hornhinnor. Iris och pupill ua. Röd reflex i genomfallande ljus.image

-------

Kommentar

Akut bilateral conjuctivit, sannolikt av viral genes med sekundär bakteriell infektion. Får kloramfenikol (engångspipetter) x 4 i vardera ögat i c:a en vecka. Föräldrarna får råd beträffande hygien och dagisvistelse.

Mina anteckningar: Det är vanligt med viral conjuctivit hos dagisbarn. En intakt hornhinna är ganska motståndskraftig, så därför är det inte farligt med detta.

Kloramfenikol brukar ge aplastisk anemi hos barn, men i ögondroppar är de sådan liten systempåverkan att det inte spelar roll.

Noviform är en antiseptisk kräm, detta rekommenderas aldrig i sådana fall.

Här kommer några instuderingsfall som jag fick från ögonkliniken i Örebro. Jag tycker att de är riktigt bra! Dessa fall är tagna från det riktiga livet.

Allmänna ögonfall

Fall 1:1 – Åke 27 år

Åke är kriminalkommissarie. Under ett utredningsarbete känner han under dagen allt mer tilltagande irritation i sitt högra öga. Det svider och rinner. Synen är lite disig av och till, men blir normal om han blinkar några gånger. När han ska gå hem tittar han i spegeln, och ser att ögat är tämligen kraftigt rött. Åke ringer distriktläkarjouren. Det är upptaget 4 gånger.

-------

Fall 1:2

Vid halv tio-tiden på kvällen finner jourhavande distriktläkare en trött polis, för övrigt frisk men mycket irriterad, framför allt i höger öga.

Övre luftvägar ua. Visus hö=vä 1,0. Höger öga kraftigt klarrött, särskilt ögonlockets insida, i nedre omslagsvecket rikligt med gult sekret, intorkat sådant i ögonfransarna, även kladdar på cornea. Vänster öga väsentligen blekt, cornea klar, speglande.

Åke rekommenderas koksaltssköljningar, försiktighet med hygienen såsom egen handduk och att återkomma om ej bättre på tre dagar eller bra om en vecka.

Nästa morgon sitter Åke i Ögonklinikens väntrum med sällskap. Han har två helt igenklistrade ögon.

image

--------

Kommentar

Massiv purulent conjuktivit som efter behandling med kloramfenikol ögondroppar i engångspipetter x 4 bägge ögonen tillfrisknar på en vecka utan andra men än en lätt irritationskänsla från ögonen, ffa i rökig miljö eller kylig luft.

Mina anteckningar: Det är en bakteriell infektion som ger upphov till purulenta sekretioner (pus = ge antibiotika, kloramfenikol), virusinfektioner brukar inte kladda på detta sätt. Det klassiska är att båda ögonen drabbas. Vid ensidig konjuktivit (infektion i konjuktivan) så bör man misstänka en chlamydia infektion. Patienten bör tvätta ögonlocken ofta med babyschampoo (för att inte irritera ögonen med vanligt tvål).

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!