31 januari, 2010

Dessa är vanligare hos äldre patienter & spec kvinnor. Oftast så har patienten med toxisk multinodörstruma haft en nodös struma under flera år. Fritt el totalt T4 kan vara normalt el endast lätt förhöjt medan fritt T3 oftare är i överkant el lätt förhöjt. Symtomen är ibland mkt lätta & upptäks ibland av en tillfällighet ex förmaksflimmer, takykardi, hjärtsvikt, nervositet, tröghet, oror & viktnedgång. Dock så kan dessa också vara uttalade.

Diagnosen bekräftas via skintigrafi & df bör denna utföras på vida indikationer på äldre patienter med lågt TSH även om normalt fritt T4 koncentrationer föreligger sk subklinisk tyreotoxikos. behandlingen är i regel med 131-I vilket oftast är enklast el operation. Den senare bör ffa övervägas vid toxisk multinodös struma med uttalad förstoring & kompressionssymtom.

struma_who3prae_1

 

Som sagt (Tyreoidea- / Sköldkörtelssjukdomar: Patogenes & Diagnostik) så är toxisk diffus struma en autoimmun sjukdom –> B-lymfocyter bildar TSH-receptor stimulerande AK (TRAk) –> leder till ökad produktion av tyreoideahormoner som leder till tyreotoxikos-symtomen.
Dessutom så kan patienten visa upp andra autoimmuna manifestationer:
  • tyreoideaassocierad (endokrin) oftalmopati
  • autoimmun dermopati (pretibialt myxödem och akropati)
Oftast så injuknar personerna när de är i yrkesaktiv ålder & med barn i hemmet. Om personen har uttalad sjukdom så är påfrestningen på patienten & familjen oftast mkt stor –> inte minst då psykiska symtom såsom depression, asteni, lättirritabilitet blir framträdande. Det är då viktigt att patienten informeras om dessa och att de kan kvarstå till flera månader efter terapi.
thyroid-disease-symptoms-lg
Tyreoideaassocierad (endokrin) oftalmopati orsakas av okända autoimmuna faktorer & utgör en del av sjukdomskomplexet i Graves Sjukdom. Lätta ögonssymtom vid Graves sjukdom är mkt vanliga och drabbar nästan alla patienter. ~10-15% utvecklar en svårare form.
Autoimmun dermopati vid Graves orsakas av kutan infiltration av fibroplaster & lymfocyter som bildar glukosaminoglykaner. Rödvioletta inlagringar uppstår då i huden + en lätt hyperkeratos som oftast är lokaliserat till framsidan av underbenet (pretibialt myxödem). Den lan också visa sig som en uttalad proliferativ dermatit, särskilt på anklar & fotrygg. Dermopatin kan oxå omfatta fingrar, som förtjockas (tyreotoxisk akropati)

Utredning

Misstanke om tyreotoxitet uppkommer när patienten visar sig ha ögon symtom + en diffust förstorad tyreoidea (ej obligat).
Diagnosen bekräftas om TRAk kan påvisas. Spårjodupptaget är förhöt + skintigrafi visar ett homogent upptag.
Serumkalcium kan oxå vara förhöjt (hos ~15%), ASAT, ALAT & ALP är oxå reversibelt förhöjda –> ibland under månader efter det att pat blivit eutyreoid.

Behandling

Denna överproduktion kan behandlas:
  • medicinskt
  • kirurgiskt
  • el med 131I (radiojod)
Medicinsk behandling
man ger då betablockad & tyreostatika (metimazol el propyltiouracil)
betablockaden ges för att de katekolaminutlösta symtomen såsom takykardi, palpitationer, tremor samt till viss del nervositet och oro. Propranolol är i regel tillräckligt.
Metimazol &propyltiamazol –> hämmar tyreoideas hormonsyntes & propyltiouracil hämmer oxå omvanlingen av T4 –> T3. –> df sägs propyltiouracil ha en snabbare effekt & föredras df vid tyreotoxisk kris. Och pga kortare halveringstids risk för missbildningar med metimazol så ges prppyltiouracil vid graviditet & amning.
Det finns 2 principer för beh med tyreostatika:
  • tyreostatika ges endast 2 ggr / dagligen (el propyltiouracil 3ggr) & dosen minskas efter några veckor & anpassas initialt med lednign av T3, T4 & senare TSH så att pat hålls eutyreoid.
  • Tyreostatika ges i väsentligen samma dos som startdosen under hela behandlingstiden för att helt blockera tyreoideahormonproduktionen. efter 2-4 veckor lägger man till L-tyroxin till vilken patienten år behålla behandlingen ut. Denna behandlingsform är vanligast i Sverige. behandlingstiden är i allmänhet 1,5-2 år. Vid kortare behandling ökar risken för recidiv efter avslutad behandling.
Vid beh med tyreostatika så finns det risk att få agranulocytos (<1%) –> debuterar oftast inom den första månaden efter terapistart. Andra biverkningar (betydligt vanligare av tyreostatika) är:
  • hudutslag
  • ledsmärtor
  • feber
  • transaminasstegring
  • gastrointestinala symtom
--> df bör man alltid i primärutredningen få med blod-& leverstatus.
Patienten skall skriftligen informeras om symtomen på agranulocytos (oftast ont i halsen & hög feber) & intrueras så att de omedelbart stoppar behandlingen & uppsöker läkare för kontroll av de vita blodkropparna. Om B-LPK är normalt så kan behandlingen fortsättas. B-LPK bör kontrolleras innan tyreostatika sätts in & vid det första återbesöket men därefter ej rutinmässigt. Har patientens leukocytnivå påverkats så måste man använda en annan terapiform såsom radiojodbehandling el operation. Om patienten upplever en annan typ av biverkan så brukar det vanligtvis funka med att byta tyreostatikatyp.
Recidivfrekvensen efter medicinsk terapi = 30-50%. Mest recidivrisk har unga patienter med hög T3-värden & stor struma innan behandling. Medicinsk behandling skall ges till allla åldersgrupper & TRAk nivåerna reduceras vanligtvis som svar på behandlingen.

Kirurgisk behandling

Denna skall utföras av en erfaren endokrinkirurg pga av stor komplikationsrisk. Idag görs i regel en bilateral nästan total el total tyreoidektomi –> där man endast sparar några få gram av vävnaden. L-tyroxin ges df till alla som operreras. Komplikationer av operationen är ovanliga om de utförs av en erfaren endokrinkirurg (<1%)—> dessa kan vara hypoparatyreoidism el nervskador med stämbandspåverkan (n recurrens & n laryngeus superior)

Radiojodbehandling

Här så ger man 131 I –> man börjar alltmer använda sig av denna behandlingsform ffa för patienter över 30-35 år & det utförs polikliniskt (behöver ej inläggning). behandlingen kan ges i standarddos el anpassas efter körtelstorlek & 131 I upptag. man siktar på att ge en hög dos så att de flesta patienter ej behöver ombehandlas. Detta ger dock en risk på 95-100% att patienten får hypotyreos efter terapi & df ger man dem L-tyroxin (sätts in 2-4 veckor efter terapistart). 131 I-behanlingen ger som regel en övergående TRAk-stegring & hos vissa så kan man se en debut av el försämring av oftalmopatin efter denna terapiform. Df så kan det vara fördelaktigt att behandla med tyreostatika & tyroxin några månader inför 131 I-behandlingen vid uttalad tyreotoxikos.
I Sverige orsakas oftas tyreotoxikos av:
  • toxisk diffus struma (Graves sjukdom)
  • toxisk nodös struma
  • toxisk adenom
  • destruktions tyreoidit (subakut tyreoidit, tyst tyreoidit, postpartum tyreoidit)
Vid de tre första tillstånden så är jodupptaget & hormonsyntesen i tyreoidea förhöjt –> = hypertyreos.
Medans de förhöjda hormonnivåerna vid tyreoidit orsakas av passiv utsvämning av hormoner utan ökat jodupptag i sköldskörteln. Tyreotoxikos ses även vid ovanliga tillstånd såsom:
  • amiodaronbehandling
  • factitia
  • TSH-producerande hypofystumör
  • TSH-receptormutationer
  • teratom i ovarierna (struma ovarii)

Allmänna symtom

Ökad känslighet för katekolaminer –> takykardi & tendens till förmaksarytmier (förmaksflimmer) . Reversibla EKG-förändringar inkl klaffpåverkan & tecken på hjärtsvikt kan ses –> man bör ha dessa i åtanke.
Känsligheten för katekolaminer medför oxå –> nervositet, oro, finvågig fingertremor samt ökad avföringsfrekvens.
Ökad sympatikusakt medför oftast retraktion av m levator palpebrae superior –> gör att ögonlocket inte följer med vid nedåtriktad blick –> ger patienten en stirrande blick.
ThyroidEyeDisease1
loadBinary

Tyreotoxisk kris

= ett livshotande tillstånd med mkt uttalade symtom på tyretoxikos. Saker som kan utlösa denna sjukdom är ex högfebrila infektioner, gastroenteriter & andra dehydrerande sjukdomar samt operation & 131-I behandling av svårt tyreotoxiska patienter. Men vf..gör inte 131-I behandligen att tyreotoxikosen minskar?? Vf skulle den utlösa en kris?
Patienten har då:
  • feber
  • uttalad takykardi el takyarytmier
  • nervositet
  • rastlöshet
  • eventuell psykos
Kräkningar & diarré ökar risken för allvarlig dehydrering med cirkulationskollaps, desorientering & koma.

Behandling

patienten skall då vårdas på intensivvårdsavdelning & tyreoideafunktionen blockeras med propyltiouracil (100-200 mkt var 4:e timme) Adrenerga symtom skall minskas med propranolol per os 40-80 mg 4 ggr dagligen el 1-3 gram propranolol i.v. var 4:e-6:e timme.
Patienten bör ha lung & ro (ensamt rum) & eventuellt sederas (drogas ner haha :) ) med klorpromazin el benzodiazepiner. En behandlingsalternativ är oxå peroral tillförsel av jod/kaliumjodid under 7-10 dagar & därefter bör patienten opereras för sin tyreotoxikos.

Övriga former av tyreotoxikos

Subakut tyreoidit, tyst tyreoidit och post partum tyreoidit

När sköldkörtelhormoner svämmar ut från tyreoidea under aktiva faser av en destruktionstyreoidit så kan tyreotoxiska symtom uppträda.

Subklinisk tyreotoxikos

Detta omfattar tillstånd med supprimerat TSH med normala tyreoidea hormoner. Vanligaste orsaken är långvarig (därmed klinisk betydelsefull) autonom multinodös struma eller adenom samt överbehandling med tyreoideapreparat.
De lätta hormonstegringarna som hypofysen markerar med supprimerat TSH kan leda på lång sikt till:
  • ökat kardiovaskulär mortalitet
  • nedsatt livskvalité
  • sviktande kognitiva funktioner & demens
  • demens
Df är det viktigt att utreda & behandla detta tillstånd! Patienten utreds med skintigrafi & behandlas med radiojod.

Amiodaronutlöst tyreotoxikos

Amiodaron = ett antiarytmikum som innehåller 37 viktprocent jod –> detta kan utlösa både allvarlig tyreotoxikos & destruktionstyreoidit –> kan debutera under el upp till 6 månader efter avslutad behandling –> ANAMNES!!!!!!!!!
Amiodaron i sig maskerar vissa tyreotoxiska symtom & då avvikande hormonvärden regelbundet uppträder även hos eutyreoida patienter är diagnosen svår att ställa i tidiga fall. Dock så kan man notera vissa saker:
--> supprimerat TSH & förhöjt fritt T4 hos en pat som är trött & gått ned i vikt –> ger en STARK MISSTANKE!
Detta tillstånd är mkt svårbehandlat & patienten bör skötas i samråd med specialist. behandlingen kan omfatta tillförsel av kaliumperklorat, höga doser av tyreostatika & i vissa fall steroider. Höga doser tyreostatika –ger inte det risk för akut tyreotoxikos??
Radiojodbehandling är i detta fall verkningslös i och med att jodupptaget brukar vara blockerat.
Pga denna risk med amiodaron så bör alltid patienter som skall behandlas med detta läkemedel att genomgå basal tyreoidea utredning innan medicineringen inleds.

Jodutlöst tyreotoxikos (“jod basedow”)

Stor mängd jodtillförsel kan utlösa tyreotoxikos. Labbmässigt så skilje sig ej denna form av tyreotoxitet från diffus toxisk struma, frånsett frånvaron av autoimmunitet & TRAk.
Upptagningsmätning såväl som radiojodbehandling ej möjlig –> pga oftast så är jodupptaget blockerat (såsom i ovanstående fall med amiodaron)
Behandling med propranolol samt tyreostatika = lämplig.
Förloppet är i regel relativt lindrigt & kortare (månader) än vid Graves.

Tyreotoxicosis factitia

Enstaka patienter överkonsumerar L-tyroxin el trijodtyronin –> ger supprimerat TSH & förhöjda tyreoidea hormoner. I de ovanliga fallen när patienten endast tar T3-preparat så är endast T3 förhöjt. Detta tillstånd kan kräva stor erfarenhet för att spåras. Tyreoglobulinnivåerna är mkt låga vilket kan utnyttjas diagnostiskt & man finner inget upptag vid skintigrafi el spårjodsundersökning.

Genes

Som det har beskrivits tidigare (se Tyreoidea- / Sköldkörtelssjukdomar: Patogenes & Diagnostik)  är primär hypotyreos hos vuxna ~alltid pga autoimmun rubbning. En patient som haft annan autoimmun sjukdom i tyreoidea el annan autoimmun sjukdom löper ökad risk att insjukna i hypotyreos. Tyreoidea kan vara förstorat (kronisk lymfocytär tyreoidit, hashimotossjukdom) el atrofisk (kronisk atrofisk tyreoidit).
Efter beh för hypertyreos löper pat stor risk att utv hypotyreos pga man med kirugi el radiojod avlägsnat el förstört funktionell tyreoideavävnad. Hur många det är som får hypotyreos i detta fall & hur fort det sker beror på behandlingsprincipen. Efter behandling med enbart tyreostatika är risken att såsmåningom utv hypotyreos minst 10% pga den bakomliggande autoimmuna störningen.

Förlopp & symtombild

AK mot tyreoidea (TPOAk) kan påvisas hos ~15-20% av den kvinnliga befolkningen. ~var 10:e av dessa insjuknar senare i klinisk hypotyreos. I många fall påverkas på så vis ej sköldkörteln så mkt av den autoimmuna sjukdomen att funktionen drabbas.
I de fall där sjukdomen leder till förlust av funktionell vävnad minskar insöndringen av tyroxin (& T3) –> leder till kompensatorisk stegring av TSH-insöndringen från hypofysen. –> betyder att horonbortfallet kompenseras på så sätt initialt & individen förblir väsentlig eutyreoid.
När TSH-stegringen blir så hög att den blir utanför referensen men T4 & T3 nivåer = fortfarande normala kallas tillståndet subklinisk hypotyreos. Denna är kanske inte den bästa benämningen i och med att patienterna (~25%) kan ha lätta (men ospecifika) symtom:
  • trötthet
  • depression
  • nedsatt livskvalite
  • allmän känsla av att något är fel
Subtila förändringar i bland annat lipidmetabolismen & kardiopulmonell funktion kan ses hos många pers med subklinisk hypotyreos.
Gradvist så kan tyreoideafunktionen minskas ytterligare –> då börjar lätta symtom att uppträda –> kallas för lätt hypotyreos. då är konc av TSH förhöjt, fritt T4 sänkt medan konc av fritt T3 är inom referensområdet.
Vid uttalad hypotyreos ses de klassiska symtomen på hypotyreos å då blir oxå konc av fritt T3 sänkt. Vid undersökningen finner man att patienten är sävlig & trög & har ofta mörk grötig röst, blek, svullen runt ögonen med torr hud & låg puls.

hypothyroidismafter3
hypothyroidismafter4

En patient med icke diagnostiserad hypotyreos kan söka läkaren för symtom från olika organ & oftast så blir diagnosen fastställd efter flera läkarbesök –> df är det viktigt att kontrollera tyreoideafunktionen på vida indikationer & spec när patienten tillhör en högriskgrupp (ex kvinna efter förlossning, kvinna i el efter klimakteriet, diabetiker).

utredning

Vid uttalade symtom så räcker det med ett förhöjt TSH & sänkt (fritt) T4 –> detta bekräftar diagnosen och någon ytterligare utredning behövs ej.
Ett speciellt problem utgör de pat som har lätt förhöjt TSH med (fritt) T4 inom referensområdet. I detta fall kan denna lätta TSH-stegringen vara övergående och ett uttryck för rekylfenomen pga en nyligen genomgången infektion el svår allmän sjukdom. I detta fall brukar man göra om analysen efter ett par veckor och kompletteras med analys av TPOAk. OM patienten visar sig ha en bestående TSH-stegring så brukar det vara relaterat till primär hypotyreos orsakad av autoimmun tyreoidit –> vilket bekräftas av förhöjda nivåer av TPOAk.
Finnålspunktion kan oxå bekräfta diagnosen autoimmun lymfocytär hypotyreos.

Behandling

Om diagnosen bekräftas så brukar man direkt börja behandla med L-tyroxin. Dosen bestäms efter TSH-konc som bör ligga runt 1mU/l. Vid denna nivå: 0,5-2,0 mU/l –> mår patienten bäst. L-tyroxin ger man åt hjärtfriska individer.
Vid för höga doser el vid snabb dosökning kan patienten få hjärtklappning, oro och värmekänsla. Det bör belysas att det kan ta 6 månader el mer innan krafterna återvänt helt.
Om patienten är har aterosklerotisk hjärtsjukdom så bör L-tyroxinbehandlingen inledas med stor försiktighet & om patienten får förvärrad angina så bör man ta kontakt med hjärtläkare.
Om patienten har lätt förhöjt TSH och något ospecifikt symtom såsom trötthet/depression –> så kan man försökvis börja behandla med L-tyroxin i 3-6 månader för att sen utvärdera resultatet.
resorptionen av L-tyroxin sker i tunntarmen & df kan den hämmas av malabsorption & ett flertal farmaka.

Faktorer som kan hämma L-tyroxin upptag:
  • malabsorption
  • järnpreparat
  • kalciumpreparat
  • antacida
  • sukralfat
  • lipidsänkande medel-jonbytare
  • fiberrik kost & sojaprotein

Med Struma menas endast att sköldkörteln är förstorad—> dvs en pers med struma kan ha en normal, över el underfunktion.
Sköldkörtelns storlek är svår att bestämma ordentligt med palpation & en normalstor körtel ~20 ml = ej alltid palpabel.
Det är mkt vanligare med eutyreoid struma bland kvinnor än män .
Tyreoidea växar oftast i puberteten & en övergående volymökning~30% i samband med graviditet är vanligt.
Det är många faktorer som påverkar dess tillväxt och förståelsen för hur struma utv = ofullständigt känt. TSH är den faktor som oftast nämns, men många andra tillväxtfaktorer + hereditära faktorer = av betydelse.
Till en början växer tyreoidea homogent –> med ökning av antalet folliklar = diffus struma
I det fortsatta förloppet kan utvecklingen vara heterogen –> vissa folliklar växer oberoende av TSH, medans andra behåller sin känslighet för detta hormon & växer df långsammare el ej alls.
Denna ojämnhet visar sig genom bildning av mindre el uttalat fasta runda partier detta tillstånd kallas för nodös struma.
Antalet autonoma folliklar kan kan öka & gradvis kan på så sätt en relativ överproduktion av tyreoideahormoner leda till minskning av TSH.
Eutyreoid struma kan oxå ses Hashimotos sjukdom—> då är tyreoidea oftast hård & ofta med en påtaglig förstoring över isthmuspartiet. Diagnosen ställs genom finnålspunktion el genom bestämning av TPOAk –> som praktist taget alltid kan påvisas vid detta tillstånd. De som har Hashimotos sjukdom + påtaglig tyreoideaförstoring bör få L-tyroxin i en dos som ger ett TSH-värde i nedre referensområdet. Erfarenhet har visat att det ofta minskat patientens struma.
Om en eutyreoid pat har en tyroidesförstoring av diffus typ så kan man försöksvis- under 6 månader- ge patienten L-tyroxin för att se om en sänkning av TSH –> effekt på tyreoideas storlek; bör dock vara försiktig om pat = hjärtsjuk.
Patienter med nodös struma skall ej få L-tyroxin för att struman påverkas då ej & riskerar ist att tom en liten dos blir översubstituerat då sköldkörteln innehåller ofta autonoma partier. Dessa bör kontrolleras regelbundet med tyreoideaprover 1-2 ggr per år eftersom de riskerar att utv ökad hormonproduktion & klinisk tyreotoxikos el ytterliggar skäldkörtelförtoring. Får patienten problem med kompressionsymtom (sätter maten i halsen) eller trakeapåverkan (strypningskänsla el stridor vid ryggläge i sängen) el blir struman alltför estetisk besvärande bör pat remitteras till kirurg.

endokrin-Struma-benigna

image

Sker när man blir akut sjuk i någon sjukdomstillstånd som ej direkt berör tyreoidea men där den påverkar tyreoidea indirekt. Påverkar såväl tyreoideahormonregleringen & analysmetoder på ett ofta uttalat sätt.
Sådana tillstånd kan vara:
  • akuta infektioner
  • influensa
  • hjärtinfarkt
Vid NTI så hämmas TSH-utsöndringen på en hypotalamisk nivå & df så är de låga vid svår sjukdom.
Den farmakologiska behandlingen kan oxå i sig påverka patientens tyreoideafunktion ex kan behandling med dopamin & höga doser av steroider hämma TSH utsöndringen centralt.
Metabolismen av tyreoideahormonerna påverkas oxå & tyroxin konverteras långsammare & till stor del till reverse T3 –> df sjunker T3 nivåerna påtagligt vid NTI medan T4 nivåerna kan vara förhöjda el mkt låga vid svår sjukdom (pga den hämmade TSH-frisättningen)
Några veckor efter tillfrisknande ses en rekylstegring (tillbakastegring) av TSH (upp till 5-10 mE/l)
Många hormonanalyser påverkas oxå av substanser som frisätts vid NTI, ffa fria fettsyror –> df bör man undvika att göra tyreoideautredning om det inte är starkt indicerat.

Patogenes

I Sverige de flesta tyreoideasjukdomarna –> autoimmun genes & är närbesläktade.
  • toxisk diffus struma (Graves sjukdom)
  • Hashimotossjukdom (kronisk lymfocytär tyreoidit) med eller utan hypotyreos
  • Hypotyreos med atrofisk tyreoidea (där säkert den atrofiska sköldkörteln är slutstadiet av Hashimotos sjukdom)
  • Tyst tyreoidit med undergruppen post partum tyreoidit
Den immunologiska rubbningen = både humoral & cellmedierad immunitet. Den kan leda till både ökad såväl som minskad produktion av tyreoideahormoner & i tillväxt e atrofi av tyreoidea.
Viktigaste ur medicinsk synpunkt är AK mot TSH-receptorn (TRAk) –> kan stimulera (oftast) eller blockera (sällan) tyreoideas TSH-receptor.
+ Ak mot tyreoperoxidasenzymet (TPOAk). Man kan påvisa TPOAk i hög prevalens i bla Graves sjukdom (65%) & i övriga autoimmuna tyreoideasjukdomar (95%).
Andra humorala faktorer –> ex cytokiner är oxå av betydelse.
Frågan om vf vissa personer med predisposition för tyreodeasjukdom utvecklar Graves el Hashimotos är ofullständigt känt. En pers som haft Gravessjukdom el tyst tyreoidit/postpartumtyreoidit löper ffa en ökad risk att insjukna igen senare i primär hypotyreos.
Flera faktorer tycks samverka när en pers insjuknar i autoimmun sjukdom:
  • genetisk disposition
  • kända/okända yttre faktorer; mental stress, infektion, hormonella förändringar
  • aktivering av immunsystemet
Graves sjukdom
Akt B-lymfocyter –> bildar Ig-G TSH-AK, TRAk –> binder & akt TSH-rec i tyreoidea –> hypertyreos pga av ökad T4 & T3produktion. Sjukdomen är vanligare vid vissa HLA-typer & i vissa geografiska områden med högt jodintag & bland pat som drabbats av “svår negativ stress”.
Specifikt för graves sjukdom = autoimmun störning omfattande:
  • Cellulärt medierade mekanismer + B-cellsprokution av TRAk –> ger hypertyreos & diffus struma.
  • Ögonförändringar, sk infiltrativ endokrin oftalmopati (tyreoideaassocierad oftalmopati)
  • autoimmun dermopati (autoimmun hudproblem)
17067
Hashimotos sjukdom
Dominering här ligger istället på lymfocytcellinfiltration i sköldkörteln med celldestruktion (kronisk lymfocytär tyreoidit) & fibros.
Dem inflammatoriska processen = stillsam & pat upplever oftast ej infla-symtom & SR-stegring.
I Sverige visar ~15-20% av den kvinnliga befolkningen tecken på autoimmun tyreoideasjukdom i form av positiva serumtittrar av TPO-Ak.
Sjukdomen progriderar väldigt långsamt. ~5%/år av TPOAk-pos utvecklar hypotyreos.
Tyst tyreoidit/ postpartum tyreoidit
= autoimmuna lymfocytära tyreoiditer med aktivare förlopp, dock snarlik cytologisk bild. Man ser SR-stegring & sällan tyreoidea-smärta.

Benägenhet att få autoimmun tyreoidea-sjukdom = ass med andra autoimmuna sjukdomar såsom:
  • Diabetes mellitus typ 1
  • kronisk atrofisk gastrist med B-12 brist
  • celiaki
  • alopeci (håravfall)
  • vitiligo (fläckvis förlust av pigmentceller i ytterhuden, vitfläckssjuka)
  • Addisons sjukdom
  • tidig menopaus mfl.

vitiligo
= vitiligo

Det finns flera tillstånd där en ind har flera autoimmuna sjuk –> sk autoimmunt poly-glandulärt symdrom (APS)

Diagnostik

anamnes & klinisk undersökning

Anamnesen bör omfatta (viktigt tentafråga!):
  • hereditet för tyreoidea- & andra autoimmuna sjukdomar
  • tidigare genomgången behandling för tyreoideasjukdom, ex operation el radiojodbehandling
  • post-partum tyreoidit
  • tidigare extern strålbehandling mot halsregionen
Undersökning:
  • inspektion av halsen –> dess kontur & skuggningar, då kan man oftast skönja tyreoideas kontur.
  • tyreoideas isthmusparti kan oftast palperas i höjd med el strax nedanför ringbrosket. Då bör patienten svälja, man ska helst ha ett glas vatten för att underlätta. Vid förstorad tyreoidea kan man klart känna isthmus & de båda loberna vilka glider upp & sedan ned vid sväljningsrörelserna.
  • Storlek, form, konsisten & ev ömhet samt noduli skall noteras. Har pat en liten tyreoidea kan den vara svårt att överhuvudtaget känna. Hos vissa (särskilt äldre) kan den ligga så lågt ner i jugulum och endast skjuter upp vid sväljning.

kemisk laboratoriediagnostik

S-TSH

Denna = basen i den biokemiska tyreoideadiagnostiken. Normalt TSH utesluter rubbningar med tyreoidea med få undantag.
Vid tyreotoxikos är S-TSH lågt el omätbart.
Vid primär hypotyreos är S-TSH förhöjt
Vid central (hypotalamisk/hypofysär) hypotyreos är ej sällan S-TSH normalt el tom lätt förhöjt (har då låg bioaktivitet men normal immunologisk detekterbarhet) samtidigt som patienten har konc av tyreoidehormoner som är i underkant el låga.
Heterofila AK (mot ex mus, marsvin el kanin) = vanligt hos människan –> kan påverka vissa immunomettriska TSH-metoder –> ger falskt för höga värden. Vid svårtolkade TSH-värden bör alltid laboratoriet kontaktas!
Bestäming av TSH visar ffa information om det föreligger en låg el hög ämnesomsättning. I praktiken kompletteras df analysen med T3 & T4 bestämning –> då får man info om funktionsrubbningens svårighetsgrad.

S-fritt T4, s-fritt t3

Fördelen med att mäta de fria hormonerna är för att de är obetydligt beroende av transportproteinerna. Fritt T4 är den mest robusta av dessa 2 analyser & allmänt använd. Det föreligger dock svårigheter med testets metoder för att man mäter mkt låga konc + att föreligger en ständig jämvikt med de bundna fraktionerna. ????? what??? med då påverkas de indirekt av transportproteinernas konc.

S-T4, S-T3

Totalfraktionen av T4 & T3 ger mindre bekymmer med metodiken—> föredras df. Dock är dessa nivåer känsliga för förändringar i konc av tyreoideahormonernas transportproteiner + deras affinitet för T4 & T3.
Förhöjda serumkonc av totala fraktionen av T4 och el T3 pga ökade TBG-nivåer kan bla ses:
  • Kongenialt
  • graviditet
  • aktiv hepatit
  • primär biliär cirros
  • behandling med östrogen, opiater & fentiazinpreparat
Sänkta serumkonc av total fraktionen av T4 och el T3 pga sänkta TBG-nivåer kan å andra sidan ses vid:
  • kongenialt
  • vid levercirros
  • nefrotisk syndrom
  • svår allmän sjukdom ex NTI, Non-Tyreoidal Illness
  • behandling med glukokortikoider & androgener

TRH-test

Den går ut på att man ger TRH injektion och sedan mäter TSH nivåerna. Vid tyreotoxikos ses ingen TSH-stegring medans man ser det hos eutyreoida. Numera används dock detta test sällan i och med att TSH- testet är förbättrat. Viss användning kan den dock ha vid misstanke om central hypotyreos.

S-tyreoglobulin (Tg)

Denna produceras i relativt stora mängder vid differentierad tyreoideacancer. Den är oxå förhöjt vid andra tillstånd—> hypertyreos, nodös struma.
Och är mkt låg el omätbar vid förhöjt intag av L-tyroxin.
Denna analys används ffa när man vill följa upp en behandling av differentierad tyreoideacancer då tyreoidea med tumör avlägsnats. I detta fall blir Tg en markör för tumörvävnad/recidiv.
Tg = starkt immunogent –> AK-bildning = vanlig –> dessa påverkar Tg-bestämning och df borde samtida mätningar av såväl Tg som anti-Tg utföras.

Antikroppar relaterade till tyreoidea

S-TPOAk

AK mot tyreoperoxidas –> viktig info om etiologin bakom TSH-stegringen & vid struma. Hos 95% av pat med kronisk lymfocytär tyreoidit (autoimmun) har dessa Ak påvisats.
Om en pat har höga nivåer av S-TPOAk –> löper hon stor risk att senare utv symtomgivande hypotyreos, spec om hon oxå har TSH-nivåer som är utöver referensen.

S-TRAk

AK mot TSH-receptorn ger info o pat hyper-/tyreotoxikos har en autoimmun orsak. Vid Graves kan den påvisas i 95% av fallen. Resten tros ha TRAk men utan att analysen lyckats fånga upp; alltså 95% sensitivitet för denna metod.
Sällsynta fall av primär hypotyreos är orsakade av blockering av TSH-receptorn av AK. Metoden kan ej skilja mellan stimulerande & blockerande AK.

S-TgAk

--> ger ej ytterliggare någon info om etiologin förutom det som fås av TPOAk. Dock som nämdes ovan så är det viktigt att känna till om pat har AK mot TG vid Tg bestämning för resultatet kan påverkas.

isotopundersökningar/ skintigrafi

patientens förmåga att koncentrera jod kan mätas genom att man tillför en liten mängd 131-I peroralt –> å akt bestäms efter 24 timmar (spårjodsupptag). Hos en pers med normal jodtillförsel kan vanligen 20-35% av given dos spåras efter 24 h. Värden under 3-5% –> tyder på att patientens joddupptag i tyreoidea är nedsatt el helt blockerat.
Detta kan ses vid:
  • hypotyreos
  • efter tillförsel av jodhaltiga ämnen
  • ---------“---------- tyreoideahormon
  • vid behandling med tyreostatika
  • vid follikelcellsönderfall i samband med tyreoiditer
Värden över 35% kan man se vid:
  • hypertyreos
  • efter utsättning av långvarig tyreostatika behandling
  • uttalad jodbrist
Denna spårjodsundersökning är ej indicerad vid utredning av hypotyreos & kronisk autoimmun tyreoidit.
Vid skintigrafi kan ävem fördelningen av isotop i tyreoidea studeras. Undersökningen utförs nuförtiden med gammakamera.
Diffust ökat upptag i tyder på –> toxisk diffus struma; Graves sjukdom
Lokaliserat upptag i ena körteln tyder på –> autonomt nodulus
Multifokal ackumulering tyder på –> toxisk multinodös struma
En avgränsad upptagsdefekt ses i inaktiva områden kan tyda på –> cysta, blödning, cancer
Vid enstaka el multipla toxiska adenom –> kan autonom funktion föreligga & pat kan vara tyreotoxisk även om det totala upptagen av 131 I i % för hela körtelt = normalt.

Övriga undersökningar för visualisering av tyreoidea

Ultraljudsundersökningar är i vana händer av stort värde vid utredning av tyreoideas avgränsning & volym & vid utredning av oklara palpationsfynd & är värdefullt vid finnålspunktion.
Vid sväljningsproblem som man kan få sköldkörtelsjukdom så kanman ta kontraströntgen av esofagus för att se om det verkligen beror på tyreoideaförstoring.
DT & MR av övre mediastinum –> till stor hjälp för att visualisera utbredningen av tyreoidea, i synnerhet inför en operation. DT bör utföras utan jodhaltiga kontrastmedel—> kan annars påverka senare radiojodbehandling av hypertyreos el försvåra tyroideacancer.

finnålspunktion

Med aspirationsbiopsi kan cellulärt material fås för mukroskopisk undersökning. Denna är obligat vid utredning av oklara palpationsfynd eller misstänkt cancer i tyreoidea; den är även värdefull vid utredning av struma, cystor & tyreoiditer.
Spec försiktighet bör iakttagas vid punktion av pat med antikoagulantiabehandling.

Tyreoideahormoner – reglering & funktion

Anatomi & fysiologi


Tyreoidea –> 2 lober som är förbundna med isthmus. Körteln väger ~12-20 gram & är ~2 cm bred, 2,5 cm tjock & 4 cm hög.
Dess exakta läge på halsen kan variera & den kan vara belägen lågt i jugulum.


Den kan vara svår att palpera. Isthmus är belägen framför trakea & i regel strax nedanför ringbrosket.
Sköldkörtelhormonerna tyroxin T4 & trijodtyronin T3 bildas i follikeln i sk follikelceller som omger follikellumen --> bildar på så sätt en funktionell enhet.


Follikelinnehållet är särskilt rikt på proteinet tyroglobulin (Tg). I nära anslutning till tyreocyterna ligger de kalcitoninproducerande parafollikulära cellerna –> C-cellerna.
Syntesen av T4 & T3 = beroende av jodid, vilket efter upptag i tyreoscyten oxideras & organifieras ( binder Tg) vid den apikala ytan i reaktioner där H2O2 + enzymet tyreoperoxidas (TPO) deltar.
Vid jodering av Tg bildas MIT & DIT –> kopplas så att T4 & T3 bildas.
TG spelar på så sätt en viktig roll, dels för bildning av T3 & T4; dels för upplagring av dessa samt upplagring av det sparsamma ämnet jod.
Tyreostatika (propyltiouracil, tiamazol) hämmar bla oxideringen av jodid & kopplingsprocessen –> hämmar på så sätt bildningen av hormonerna. Hög jodtillförsel blockerar oxideringen & kopplingen & endocytosen (litium oxå) –> betyder alltså att det förhindras att man bildar fööör mkt hormoner.
tyreoidea bildar mkt mer T4 än T3 men T3 är mkt mer biologiskt aktiv. Den största delen av T3 i cirkulationen kommer från dejoderat T4 i perifera vävnader ex lever & njure. Vid vissa tillstånd ändras omvandlingen av T4 –> T3 så att det istället bildas inakt T3 (reverse T3)
Tillstånd med nedsatt perifer omvandling av T4—> T3 & ökat inakt T3

  • fasta el malnutrition
  • långvarig feber
  • svår allmän sjukdom
  • efter operation
  • läkemedel
-glukokortikoider
-propyltiouracyl
-propanolol
-amiodaron
-jodhaltiga kontrastmedel
I blodet finns det mesta av T3 & T4 bundet till plasmaproteiner;
  • Tyroxinbindande globulin (TBG)
  • Transtyretin (prealbumin)
  • Albumin
~0,003 % av T4 & 0,3% av T3 = fritt –> dessa fria värden är inte beroende av koncentrationen av plasmaproteiner som kan ändras vid ex;
  • graviditet
  • p-piller
  • sjukdom
  • läkemedel
Dessa ändrar bara det totala konc av T3 & T4 & ej den fria (aktiva) hormonfraktionen. ?? men hurdå; om det finns mindre bärarproteiner så borde väl bli mer fritt i och med att de ej kan binda till nått???

Syntes & lagring av tyreoideahormon & även tyroideas tillväxt regleras av hypofyshormonet tyreotropin (TSH) --> bildas av hypofysens tyreotropa celler. TSh frisättningen = stimulerad av TRh från hypotalamus & hämmas av T3 & T4 på både hypofysär & hypotalamisk nivå. –> finns en viktig feedbacksamspel mellan hormonproduktion i tyreoidea & sekretionen av TSH från hypofysen. Detta medför att ökade mängder T3 & T4 pga hypertyreos –> minskade nivåer av TSH –> sänker T3 & T4; vid hypotyreos sker det motsatta.
Syntesen & sekretionen av TSH hämmas vid svår allmän sjukdom (non-thyroidal illnes) & vid farmakologisk behandling (somatostatin, dopamin & glukokortikoider).
Tyreoideahormonerna utövar sina effekter på nukleär nivå –> T3 = det aktiva hormonet. De passerar över membranet och binder specifika tyreoidhormonreceptorproteiner (TR) –> som är lokaliserad intranukleärt—> där binder TR & T3 komplexet DNA & i samverkan med andra transkriptionsfaktorer akt produktionen av:
  • proteiner
  • hormoner
  • enzymer
  • receptorer etc.
T3 kan oxå ha en nedreglerande effekt –> ex på TSH syntesen.
Pga den långsamma effekten av T3 på genregleringen –> kliniska effekten av tyreoideahormonbehandling vid hypotyreos = märkas flera veckor senare än vad serumnivåerna av T3 & T4 visar.
Vid tillförsel av T3 –> ökar hjärtats, musklerna & nervsystemets känslighet för katekolaminer; detta = en icke genomisk effekt.

Inverkan av kost & medicinska preparat

Jod:
vårt normala jodbehov = ~150 mikrogram/dag. I vissa länder finns det en stor jodbrist –> leder till mkt uttalad tyreoideaförstoring.
Om en gravid kvinna har jodbrist så kan barnet få irreversibela neurologiska skador relaterade till hypotyreos –> kallas för kretinism
Vid jodbrist ökar prevalensen av kompensatorisk atoxisk diffus struma krafigt. OM man då plötsligt ökar jodtillförseln via födan eller farmaka/kontrastmedel –> tyreoidea funktionen påverkas –> både underfunktion (jodblockering) som överfunktion. Dock om man intar för mkt jod så ökar man risken för autoimmun tyreoideasjukdom Är det därför man har så mkt autoimmun tyreoideasjukdom i Sverige???
Goitrogener:
Maniokrot (kassava) –> grundstommen i födointagen i många tropiska länder. Den innehåller dock tiocyanat –> hämmar syntesen av tyreoideahormon.
Mediciner:
Litiumbehandling –> påverkar hormonsyntesen & frisättningen –> tyreoideahormonrubbningar—> tyreoideaförstorning.
Amiodaron (antirytmikum) –> innehåller 37 viktprocent jod & har en struktur som liknar tyreoidehormonernas –> kan inducera både hypo- (av samma anledning som ovan? ) & hypertyreos.
Jodhaltiga kontrastmedel –> kan blockera jodupptaget i flera månader efter det att undersökningen genomförts.


Sköldkörtelns huvudfunktion = att reglera ämnesomsättningen genom att bilda & utsöndra tyreoideahormer. Deras effekter medieras ffa på gennivå via reglering av protein-, hormon- & receptorsyntes.
Tyreoidesjukdomar = vanliga & har i många fall en autoimmun genes. Båda könen & alla åldrar kan insjukna. De flesta är dock kvinnor som ej sällan insjuknar efter förlossning, kring el efter klimakteriet.
Oftast så påverkar sjukdomen individen under lång tid samtidigt som hon/han har barn & är yrkesaktiv.

Terminologi

Om en människa har en normal sköldkörtelfunktion –> = eutyreoid
Nedsatt funktion –> hypotyreos
Förhöjd hormonproduktion i sköldkörteln –> hypertyreos (ex diffus toxisk struma)
Alla tillstånd där vävnaderna reagerar på förhöjda tyreoideahormon—> de förhöjda hormonnivåerna kan då vara resultatet av:
  • förhöjd produktion i sköldkörteln
  • passiv utsvämning vid “destruktionstyreoiditer”
  • Förhöjd tillförsel av L-T4/T3 per os
Den autoimmuna hypertyreossjukdomen diffus toxisk struma kallas oxå för –> Graves el Basedows sjukdom. Vid detta tillstånd så kan man ofta få en autoimmun ögonsjukdom som heter tyreoideaassocierad oftalmopati (TAO) tidigare kallade man den oftast för endokrin oftalmopati.
Om man har förstorad sköldkörtel så kallas det för –> Struma ; oavsett om sköldkörtelns funktion är normal, förhöjd el nedsatt.

Förekomst

globalt sett dominerar sköldkörtelsjukdomar relaterade till jodbrist & fortfarande föds i u-länder varje år miljontals barn med utvecklingsstörning orsakade av jodbrist.


I västvärlden har dock tyreoidea oftast en autoimmun bakgrund. Även dietära faktorer (goitrogener) spelar i vissa regioner en stor roll för dessa sjukdomars utveckling.
Tyreoideasjukdomar är vanliga & förekommer 5-10 ggr mer hos kvinnor än hos män. I en medelålders svensk befolkning är ~4-6% behandlade för tyreoideasjukdom. I tidiga skeden är hypotyreos spec svår att diagnostisera –> df tror man att ~0,5% av svenska kvinnor kan ha hypotyreos som är odiagnostiserad, medan betydligt färre har odiagnostiserad hypertyreos.
Incidensen av hypotyreos stiger med åldern.

20 januari, 2010

image

Så här kommer mina anteckningar om antibiotika. Boken som jag utgår ifrån är infektionsmedicin, epidemiologi,klinik, terapi av Iwarson-Norrby.

De flesta antibiotika som har utvecklats för klinisk bruk kommer ursprungligen från naturliga mikroorganismer såsom svampar eller bakterier. Därför har antibiotika & antibiotikaresistens funnits i miljontals år men nu har människan rubbat denna balans genom att använda stora mängder antibiotika. Därför förekommer idag resistens mot alla kända antibiotika & läkemedelsindustrin har allt svårare att utveckla nya medel. Därför riskerar vi att återigen få en ökad sjuklighet & dödlighet i infektionssjukdomar.

Resistensutveckling = att en bakterie blir resistent mot ett antibiotikum under pågående behandling. (ovanligt)

Vanligare är att det från början finns resistenta subpopulationer som selekteras fram under pågående antibiotikabehandling. Resistensutvecklingen gynnas av subterapeutiska antibiotikakoncentrationer. --> därför är det viktigt att antibiotika doseras rätt så att vi undviker antibiotikaresistens. Dessutom är det viktigt att undvika onödig användning av antibiotika.

 

 

Betalaktamantibiotika

image

= penicilliner, cefalosporiner, monobaktamer & karbapenemer.

Verkningsmekanism

Alla betalaktamantibiotika har en betalaktamring. De hämmar syntesen av peptidoglykan som är en del av bakteriernas cellvägg. De gör detta genom att binda in till penicillinbindande proteiner (PBP). PBP är enzymer som bakterier använder sig av för att bilda sin cellvägg. I en bakteriecellvägg finns det olika sorters PBP och olika antibiotika binder till olika PBP och ger därför olika effekter.

Exempelvis:

imipenem –> PBP 1a & 1b –> sfäroblaster och en snabb lysering

mecillinam –> PBP 2 –> långsam avdödning

ceftazidim –> PBP 3 –> filament bildning

De flesta betalaktamantibiotika har en bateriecid effekt, dvs dödar 99,9% av bakterierna in vitro inom 24 timmar.

 

 

Resistenutveckling

Resistensen mot betalaktam antibiotika –> uppstår på 3 olika sätt

  • Produktion av betalaktamas –> bryter ner betalaktamringen

  • Modifikation av cellväggens yttre membranproteiner (OMP, poriner) –> förekomst av dessa leder till svårigheter för antibiotikan att penetrera in i bakterien. Om bara denna resistensfaktor förekommer så ger det en låggradig resistens.

  • Förändringar av de penicillinbindande proteinerna (PBP) –> mutation minskar affiniteten.

 

Penicilliner

Bensylpenicillin (Penicillin G)

Används mot:

  • Streptococcus pyogenes grupp A
  • alfa – streptokocker
  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria Meningitis
  • Haemophilus influenzae (ej betalaktam producerande, ca 12%)
  • Borrelia burgdorferi
  • Cornyebacterium difteriae
  • Clostridum species (spp.)
  • Peptostreptokocker

Penicillin resistenta pneumokocker har ökat i världen, på vissa håll över 30% (Spanien, Portugal, & vissa Öststatsländer) I Sverige ligger resistensen på 5%, men varierar där Skåne toppar listan med 12%. Man kan dock behandla pneumokockinfektioner med högdos bensylpenicillin, undantag för meningiter.

 

 

Farmakokinetik:

- Vid en IV dos på 3g –> max serumkonc på 300 mg/L och är ca 3 mg/L efter 4 timmar pga snabb initial distribution.

- Proteinbindningen är ca 65% & halveringstid ca 50 min.

- Elimineras via njurarna både via glomerulär filtration & tubulär sekretion.

- Inom 6 timmar har 70% utsöndrats i aktiv form i urinen. Resten inaktiveras i levern till penicillioyl syra.

- Vid purulent meningit är ca 10-30% av serumkonc i cerebrospinala vätskan.


Fortsättning följer..

16 januari, 2010

image

Tenta 1

Fråga A5(3p)

Vilka nerver och muskler är det som styr ögonen åt höger?

 

Svar: Höger öga: N. abducens styr rectus lateralis. Vänster öga: N. okulomotorius styr rectus medialis.

Tenta 2

 

 

Fråga 5 (6 p)

Du kommer in i fjällstugan efter en lång dag i backen och märker att en härlig köttsoppa

står och puttrar i mörkret på vedspisen.

 

Vilka av dina hjärnnerver behöver du nyttja innan du slutligen kan sitta mätt och

nöjd och vila framför brasan?

Svara med nummer och namn på aktuell nerv och vad du använder den till i den

här situationen. (6 p)

Svar:

Tenta 3

 

 

Fråga 1 (8p)

Vilka hjärnnerver är engagerade i den totala smakupplevelsen vid vinprovning?

 

Svar:

Smaklökarna på främre delen av tungan är innerverade från corda tympani och går

till ganglion geniculi med facialisnerven (VII). Från bakre delen av tungan (den kärva

smaken) går till ganglion petrosum via n.glossopharyngeus (IX) och när man riktigt

gurglar, sväljer ner vinet engageras en gren av vagus (X) . I den totala

smakupplevelsen ingår givetvis som viktigaste komponent lukten, N.olfaktorius (I).

Känseln i munhålan främst från n.trigeminus (V) och n.lingualis (VII) bidrar också till

smakupplevelsen (temperaturkänslan).

Ansiktsförlamning är ett kliniskt dilemma som kan vara orsakad av exempelvis skador på

kranialnerv nummer VII.

Tenta 4

 

Fråga 15 (7 p)

A. Beskriv det anatomiska förloppet av n. facialis. Finns det några trånga punkter,

där nerven kan komprimeras? (3 p)

B. Nämn tre muskler som försörjs av n. facialis och vad dessa har för funktion?

(3p)

C. Beskriv nervens sensoriska försörjningsområde (1p)

Svar:

A: Nucl. N facialis ligger i pons lateralt om abducenskärnan. Nerven lämnar pons

tillsammans med n. acusticus och går in i tinningbenet i canalis facialis, och där kan det

bli trångt! Nerven går lateralt-framåt ovanför snäckan, där den gör en krök och löper

sedan bakåt i i trumhålans mediala vägg. Slutligen kommer den ut genom foramen

stylomastoideum. Nervens huvudstam löper sedan under yttre hörselgången in i parotis-

spottkörteln. Vid en parotit med svullnad kan ju nerven också komma i kläm här. Här

delar den upp sig i en övre och en nedre gren, som sedan försörjer hela den mimiska

ansiktsmuskulaturen.

B. Förslag till svar:

M. frontalis (rynkar pannan, höjer ögonbrynet)

M. orbicularis occuli (kniper ihop ögonspringan)

M. orbicularis oris (drar ihop munnen, så att man kan vissla och truta med läpparna).

MEN man kan också tänka sig m. stapedius, m. zygomaticus, m. buccinator, m. nasalis,

m levator labii superioris, och platysma, om man nu vill komma in på delikatesser.

C. Kuggfråga, för den egentliga n. facialis har ju inget, men det har däremot

n.intermedius, som man kanske kan se som en facialisgren. Skriver eleven alltså att n

facialis inte har någon sensorisk funktion, så är det inte fel, MEN n. intermedius - chorda

tympani - ganglion geniculi löper ju jämte de motoriska trådarna, och för med sig

smakimpulser från tungan.

 

Sååå  här kommer ett nytt ämne – tentafrågor. Det här är riktiga frågor som vi själva har haft vilket jag tror kan va nyttigt att gå igenom =)   I och med att vi kör pbl (problem baserat lärande) stilen så är fallen konstruerade som om de vore riktiga patienter och därför får man inte bläddra fram och tillbaks på provet (man kan ju inte gå tillbaks i tiden i verkligheten eller hur?) Därför kommer du att se att svaren på frågorna ibland kommer att dyka upp vid fortsättningen av fallet.. Good luck

 

image

 

Tenta 1

Axel, 23 år, kommer till ögonmottagningen eftersom han tycker att han sedan i går ser suddigt

på höger öga. Axel har tidigare varit frisk.

Status: Kraftigt nedsatt synskärpa på höger öga, medan det vänstra ögats synskärpa är normal.

Axel har också ett bortfall centralt i det högra ögats synfält. Det högra ögats syn och synfält är

normalt.

 

Fråga A1 (3p)

Var är skadan belägen, det vill säga vilka strukturer kan tänkas vara drabbade i samband med

Axels synnedsättning? Ange två principiella tänkbara orsaker (principiella mekanismer).

 

Svarsförslag: Man kan tänka sig fel i ögats näthinna såsom näthinneavlossning, ischemisk

skada (centralvenstrombos) eller annat fel i synnerven och gangliecellerna såsom tumör eller

inflammation. I undantagsfall kan även synnervskorsningen vara drabbad, då med övervikt

för den ena synnerven. Skador längre bak i synbanorna leder inte till synnedsättning på ett

öga utan ger i stället liksidiga synfältsdefekter

Fortsättning av fallet

Man kan tänka sig fel i ögats näthinna såsom näthinneavlossning, ischemisk skada

(centralvenstrombos) eller annat fel i synnerven och gangliecellerna såsom tumör eller

inflammation.

 

Det görs en undersökning med s.k. VEP (Visually Evoked Potentials). Vid den

undersökningen får Axel titta på ett växlande svart-vitt rutmönster och man registrerar

signalen över synbarken. Resultatet är att Axel har en nedsatt nervledningshastighet (förlängd

latens) på höger sida, dvs. det tar längre tid för synsignalerna att färdas från ögat till

synbarken på höger sida än på vänster.

 

Fråga A2 (3p)

Beskriv denna signals normala väg från synnerven till synbarken!

 

Svar: Synnerv(gangliecell) –> chiasma –> Tractus otpicus—> Corpus geniculatum

laterale(synaps) –> Radiatio optica—> Synbarken(synaps).

Fortsättning av fallet

Synsignalen går via synnerven (gangliecell) till chiasma och vidare via tractus opticus, corpus

geniculatum laterale(synaps) och radiatio optica till synbarken(synaps).

 

Fråga A3 (2p)

Vid VEP-undersökningen placerar man en av elektroderna 2 cm ovanför inion (nackknölen).

Vilka områden (areor) i hjärnbarken kan man då tänka sig tänka att man registrerar ifrån i så

fall?

 

Svar: Area 17 (area striata, primära syncortex), area 18 och 19 (högre centra).

Fortsättning av fallet

Man konstaterar att Daniel har en optikusneurit (inflammation i synnerven) som leder till en

nedsatt nervledningshastighet. Normalt är neuronen är uppbyggda på ett sinnrikt sätt så att

impulsutbredningen i axonen sker mycket snabbt.

 

 

Fråga A4 (4p)

Förklara de bakomliggande mekanismerna till den normalt snabba fortledningen av impulser i

axonen. Ange också en tänkbar mekanism bakom den nedsatta nervledningshastigheten hos

Axel.

 

Svar:  Myelinisering av nervens axon ökar hastigheten med vilken impulsen överförs. Gliacellen

som producerar denna myelinskida är oligodendrocyten i centrala nervsystemet och

Schwanncellen i det perifera nervsystemet. Myelinskidan kan innehålla upp till 300

membranlager och utgöra 20-40% av axonets diameter. De mycket små ”nakna” mellanrummen

på axonet mellan dessa myelinskidor kallas Ranvier´s node (knut). Myeliniseringen

tillåter att impulsen ”hoppar” från en knut till nästa istället för att utbredningen sker längs

hela axonet och detta medför mycket ökad impulsutbredning via s.k. ”saltatory conduction” .

Optikusneurit är ofta ett symtom på multipel skleros (MS). Denna sjukdom innebär en

demyelinisering som därför leder till nedsatt nervledningshastighet

Fortsättning av fallet

När man belyser Axels högeröga reagerar pupillen trögt (s.k. amblyopisk pupillreaktion), men

när man belyser det vänstra ögat reagerar bägge pupillerna normalt.

 

 

Fråga A5 (3p)

Förklara varför Axels högra pupill drar ihop sig när man belyser det vänstra!

 

Svar: Efter att ljuset träffat retina och omvandlats till elektrisk signal färdas denna signal

bakåt i synerven och tractus opticus till corpus geniculatum laterale. Där avviker pupillfibrerna

från synfibrernaoch går till nucleus pretectalis. Därifrån kopplas signalen till

Edinger-Westphals kärna på bägge sidor och från dessa kärnor till ganglion ciliare och

pupillerna i bägge ögonen.

Fortsättning av fallet

Axel upplever att djupseendet och samsynen är förändrade. Om man svänger en pendel framför

honom från höger till vänster uppfattar han pendelns rörelser som elliptiska dvs. som om

pendeln även rörde sig mot och från honom.

 

 

Fråga A6 (4p)

Beskriv hur samsynen fungerade när Axel var frisk!

 

Svar: Samma (korresponderande) delar av synfältet hamnar i samma neuron i synbarken.

Detta neuron kan mottaga information från bägge ögonen. För att detta ska fungera krävs

icke korsande och korsande fibrer i chiasma. Det högra synfältet hamnar i vänster hjärnhalva

och tvärtom. C:a 80% av neuronen i synbarken kan motta impulser från bägge ögonen. Om

signalen från det ena ögat, som i Axels fall, är fördröjd, kommer det ena ögats signal

representera en bild som ligger mer förskjuten åt sidan. Detta kan hjärnan endast tolka som

en rörelse i djupled.

Fortsättning av fallet

Man prövar färgsinnet genom att Axel får titta i böcker med siffror i olika färger. Axel har

inte en siffra rätt på höger öga men alla rätt på vänster.

 

Fråga A7 (4p)

Förklara hur färgsinnet fungerar på Axels vänstra, normala öga.

 

Svar: I retina finns 3 olika sorters tappar med pigment känsligt för blått, grönt och rött.

Tapparna är alltså känsliga för olika våglängder enligt följande figur.

Alla färger vi upplever utgörs av en kombination av signalerna från dessa fotoreceptorer. När

det gäller gangliecellerna föreligger ett färgopponentsystem där de opponerande färgerna är

blå-gul respektive röd-grön.

 

Tenta 2

Fråga B5 (4p) Varför har Anders svårt att skilja rött och grönt från varandra trots att han bara saknar en typ av tappar? Beskriv också vilka färger ögat är känsligt för och ungefär hur dessa färger är fördelade i spektrum?

 

Svar:

Anders har svårt att se även röda föremål eftersom känsligheten i det röd-gröna området utgörs av summan av de bägge receptorernas känslighet. En rubbning av den ena påverkar markant denna samverkan mellan rött och grönt. Blått Rött Våglängd Känslighet Rött Grönt Blått

Fråga B6 (4p) Redogör för ögats olika mekanismer att anpassa sig till mörkerseende och ange ungefär hur snabbt dessa har effekt och hur stor relativ effekt de har!

 

Svar:

Pupillen: Relativt liten effekt. Reagerar på någon sekund.

Neuronal adaptation: Framför allt en minskad inhibition från amacrincellerna. Tar någon till några sekunder. Har större effekt än pupillreaktionen.

Fotokemisk adaptation: Stavarna producerar mer rhodopsin vilket gör dem känsligare för ljus. Tar 30 - 45 min. Har mycket stor effekt och kan öka ljuskänsligheten 105 gånger.

Fråga B7 (2p)  I det relativa mörker som råder märker Anders att det går att titta på ett föremål om man tittar strax bredvid (excentrisk fixation). Förklara detta fenomen.

 

 

Svar: Centralt i retina finns huvudsakligen tappar och dessa fungerar inte i denna belysning. Så fort man kommer utanför maculaområdet ökar dock tätheten av stavar gradvis och de fungerar i denna dämpade belysning.

Fråga B8 (3p)

Redogör för stavarnas elektriska koppling i retina?

 

Svar:

Flera stavar är kopplade till en bipolarcell. Bipolarcellen kopplar vidare till amacrinceller som kopplar på tapparnas signalsystem dvs. tapparnas bipolarceller och så vidare till tapparnas ganglieceller. Tapparna reagerar inte i denna belysning.

 

Tenta 3

 

Fråga B1 (4p)

Beskriv hur pupillens ljusreaktion fungerar!

 

Svar: Ljus faller på retina n. opticustractus opticusNucleus pretectalisEding-Westphals kärna (N III) bilateraltganglion ciliarepupillen

Fråga B2 (2p)

Beskriv iris olika muskelskikt och vilken påverkan de har på pupillen!

 

Svar: M. sphincter pupillae. Ringmuskel. Drar ihop pupillen. M. dilatator pupillae. Radiära muskelfibrer. Vidgar pupillen.

Fråga B3 (2p)

Ange vilka nervsystem som reglerar pupillens storlek och vilka muskler dessa nerver försörjer.

 

Svar: Det parasympatiska nervsystemet styr m . sphincter pupillae, fibrer i n. oculomotorius. Det sympatiska nervsystemet styr m. dilatator pupillae.

Fråga B4 (2p)

Vilken blir effekten av stimulering respektive blockering av sympatikus respektive parasympatikus avseende pupillens storlek? Vilket system har störst betydelse?

 

Svar: En blockering av parasympatikus vidgar pupillen, stimulering drar ihop. En blockering av sympatikus drar ihop pupillen, stimulering vidgar. Det parasympatiska nervsystemet har störst betydelse.

Bertil har nu alltså en vidgad, ljusstel pupill på hö öga.

 

Fråga B5 (2p)

Förklara hur den ljusstela pupillen har uppkommit i Bertils fall och ange också trolig orsak!

 

Svar:

Tenta 4

Fråga A1(3p)

Vilka strukturer är avgörande ögats ljusbrytning och vilken av dem har störst betydelse?

 

Svar: Hornhinnan och linsen. Hornhinnan har störst betydelse (43D) och linsen lite mindre (17D)

Fråga A2(4p)

Beskriv mekanismen som gör att vi kan se skarpt både på långt och nära håll och vad det är som styr denna mekanism.

 

Svar: Ackommodationen. Denna styrs av parasympatikus genom okulomotoriusnerven. Linsen är upphängd genom trådar i corpus ciliare, som är en ringmuskel. När denna muskel spänns slappnar trådarna av och linsen antar en mera klotrund form och får en ökad brytning, vilket ger ett bra seende på nära håll.

Fortsättning av fallet:

Av Arnes tidigare journal framgår att man vid 15 års ålder upptäckte en ordentlig astigmatism på höger öga. Hans astigmatism innebär att han ser vertikala linjer relativt skarpt och horisontella linjer suddigt. Det blir något bättre, men inte alls bra när han sätter på sig glas-ögonen.

 

Fråga A3 (4p)

Vad är orsaken till att synen inte förbättras helt med glasögon?

 

Svar: Arne har amblyopi på höger öga och borde ha korrigerats för detta i tidig ålder. Man kallar detta för meridional amblyopi, vilket innebär att celler i synbarken som är känsliga för horisontella linjer har understimulerats och atrofierat. Vid 15 års ålder finns ingen möjlighet att aktivera dessa igen.

Fråga A4(3p)

Hur får hornhinnan sin näringsförsörjning då det normalt sett inte finns några blodkärl i den?

 

Svar: Hornhinnan får sin näring från kammarvätskan, som produceras i corpus ciliare.

Fråga A6 (5p)

Redogör histologiskt för ögats vägg. ”Följ hela ögat runt” och påvisa eventuella skillnader.

 

Svar: Framtill, cornea: (epitel, Bowman´s lager, stroma, Descemet´s membran, endotel), sclera, shoroidea: (vaskulärt skikt, Bruch´s membran), retina: (pigment epitel, tappar och stavar, yttre nukleära lagret, yttre plexiforma lagret, inre nukleära lagret, inre plexiforma lagret, gangliecellslagret).

Tenta 5

Fråga 11 (9 p)

Evert 77 år, insjuknar plötsligt med svaghet i höger arm och ben. Söker

akutmottagningen och inlägges på neurologiska kliniken. Svagheten blir ganska snart

betydligt förbättrad. Karl-Erik märker vissa svårigheter att läsa. Han har svårt att se åt

höger.

 

a) Skador på synbanorna kan ha olika utseende beroende på var de sitter. Med

ledning av vad du vet om synfältet och synbanorna rita in de olika

synfältsdefekterna för motsvarande skadelokalisation (x) i cirklarna nedan.

Rita också in var du tror att Everts skada sitter. (6 p)

image

 

Everts synskärpa är fortfarande 1,0 på bägge ögonen vilket innebär att makulaområdet

är relativt välbevarat.

 

b) Beskriv makulas representation i synbarken! (3 p)

Svar:

a) Åkes defekt sitter i synstrålningen (radiatio optica).

b) Makula som utgör en relativt liten del av synfältet har en stor representation i synbarken.

Detta beror framför allt på att ett neuron i synbarken är kopplad till ett fåtal receptorer i retina.

Detta ger en hög upplösning.

Fråga 7 (5 p)

Beskriv anatomiskt och funktionellt den nervösa kontrollen av pupillen! (5 p

Svar: Pupillen styrs av sympatiska och parasympatiska trådar. De parasympatiska

trådarna drar ihop pupillen och en hämning av dessa vidgar pupillen. ??ögondroppen

hämmar det parasympatiska systemet. De parasympatiska trådarna utgår från

Edinger-Westphals del av oculomotoriuskärnan och löper tillsammans med

n. oculomotorius till ganglion ciliare och vidare till m. sphincter pupillae. De

sympatiska trådarna vidgar pupillen och en hämning drar ihop pupillen. De

sympatiska trådarna går via via ryggmärgen till ganglion stellatum och ganglion

cervicale superior på halsen och vidare till ögat och m. dilatator pupillae.

Fråga 8 (7 p)

Beskriv den elektriska signalens direkta väg från fotoreceptor till gangliecell

och de speciella egenskaperna som gäller för varje nivå i denna kedja. (De

kemiska processerna, fotokemi, transmittorer etc. behöver inte beskrivas.)

(7 p)

Svar: Signalen går från fotoreceptorer till bipolarceller och vidare till ganglieceller.

Fotoreceptorn avger mest elektrisk signal och är depolariserad i mörker och skiljer

sig på så sätt från andra receptorer. Den blir hyperpolariserad i ljus. Bipolarerna finns

av två typer: on och off. Genom en signalinvertering i synapsen mellan fotoreceptor

och bipolar blir on-bipolaren depolariserad och ”slår på” i ljus. Off-bipolaren däremot

reagerar på samma sätt som fotoreceptorn och blir hyperpolariserad (”slår av”) i ljus.

Här sker inge signalinvertering. Fotoreceptorer och bipolarer har s.k. graderade

potentialer d.v.s. amplituden på signalen är proportionell mot (logaritmen på)

ljusstyrkan. Från och med gangliecellen däremot är signalen frekvensmodulerad med

aktionspotentialer. Här är alltså frekvensen proportionell mot ljusstyrkan.

Gangliecellen återspeglar aktiviteten i bipolaren och kommer därför också att finnas

av två typer, nämligen on och off. Det sker ingen invertering av signalen i

övergången mellan bipolar och gangliecell.

Tenta 6

Anna 78 år, lider av förhöjt blodtryck. Hon kommer på remiss till ögonkliniken för

undersökning av om det föreligger några ögonbottenförändringar. När ögonläkaren skall

undersöka synen visar det sig att Anna har glömt sina glasögon hemma. Hon har för sig att

hon är närsynt. Vid synprövningen provas olika glas för att undersöka ögonens brytning.

 

Fråga C1 (2p)

Vilka är ögats ljusbrytande medier och hur påverkar de brytningen?

 

Svar: Cirka 2/3 av brytningen sker i cornea där kurvaturen är det som ger brytningen. Den

resterande delen sker i ögats lins. Till skillnad från cornea kan brytningen i linsen ändras så

att man ser skarpt på olika avstånd, det som man kallar för ackommodation.

Ackommodationsförmågan är beroende av åldern.

Därefter får Anna pupillvidgande droppar. Man undersöker sedan ögonbotten med en

ögonspegel.

 

Fråga C2 (4p)

Beskriv den normala ögonbottens utseende och funktionen på de strukturer du ser! Rita gärna!

 

Svar: Papillen = blinda fläcken, synnervsutträdet. Macula = gula fläcken. Kärlbågarna uppåt

och nedåt med vener respektive artärer.

Anna ser sämre på höger öga och här ser du förändringar i gula fläcken.

 

Fråga C3 (3p)

I fovea är upplösningen hög. Vilka faktorer är avgörande för den höga upplösningen?

 

Svar: I fovea är tätheten av tappar hög. Här finns inte heller några blodkärl i retina som

skymmer och receptorerna är snedställda och bildar en grop. Det faktum att en gangliecell är

kopplad till ett fåtal receptorer och att det förhållandet följs hela vägen till synbarken så att

ett synbarksneuron är kopplat till en eller ett fåtal receptorer. Detta innebär att en relativt

stor mängd neuron i synbarken tar hand om synfältets centrala delar.

När man lyser in i ögat omvandlas ljuset till nervimpulser som förmedlas av bipolärceller och

ganglieceller.

 

Fråga C4 (3p)

Vad är det för skillnad mellan bipolärceller och ganglieceller när det gäller förmedlingen av

nervimpulser?

 

Svar: Bipolärcellerna har graderade potentialer, vilket innebär att amplituden på signalen är

proportionell mot (logaritmen på) ljusmängden. Detta fungerar bra på korta distanser och är

lämpligt där signalen behöver moduleras av andra celler t ex. horisontalceller och

amakrinceller. Gangliecellerna har aktionspotentialer där i stället frekvensen är

proportionell mot ljusmängden. Detta är lämpligt när signalen skall färdas längre sträckor,

därför att hastigheten blir högre.

Fråga C5 (4p) Anna tycker att hon med åldern fått lite sämre mörkerseende. Redogör för

ögats olika sätt att anpassa sig till mörkerseende! Ange också hur snabbt de olika

mekanismerna verkar och vilken relativ betydelse de har!

 

Svar:

Pupillen: Relativt liten effekt. Reagerar på någon sekund.

Neuronal adaptation: Framför allt en minskad inhibition från amacrincellerna. Tar någon till

några sekunder. Har större effekt än pupillreaktionen.

Fotokemisk adaptation: Stavarna producerar mer rhodopsin vilket gör dem känsligare för

ljus. Tar 30 - 45 min. Har mycket stor effekt och kan öka ljuskänsligheten 105 gånger.

Tenta 7

Asta får tilltagande skav och irritation i höger öga och remitteras därför till ögonkliniken.

Där finner man att synskärpan är nedsatt på höger öga och normal på vänster.

Höger öga står öppet. Pat kan inte ens vid knipning täcka hornhinnan med övre ögonlocket.

Ögat är rött, hornhinnan aningen disig med en del småsår i epitelet, särskilt nedåt. Hornhinne-

sensibiliteten är ua.

Vänster öga blekt, retningsfritt.

 

Fråga A10 (1p)

Det föreligger alltså en uttorkningseffekt på ögats hornhinna, men hornhinnans känslighet är

normal. Vilken nerv och nervgren bör således fungera normalt?

 

Svar:

Fortsättning av fallet:

Ögats uttorkning beror på dålig slutning av ögonlocken, men också på dålig tårproduktion.

Tårarna produceras i tårkörteln.

 

Fråga A11 (1p)

Rita eller beskriv var tårkörteln sitter.

Svar:

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!