21 augusti, 2020

MAK, KS Solna. 

17/8-20 - 30/8-20

  • Vid sömnrubbningar, ffa hos unga kan man använda sig av Quetiapin. Initiera med 25 mg och dosöka varannan till var tredje dag med ytterligare 25 mg åt gången tills effekt. Maxdos 200 mg. De flesta får effekt i doser 50 mg till 100 mg. Obs, använd filmdrapperad tablett och ej depottablett.  Vanlig biverkan är morgonhuvudvärk, vilket brukar försvinna efter några dygns behandling. 
  • Quetiapin utsöndras minst i bröstmjölken vid amning i jämförelse med andra neuroleptika

    • Autistiska personer är känsliga för läkemedel. Prova med att hålla låga doser. 
    • Fluanoxol används som neuroleptika, förutom i Storbritannien där det används som antidepressiva. 
    • Fluoxetin ger bäst effekt hos unga människor under 25 år. Ffa vid ätstörningar då den är viktneutral. Fungerar även bra för unga då halveringstiden är lång, 6 1/2 dygn vilket medför att en glömd tablett inte ger stor påverkan. Sertralin har ett kortare halveringstid, 24h. Vid ålder över 25 år, tänk Sertralin, mer effektivt. Sertralin även vid graviditet pga den korta halveringstiden. 
    • P-piller och P-stav kan öka utsöndringen av Lamotrigin vilket medför behov av ökad dosering till 250-300 mg. Annars är normaldosen 200 mg som man får titrera upp enligt fass.se för att undvika Steven Johnsson Syndrome. 
    • Förskriv Atarax istället för Lergigan hos patienter med intox-risk. Detta då Atarax kan förskrivas i mindre förpackning. Dessutom ger Lergigan en ökad risk för hjärtpåverkan i samband med intox. 
    • Vid trauma, försök få pat att ej sova vilket minskar risken för minnena att övergå till långtidsminnet och minskar således risken att utveckla PTSD. 
    • Premalex 10 mg 10 dagar före förväntad mens vid PMS och avslutas menstruationsdagen. 
    • Man kan få utsättningssymtom av Cymbalta som kan likna de vid alkoholabstinens
    • Cipramil används sällan nuförtiden i och med att nyare läkemedel är utvecklade som ger mindre risk för QT-förlängning samt bättre effekt. Vid långt QT-syndrom kan man prova med escitalopram vilket ger minst risk för ytterligare förlängning. 
    • Olanzapin och Mirtazapin undviks till diabetiker då dessa ger ökad aptit. 
    • Gränserna för sömnpåverkan vid Bipolär 2 är 4 h sömn och vid Bipolär 1 är 2 h sömn.
    • Ung ålder vid förstagångsdepression bör föra tankarna till bipolär sjukdom. 
    • Vid debut av bipolär sjukdom manifesteras detta i skov av maniska episoder. Därefter lika frekvens av mani - depressivitet för att övergå i en mer depressiv bild. 
    • Hos schizoaffektiva patienter som initierar trilafonbehandling kan man beh med Olanzapin i 2 -3v. 
    • Trilafon 2 ml varannan vecka är en adekvat dos. 
    • Abilify påverkar den noradrenerga systemet vilket gör patienterna piggarna. Undvik därför att dosera detta tkv. 
    • För unga människor <25 år med depression kan man börja med Fluoxetin, vid bristande effekt övergång till Sertralin, därefter till Cymbalta. Om fortsatt bristande effekt, tillägg Lamotrigin. Föreligger ej evidens för detta men beprövad erfarenhet avseende effekt. 
    • Adekvat dos för Sertralin är 50mg - 100 mg. Om fortsatt bristande effekt, byte till SNRI ex Venlafaxin 150 mg för den noradrenerga effekten. Maxdoser av SSRI endast för tvångssyndrom.
    • Litium titreras gradvist då man inte vet på förhand vilken koncentration patienten hamnar i.  Hastigheten som litium utsöndras ur kroppen skiljer sig mycket mellan olika personer. Detta gör att varierande doser krävs för att nå optimal effekt. Dosen är således individuell och bestäms genom återkommande blodprovskontroller där man mäter litiumkoncentrationen. När stabila litiumvärden har uppnåtts sker provtagning ungefär var tredje till var fjärde månad.
    • Obs!  Eftersom litium försvinner ur kroppen via njurarna, påverkar störningar i vatten- och saltbalansen också utsöndringen av litium. Vatten- och saltbrist medför ökad litiumhalt i blodet och uppkommer till exempel när man svettas kraftigt, har hög feber, tränar intensivt, förändrar sina kostvanor samt vid diabetes och operationer. Man kan därför behöva extra tillskott av vätska och salt. 
    • Kontrollprover vid litiumbehandling: 
    -Litium 
    -Elektrolytstatus ( kreatinin, kalium, kalcium och natrium)
    -TSH / T4
    -P-glukos

    27 juli, 2020



    Blodgrupperna


    Blodgrupperna består av A, B, AB, 0. Blodgruppssystemet är AB0-systemet samt Rh-systemet. 

    Blodgruppsfördelningen i Sverige:

    A - 44%
    B - 12%
    AB - 6%
    0 - 38%


    Blodgrupp A har antigen A på erytrocytens yta
    Blodgrupp B har antigen B på erytrocytens yta
    Blodgrupp AB har både antigen A och B på sin yta
    Blodgrupp 0 har inga antigener 

    Ex Blodgrupp A har antikroppar mot antigen B
    Blodgrupp B har antikroppar mot antigen A
    Blodgrupp AB har inga antikroppar
    Blodgropp 0 har antikroppar mot både A och B antigen


    Detta innebär i praktiken att 



    A kan få blod av A och 0
    B kan få blod av B och 0
    AB kan få blod av AB och 0
    0 kan endast få blod a 0


    0 = akutblod. 


    Transfusionsregler: 
    Transfunderade erytrocyter ska sakna de antigen som pat har antikroppar mot + transfunderad plasma ska sakna de antikroppar som riktar sig mot pat erytrocytantigen.

    Rh-systemet

    = D-antigen på erytrocyten

    RhD pos 85% av pat
    RhD neg 15% av pat

    Vid graviditet och blodtransfusion kan man bilda antikroppar mot det man saknar. Ett sk anti-D

    Vid transfusion av trombocyter och plasma har RhD inte lika stor betydelse eftersom det endast uttrycks på erytrocyter.  Endast kvinnor som är RhD-neg och är under 50 år måste ha RhD neg plasma och blod.




    Man kan bestråla blodet vid risk för TA-GVHD ( Transfussionsassocierat Graft vs Host Disease) samt till immunsupprimmerade, då Lpk i blodet kan angripa organen. 


    Tvättat blod innebär att plasman sköljts bort från blodet pga risk för allvarlig allergisk reaktion. ex ifall pat reagerat med anafylaktisk chock på en blodkomponent tidigare. 




    • Erytrocyter ges vid anemi & blödning
    • Trombocyter ges vid trombocytopeni (utan blödning), Trombasteni (saknas GPIIb, IIIa) med blödning
    • Plasma ges vid brännskada och koagulationsrubbning

    Provtagning inför blodtransfusion


    Akut blodgruppering tar 15-20 min
    Icke akut blodgruppering tar 2h

    BAS-test innebär en förenlighetsprövning (blodgruppering och antikroppsscreening). Detta görs på ett blodprov från patienten för att säkerhetsställa att erytrocyterna immunologiskt passar pat. 








    03 juli, 2020


    Alkoholabstinens är som bensodiazepinabstinens ett potentiellt livsfarligt tillstånd som obehandlat kan leda till livslånga handikapp eller död. Detta skiljer dem från övriga drogabstinenser som förvisso är obehagliga men inte farliga utöver risken att återfalla. 

    Man kan uppvisa abstinens även när blodkoncentrationen av alkohol inte är på noll. 

    Initiala symtom är: 
    - Tremor
    - Takykardi
    - Lätt hypertension
    - Svettningar
    - Oro / Ångest
    - Hypertermi
    - Illamående / kräkningar
    - Hyperreflexi
    - Yrsel
    - Sömnsvårigheter

    Efter någon dag kan det uppkomma syn + / - hörselhallucinos. Detta tillstånd kallas för predelerium. Utvecklas därtill konfusion talar man om ett fulminant delerium. 



    Delerium
    - Potentiellt dödligt
    - Uppkommer oftas efter 3 - 4 dagars abstinens

    - Riskfaktorer: Takykardi (>120 s/m), förvirring / hallucinos, >18 standardglas/ dag > 21 dagar, somatisk samsjuklighet och tidigare abstinenskramper / DT. 

    Inledningsvis ses allmänna abstinenssymtom, se ovan. Därtill uppkommer hallucinationer, oftast syner. Obehandlat kan tillståndet kompliceras av hjärnstamspåverkan med hypertermi, muskelstelhet och plockighet. I detta stadium överskuggar förvirring och desorganiserat beteende andra psykotiska symtom. Viktigt att sätta upptäcka tidigt och sätta in bens i adekvata doser. 

    Om pat kommer under behandling i sent skede kan intensivvård med generell anestesi bli aktuell för att motverka vätskeförlust, muskelsönderfall med allvarlig njurpåverkan och cirkulationssvikt. 


    Wernicke - Korsakoffssyndrom
    - Ytterligare en fruktad komplikation
    - Uppstår pga Tiaminbrist. 

    Tiamin spelar stor roll som kofaktor till enzymer som är involverade i metabolismen av glukos. Vidare bidrar tiamin till att upprätthålla den osmotiska gradienten över cellmembran i centrala nervsystemet. Brist ger således ödem och cellväggar går sönder, vidare tappar vi cellers skydd mot oxidativ stress. 

    Orsaken till tiaminbristen är ej helt klarlagd men en försämrad upplagring i levern i kombination med malabsorption och malnutrition tycks vara huvudsakliga komponenter.

    Det akuta tillståndet, Wernickes encefalopati, utgörs fullt utvecklat av 3 symtom men ett räcker för diagnos:

    • Förvirring, konfusion. Man är desorienterad vad gäller tid och rum. Orolig och okoncentrerad.
    • Ataxi, balanssvårigheter. Bredspårigt gång, svårt att artikulera.
    • Ögonsymtom, nystagmus, ögonmuskelpares. 
    • Dvs. Vinglig, vimsig och vindögd
    Utredning:
    -DT i differentialdiagnostiskt syfte ( infarkt / blödning)
    -MR. Kan fånga de lesioner som uppträder i ett typiskt mönster i diencefalon och mesencefalon. Dock låg sensitivitet. 

    Behandling - Abstinens

    Inom sjukvården blir det oftast svårt att ordinera alkohol i nedtrappande syfte, varför vi använder korsreagerande preparat som bensodiazepiner. Har bäst dokumenterad effekt att motverka DT (Delerium tremens) och abstinenskramper. Neuroleptika är kontraindicerat! De ger förvisso sedation men ökar samtidigt risken för epileptiska anfall då de sänker kramptröskeln. 

    Behandlingen bör individualiseras beroende på grad av abstinens. 

    Tungt Oxazepamschema, tablett 15 mg


     Dag 1  2 2 2 2
     Dag 2 2 1 1 2
     Dag 3 1 1 1 1
     Dag 4 1 0 0 1
     Dag 5 0 0 0 1


    Lätt Oxazepamschema, tablett 15 mg


     Dag 1 1111
     Dag 21011
     Dag 31001
     Dag 41001
     Dag 50001

    Lätt Diazepamschema, Tabl 5 mg

     Dag 1 1111
     Dag 21011
     Dag 31001
     Dag 40001
     Dag 50000

    Tungt Diazepamschema, 10 mg

     Dag 1 1111
     Dag 210,50,51
     Dag 30,500,51
     Dag 40,5000,5
     Dag 50000,5


    Vid svår abstinens:

    Predelerium

    Ge 50 mg oxazepam po, vänta 75 min och utvärdera

    Effekt: Inläggning med oxazepamschema

    Otillräcklig effekt: 100 mg po, vänta 75 min

    Fortsatt otillräcklig effekt: 40 mg diazepam po.  

    Fortsatt otillräcklig effekt efter tot 100 mg Diazepam det senaste dygnet: Kontakt medicinjour.
    Administrera 40 mg Diazepam iv

    Därefter upprepas 80 mg Diazepam iv var 5:e min tills abstinensen är dämpad. 

    Vid 3:e dosen kan man ev lägga till 5 mg Haloperidol iv. Maxdos 20 mg / dygn. (dryga då ut diazepamintervallet till 10 min) 

    Otillräcklig effekt av sammanlagt 400 mg Diazepam iv + / - vitala funktioner är hotade bör IVA-kontaktas. 

    Svårt agiterade patienter: Kontakt med IVA för direkt sövning och intubation. 

    Delerium

    Vårdnivå MAVA med direkt sedering som ovan. 

    Om pat ej lugnad på 400 mg Diazepam totalt eller vid hotade vitalfunktioner tas kontakt med IVA. 


    Subscribe to RSS Feed Follow me on Twitter!