Toxisk diffus struma (Graves sjukdom)

 

Som sagt (Tyreoidea- / Sköldkörtelssjukdomar: Patogenes & Diagnostik) så är toxisk diffus struma en autoimmun sjukdom –> B-lymfocyter bildar TSH-receptor stimulerande AK (TRAk) –> leder till ökad produktion av tyreoideahormoner som leder till tyreotoxikos-symtomen.
Dessutom så kan patienten visa upp andra autoimmuna manifestationer:

• tyreoideaassocierad (endokrin) oftalmopati
• autoimmun dermopati (pretibialt myxödem och akropati)

Oftast så injuknar personerna när de är i yrkesaktiv ålder & med barn i hemmet. Om personen har uttalad sjukdom så är påfrestningen på patienten & familjen oftast mkt stor –> inte minst då psykiska symtom såsom depression, asteni, lättirritabilitet blir framträdande. Det är då viktigt att patienten informeras om dessa och att de kan kvarstå till flera månader efter terapi.

Tyreoideaassocierad (endokrin) oftalmopati orsakas av okända autoimmuna faktorer & utgör en del av sjukdomskomplexet i Graves Sjukdom. Lätta ögonssymtom vid Graves sjukdom är mkt vanliga och drabbar nästan alla patienter. ~10-15% utvecklar en svårare form.
Autoimmun dermopati vid Graves orsakas av kutan infiltration av fibroplaster & lymfocyter som bildar glukosaminoglykaner. Rödvioletta inlagringar uppstår då i huden + en lätt hyperkeratos som oftast är lokaliserat till framsidan av underbenet (pretibialt myxödem). Den lan också visa sig som en uttalad proliferativ dermatit, särskilt på anklar & fotrygg. Dermopatin kan oxå omfatta fingrar, som förtjockas (tyreotoxisk akropati)

Utredning

Misstanke om tyreotoxitet uppkommer när patienten visar sig ha ögon symtom + en diffust förstorad tyreoidea (ej obligat).
Diagnosen bekräftas om TRAk kan påvisas. Spårjodupptaget är förhöt + skintigrafi visar ett homogent upptag.
Serumkalcium kan oxå vara förhöjt (hos ~15%), ASAT, ALAT & ALP är oxå reversibelt förhöjda –> ibland under månader efter det att pat blivit eutyreoid.

Behandling

Denna överproduktion kan behandlas:

• medicinskt
• kirurgiskt
• el med 131I (radiojod)

Medicinsk behandling

man ger då betablockad & tyreostatika (metimazol el propyltiouracil)
betablockaden ges för att de katekolaminutlösta symtomen såsom takykardi, palpitationer, tremor samt till viss del nervositet och oro. Propranolol är i regel tillräckligt.
Metimazol &propyltiamazol –> hämmar tyreoideas hormonsyntes & propyltiouracil hämmer oxå omvanlingen av T4 –> T3. –> df sägs propyltiouracil ha en snabbare effekt & föredras df vid tyreotoxisk kris. Och pga kortare halveringstids risk för missbildningar med metimazol så ges prppyltiouracil vid graviditet & amning.
Det finns 2 principer för beh med tyreostatika:

• tyreostatika ges endast 2 ggr / dagligen (el propyltiouracil 3ggr) & dosen minskas efter några veckor & anpassas initialt med lednign av T3, T4 & senare TSH så att pat hålls eutyreoid.
• Tyreostatika ges i väsentligen samma dos som startdosen under hela behandlingstiden för att helt blockera tyreoideahormonproduktionen. efter 2-4 veckor lägger man till L-tyroxin till vilken patienten år behålla behandlingen ut. Denna behandlingsform är vanligast i Sverige. behandlingstiden är i allmänhet 1,5-2 år. Vid kortare behandling ökar risken för recidiv efter avslutad behandling.

Vid beh med tyreostatika så finns det risk att få agranulocytos (<1%) –> debuterar oftast inom den första månaden efter terapistart. Andra biverkningar (betydligt vanligare av tyreostatika) är:

• hudutslag
• ledsmärtor
• feber
• transaminasstegring
• gastrointestinala symtom

--> df bör man alltid i primärutredningen få med blod-& leverstatus.
Patienten skall skriftligen informeras om symtomen på agranulocytos (oftast ont i halsen & hög feber) & intrueras så att de omedelbart stoppar behandlingen & uppsöker läkare för kontroll av de vita blodkropparna. Om B-LPK är normalt så kan behandlingen fortsättas. B-LPK bör kontrolleras innan tyreostatika sätts in & vid det första återbesöket men därefter ej rutinmässigt. Har patientens leukocytnivå påverkats så måste man använda en annan terapiform såsom radiojodbehandling el operation. Om patienten upplever en annan typ av biverkan så brukar det vanligtvis funka med att byta tyreostatikatyp.
Recidivfrekvensen efter medicinsk terapi = 30-50%. Mest recidivrisk har unga patienter med hög T3-värden & stor struma innan behandling. Medicinsk behandling skall ges till allla åldersgrupper & TRAk nivåerna reduceras vanligtvis som svar på behandlingen.

Kirurgisk behandling

Denna skall utföras av en erfaren endokrinkirurg pga av stor komplikationsrisk. Idag görs i regel en bilateral nästan total el total tyreoidektomi –> där man endast sparar några få gram av vävnaden. L-tyroxin ges df till alla som operreras. Komplikationer av operationen är ovanliga om de utförs av en erfaren endokrinkirurg (<1%)—> dessa kan vara hypoparatyreoidism el nervskador med stämbandspåverkan (n recurrens & n laryngeus superior)

Radiojodbehandling

Här så ger man 131 I –> man börjar alltmer använda sig av denna behandlingsform ffa för patienter över 30-35 år & det utförs polikliniskt (behöver ej inläggning). behandlingen kan ges i standarddos el anpassas efter körtelstorlek & 131 I upptag. man siktar på att ge en hög dos så att de flesta patienter ej behöver ombehandlas. Detta ger dock en risk på 95-100% att patienten får hypotyreos efter terapi & df ger man dem L-tyroxin (sätts in 2-4 veckor efter terapistart). 131 I-behanlingen ger som regel en övergående TRAk-stegring & hos vissa så kan man se en debut av el försämring av oftalmopatin efter denna terapiform. Df så kan det vara fördelaktigt att behandla med tyreostatika & tyroxin några månader inför 131 I-behandlingen vid uttalad tyreotoxikos.