20 mars, 2011

De olika tumörtyper som kan uppstå i en urinblåsa är följande:

 

  • Transitional cell carcinoma, TCC
  • Adenoma
  • Lymfoma
  • Sarcoma
  • Metastaser

 

Vid tillväxt utanför blåsan har man en sämre prognos.

 

Transitional cell carcinoma, TCC

 

Insjuknas från 30 års ålder, genomsnittsåldern är 70 år

 

Familjär hereditet existerar, dock ovanlig

 

Miljöfaktorer är troligtvis viktiga. Rökning ökar risken med 2-10 gånger. Dessutom har man ökad risk om man arbetar inom industrin eller inom färgbranschen.

 

Lokal inflammation kan utgöra en bakomliggande orsak.

 

-Kronisk urininfektion (paraplegia)

-Bilharzia ( bilharzia, snäckfeber i Nordöstra Afrika och Mellanöstern)

 

Tumörinvasion in i urinblåsväggen:

är viktigt för tumörspridning, prognos och behandling.

 

  • Ingen invasion ( Ta)
  • Invasion genom den basala membranet av lamina proprian (T1)
  • Invasion av muskellagret (T2- T3)
  • Invasion av närliggande organ (prostata, uteruspelviska väggen T4 )

 

Stadieindelning blåscancer

 

 

Ta Ytlig i mucosa
T1 Ytlig i lamina propria
T2 I ytlig muskulatur
T3a I djup muskulatur
T3b Genom blåsvägg
T4a Nedväxt i prostata
T4b Överväxt bäcken

 

N0 Alla körtlar neg
N1 1 körtel positiv
N2 2 körtlar positiva
N3 3 körtlar positiva
Nx körtelstatus okänt

 

M0 Inga metastaser
M1 Metastaser

 

Differentieringsgrad

 

GI Högt diff
GII Medelhögt diff
GIII Lågt diff

 

Tumörutbredning

 

 

 

Lokaliserat

  • Genom blåsväggen
  • Till angränsande organ

 

Regionalt

  • Regionala lymfkörtlar

 

Metastasering

  • Lungor
  • Ben
  • Annat

 

Symtom

 

Makroskopisk hematuri

Cystit

Smärta

Kombination

Symtom från metastatser

 

 

Diagnostisering

 

Cystoskopi

Cytologi

Resektion

CT-buk, torax

Bone scan

 

 

Behandling av primära tumören

 

Transurethral resection (TUR)

Intravesical Instillation

Kemoterapi – mutamycin, adriamycin

 

Cystektomi  med urindirigering

 

-Ileal ledning

-Kontinent reservoir

-Blåssubstitut

 

Radioterapi

 

Generell Kemoterapi

-Neoadjuvant

-Adjuvant

 

Uppföljning

Individuellt beroende på patient och tumör

 

TUR  och / eller intravesikal cytoskopi 3 månader efter och därefter var 6 månad eller varje år upp till 5-10 år.

 

Cystektomi – var 4 månad under 2 år och däreftter var 6 månad för 6 månader under 3 år och därefter varje år.

 

 

Andra tumörer

 

Skivcells carcinom

- ca 5% av all blåstumörer

-Pga lokal irritation

-Aggressiv

-Behandlingen är cystektomi

 

Adenocarcinoma

-Från urachus-inf till toppen av blåsan

-1% av all blåscancer

-Aggressiv

-Behandling cystektomi

 

Adenoma

-Ovanlig

-Vanligtvis mindre tumörer <1 cm

-Diagnostisering vid patologisk examination

-Ingen uppföljning

 

Lymfoma

-Ovanlig

-Vanligtvis tillsammans med lymfom i andra kroppsdelar

-Behandlingen är densamma för lymfom generellt

 

Sarcoma

-Ovanlig

-Aggressiv

-Hittas vid patologisk examination

-Behandling cystektomi och adjuvant kemoterapi

 

Metastasering/ lokaliserad överväxt

- Lokaliserand överväxt – prostata, uterus, rectum

-Metastaser – magcancer, melanom

19 mars, 2011

 

Njurtumörerna brukar delas in i:

 

  • Renal cell carcinoma = vanligast
  • Oncocytoma = lokaliserad tumör och kan lokalt bli mycket stora, dock ej lika dödliga men lättblödande
  • Adenoma
  • Angiomyolipoma
  • Lymfoma
  • Sarcoma
  • Metastaser

 

RCC (Renal Cell Carcinoma)

ca 5-6 cm

 

Från 30 års åldern, är mer aggressiv hos yngre patienter

 

Familjär ärftlighet existerar, men är ovanlig. Familjerna brukar i sådana fall ha multipla

tumörer, ca 5-30 eller mer. Dessutom så utvecklar de nya hela tiden.

 

VHL (von Hippel-Lindau) genen hos 40-50%. Genens funktion är ej helt etablerad

Miljöfaktorer är troligtvis ej viktiga

 

En stor minoritet (25%-30%) av tumörer är primärt metastatiska.

 

RCC undergrupper

 

  • Klarcellscarcinom
  • Papillärt carcinom
  • Kromofob cancer
  • Samlingsrörscancer

 

 

Tumör Utbredning

 

Att fastställa tumörens utbredning är viktig för prognosen. Man använder TNM-systemet för renal cell carcinom.

 

 

Lokalt

Genom kapseln

Njurven

Ipsilateral binjure

 

Metastasering

Kontralaterala binjuren

Lungorna

Benen

Andra lokalisationer

 

TNM klassifikation för Renal Cell Cancer:

Tumören begränsad till kapseln

T1  = <4 cm
T1a = 4-7 cm

Stor tumör med calyceal deformitet

T2
Tumör utbredning till perirenal fett eller ipsilateral binjure T3a
Njurven eller vena cava inferior utbredning T3b = Njurven
T3c = Vena cava inferior
T4b = Vena cava inferior ovanför diafragman.
Lymfatisk utbredning N 1-4
Spridning till angränsande organ T4a
Fjärrmetastaser M1

 

 

Symtom

 

Makroskopisk hematuri

Smärta

Renal massa

Generell sjukdomskänsla, feber, hyperkalcemi

Symtom från metastaser

 

 

 

Diagnostisering

 

 

-Ultraljud

-CT-buk

-Biopsi / Cytologi

-CT-torax

-Bone scan

 

Behandling av primärtumören

 

1. Nefroktomi, med eller utan adrenalektomi

2. Partiell nefroktomi

3. Lokal kirurgisk extirpation

4. Lokal tumör destruktion – radiofrekvens, fokuserad ultraljud

5.Behandling av lokalt utbredd tumör eller metastaser

6. Extirpation av tumörtromb

7. Kirurgisk extirpation av metastatser

8. Adjuvant behandling – interferon, interleukin tyroxinkinas inhibitorer (Nexavar, Sutent)

 

 

 

Titthålskirurgi för njurcancer

 

 

Uppföljning

 

Individuellt beroende på patienten och tumören

Generellt 3-4 gånger/ år första året och sedan 2 gånger/ år under de följande 3 åren och till slut en gång per år i 5-10 år.

Uppföljningen innebär:

-Klinisk undersökning

-Lungröntgen

-Labbprover

 

 

 

Andra typer av njurtumörer

 

 

Onkocytom 

Dessa kan bli stora

2-5% av njurtumörerna

Lokalt utbredning

Inga metastaser

Svårt att differentiera från högt differentierat RCC

 

Adenom

Oftast mindre tumörer, < 2 cm

Diagnostiseras vid den patologiska examinationen

Ingen uppföljning

 

Angiomyolipom

Oftast små men kan bli stora

Innehåller fett  som ses vid CT och ultraljudet

Nefrektomi vid blödningsproblematik eller vid stora massor

 

Lymfom

Ovanlig, oftast bilateral

Vanligtvis tillsammans med lymfom i andra kroppsdelar

Behandlingen är den för lymfom

 

Sarcoma

Aggresiv

Hittas vid den patologiska examinationen

Adjuvant behandling

 

Metastaser / Lokaliserad utbredning

Lokaliserad utbrening från binjurar

Metastaser från bröstcancer eller äggstockscancer

06 mars, 2011

Klinisk EKG diagnostik förutsätter att man har en uppfattning om de bakomliggande elektrofysiologiska mekanismer som avspeglas i EKG bilden.  Här kommer jag skissera översiktligt hjärtats anatomi och grundläggande elektrofysiologi. För mer information hänvisas till läroböcker om ämnet.

 

Anatomi

 

 

 

 

Hjärtat är lokaliserat i mediastinum. Övre delen är belägen posteriort och nedre delen mer ventralt. Dessutom är hjärtat vridet så att höger hjärthalva utgör större delen av den ventrala ytan, och vänster hjärthalva bildar lateralsidan och bakre ytan.

 

Alla hjärtceller kan aktiveras elektriskt (depolariseras) och ge upphov till en sammanhängande muskelkontraktion. Normalt styrs hjärtats depolarisering (elektriska aktivering) av en grupp specialiserade hjärtceller som kallas för retledningssystemet.

 

 

heart-electrical-200x250

 

 

Retledningssystemet består av:

 

-Sinusknutan;

 

  • Belägen i övre delen av höger förmak, nära övergången till vena cava superior.
  • Får sin försörjning via höger koronarartär eller via a. circumflexa
  • Innerveras av både sympatikus och parasympatikus

 

-AV-noden;

 

  • Belägen i högra delen av förmaksseptum
  • Försörjs av höger koronarartär
  • Innerveras rikt av framförallt vagusnerven, dock även sympatikus

 

-His’ka bunten;

  • Belägen distalt om AV-noden och består av en smal och avlång struktur

 

-Höger och vänster skänkel;

 

  • Förgrenar sig från His’ka bunten
  • Höger skänkel fortsätter ner mot spetsen av höger kammare
  • Vänster skänkeln delar sig ytterligare i en främre och en bakre fascikel.
  • Dessa båda övergår sedan till purkinjefibrer som löper in i myokardiet

 

Depolarisation och repolarisation

 

 

 

 

I cellen under vila upprätthålls en jämn jonfördelning med hög kalium och låg natrium intracellulärt, vilket ger upphov till en potentialskillnad över cellmembranet.  När hjärtcellen stimuleras, sker en depolarisation vilket medför en permeabilitetsförändring och som leder till att natrium strömmar in i cellen och upphäver potentialskillnaden.  Detta kallas för en aktionspotential som kan spridas vidare till angränsande celler och där ge upphov till en depolarisation och på så sätt fortplantas den elektriska impulsen genom myokardiet (hjärtat)

 

Efter en depolarisation återställer cellen via ett flertal mekanismer jonkoncentrationen och polariteten över cellmembranet. Detta kallas för repolarisation. 

 

De specialiserade cellerna i retledningssystemet har en förmåga som kallas för automaticitet, vilket innebär att det sker en spontan minskning av membranpotentialen i dem till tröskelvärdet uppnås och en aktionspotential bildas. Normalt har sinusknutan den högsta automaticiteten.

 

Efter en depolarisation följer en absolut refraktärperiod, som innebär att hjärtcellen ej kan aktiveras igen även om den blir stimulerad. Därefter följer en relativ refraktärperiod där hjärtcellen kan aktiveras men kräver i så fall ett starkare stimulus än normalt.

 

Den sammanlagda refraktärperioden både den absoluta och relativa, sammanfaller med QT-intervallet. Under en liten del av den relativa refraktärperioden har hjärtat en vulnerabel fas, som inträffar samtidigt som toppen av V-vågen. Om det sker en elektrisk störning just då (ventrikulärt extraslag eller pacemakerimpuls) kan det utlösa ventrikelflimmer.

 

 

Impulsspridning

 

 

 

 

 

Sinusknutan har normalt högst automaticitet och kommer därför på så sätt att styra hjärtrytmen. Den elektriska impulsen kommer att på så sätt utgå från sinusknutan och aktivera höger och vänster förmak. Här är impulsledningshastigheten ca 1 m/s. Därefter kommer AV-noden att depolariseras, där impulsen kommer att fördröjas genom att ledningshastigheten är betydligt långsammare, ca 0,2 m/sek. Därefter åker impulsen genom his’ka bunten mot skänklarna. AV-noden, His’ka bunten och skänklarna utgör i normalfallet den enda elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare.  Hos vissa förekommer dock, extra accessoriska retledningsbuntar vilket kan ge upphov till preexcitationsarytmier.

 

Elektriska impulsen åker sedan via höger och vänster skänkel. Impulserna når dock först ut genom vänster skänkel och därför kommer aktiveringen av kammaren starta med en depolarisering av kammarseptum som depolariseras från vänster till höger och därefter åker impulsen ut i endokardiet vid apex och fortsätter sedan vidare.  Depolarisationen sker från endokardiet ut mot epikardiet. Retledningshastigheten i purkinjefibrerna är ca 3 m/sek och i myokardiet 0,5 m/sek.

Till skillnad från vanliga muskelceller så repolariserar den delen som sist depolariseras, alltså repolariseras hjärtat från epikardiet till endokardiet.

 

EKG

 

Principen med EKG:t är att man registrerar hjärtats elektriska impulsspridning med hjälp av elektroder på kroppsytan. EKG komplexet består av tre delar:

 

P-vågen (avspeglar förmakets depolarisation)

QRS-komplexet (avspeglar kammarens depolarisation)

T-vågen (avspeglar kammarens repolarisation)

 

Förmakens repolarisation syns normalt ej i EKG:t.

 

Kammarkomplexet betecknas med bokstäverna Q, R och S. Om komplexet börjar negativt, kallas vågen för Q och den första positiva vågen kallas för R. En negativ våg efter en positiv kallas för S-våg.  OM hela komplexet är negativt kallas den för QS-komplex.

Om man ser flera R och S vågor kallas de för R´resp S´

 

Kammardepolarisationen:

 

1. septums deppolarisation:

Avledningar som vetter mot hjärtats högra sida, ex V1 och V2 får ett positivt utslag (r-våg)

Avledningar som vetter mot hjärtats vänstra sida, ex V5 får istället ett negativt utslag (q-våg)

 

2. Vänster kammarens nedre laterala depolarisation:

I högersidiga avledningar ses  ett större negativt utslag (S-våg)

I vänstersidiga avledningar syns ett positivt utslag (R-våg)

 

3. Vänster kammaren övre laterala depolarisation:

I högersidiga avledningar djupnar S-vågen

I vänstersidiga avledningar blir R-vågen större

 

4. Kammaren repolarisation:

I och med att repolarisationen löper från epikardiet mot endokardiet får utslaget samma riktigt som repolarisationen, dvs en positiv T-våg vid positivt kammarkomplex, sk. konkordant T-våg. I vissa fall kan en diskordant T-våg uppträda, dvs att T-vågen har motsatt utslag i förhållande till QRS-komplexet.

Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!