Översikt
Bröstcancer (Malignt bröst neoplasm) är cancer som uppstår ur bröstvävnad, oftast från cellerna som klär mjölkgångarna eller lobulivävnaden som försörjer gångarna med mjölk. Cancer som uppstår ur gångarna kallas för Ductal carcinoma; de som härstammar från lobuli kallas för Lobulär carcinoma.
Prognos och överlevnad varierar kraftigt beroende på cancertypen och i vilken stadie den är. I dagsläget finns datoriserade modeller som kan förutspå överlevnaden. Med den bästa möjliga behandlingen och beroende på stadietypen, varierar 10-års överlevnaden mellan 98%-10%. Behandlingen inkluderar kirurgi, läkemedel (hormonell terapi och kemoterapi) och strålbehandling.
Bröstcancer utgör 10.4% av all cancer bland kvinnor rut om i världen, vilket gör den till den vanligaste typen av cancer hos kvinnor efter hudcancer, samt den 5:e vanligaste orsaken till cancerdöd. Under 2004 orsakade bröstcancer 519 000 dödsfall. Bröstcancer är 100 ggr vanligare hos kvinnor än hos män. Män har dock en sämre prognos i och med att diagnostiken brukar vara försenat.
Vissa bröstcancrar är känsliga för hormoner, ex östrogen och/eller progesteron, vilket gör det möjligt att behandla genom att blockera effekterna av dessa hormon i målvävnaden. Dessa cancertyper har bättre prognos och kräver mindre aggressiv behandling än de cancertyper som inte är hormonberoende.
Bröstcancrar utan hormonreceptorer, eller som har spridit sig till lymfnoderna i armhålan eller som uttrycker vissa genetiska karaktärsdrag har högre risk och behandlas mer aggressivt. Man behandlar med kemoterapi som bland annat skadar DNA:t i cancercellerna, men också i snabbt-växande normala celler och orsakar på så vis allvarliga biverkningar. Monoklonala antikroppar, ex trastuzumab (Herceptin) används för cancrar där HER2 är överuttryckt. Strålbehandling adderas oftast till kirurgin för att kontrolla de cancerceller som missade med kirurgi, vilket förlänger överlevnaden. Strålbehandling som kommer emot hjärtat kan dock skada denna och hjärtsvikt kan uppstå de följande åren.
Klassifikation
Bröstcancer klassificeras på olika sätt och inkluderar: Stadieindelning (TNM), patologin, graderingen, receptorstatus, närvaro/frånvaro av gener vid DNA testet samt fynden vid den fysiska undersökningen. Varje aspekt påverkar behandlingssvar samt prognos.
Stadieindelning:
Stadieindelningen – TNM baseras på:
T - tumörstorleken
N – om tumören har spritt sig till de lokala lymfkörtlarna, i detta fall armhålan.
M – Om tumören har metastaseran (dvs. spridit sig till mer avlägsna områden)
Större storlek + lymfkörtelspridning + metastasering –> större TNM nummer och sämre prognos.
Stadie 0 :
Premalign sjukdom eller markör (kallas ibland för carcinoma in situ)
Stadie 1-3 :
Definieras som tidig cancer med god prognos
Stadie 4 :
Definieras so avancerad och eller metastatisk cancer med dålig prognos
Histopatologi
Bröstcancer är oftast, men ej alltid primärt klassificerad utifrån dess histologiska utseende. De flesta bröstcancrar uppstår ur den epiteliala beklädnaden av bröstgångarna eller lobuli och klassificeras som mammar ductal carcinoma eller mammar lobulär carcinoma.
Carcinoma in situ består av låggradig cancertillväxt eller precancerösa celler inom en isolerad ficka utan invasion av omkringliggande vävnad. Invasiv carcinoma invaderar å andra sidan den omkringliggande vävnaden.
Gradering (Bloom – Richardson gradering)
När celler blir differentierade antar dem olika former och fungerar som en del av ett organ. Cancerösa celler har förlorat denna differentiering. När det gäller cancer gradering brukar man dela in dessa i :
Väl differentierad – Låggradig
Moderat differentierad – Intermediär grad
Dåligt differentierad – höggradig
Dåligt differentierade celler har sämre prognos
Receptorstatus
Celler har receptorer på deras ytor and i deras cytoplasma och nukleus. Kemiska messengers såsom hormoner binder dessa receptorer och ger upphov till en förändring i cellen. Bröstcancerceller kan ha eller inte ha 3 viktiga receptorer:
Östrogenreceptor (ER)
Progesteronreceptor
HER2
Celler utan någon av dessa receptorer kallas trippel-negativa. ER+ cancerceller är beroende av östrogen för deras tillväxt och därför kan de behandlas med läkemedel som blockerar de östrogena effekterna ( ex tamoxifen). Dessa har bättre prognos.
Vanligtvis har HER2+ sämre prognos, dock svarar HER2+ celler på läkemedel såsom monoklonala antikroppar, trastuzumab ( i kombination med vanlig kemoterapi) och detta har förbättrat prognosen signifikant.
DNA-tester har jämfört vanliga celler med bröstcancerceller och har funnit skillnader i hundratals gener, men dess signifikans är i dagsläget okänt.
Tecken och symtom
Det typiska symtomet vid bröstcancer är att man känner en knöl som känns olikt resten av bröstvävnaden. Mer än 80% av all bröstcancer upptäcks av att kvinnan först kännt en knöl. De tidigaste cancrarna upptäcks med mammogram. Knölar i lymfnoder i armhålan indikerar också på cancer.
Andra symtom är:
- förändringar i bröststorlek eller form
- hudgropar
-bröstvårt inversion
-spontan utlösning i ena bröstvårta
Smärta (mastodyni) är ett otillförlitligt symtom vid bröstcancerdiagnostik, dock kan den indikera på annan bröstvävnadssjukdom.
Inflammatorisk bröstcancer är en speciell typ av bröstcancer som kan medföra diagnostiska svårigheter. Symtomen kan härma bröstinflammation och inkl:
-smärta
-svullnad
-bröstvårte inversion
-värme
-rodnad genom hela bröstet
-apelsinhud (peau d’orange)
Ytterligare symtom vid bröstcancer är Paget’s sjukdom. Detta syndrom presenteras som eksematösa hudförändringar såsom rodnad och mild fjällning av bröstvårtan. Medans Paget’s progriderar så kan symtom såsom, klåda, ökad känslighet, brännande känsla och smärta uppstå. Det kan också uppstå utlösning från bröstvårtan. Nästan hälften av kvinnorna diagnostiserade med Paget har också en knöl i bröstet.
I sällsynta fall, kan vad initialt verkar som ett fibroadenom (hård, rörlig knöl) vara en phyllodes tumör. Phyllodes tumörer formas inom stroman (bindväven) i bröstvävnaden och innehåller körtel, såväl som stromal vävnad. Phyllodes tumörer stadieindelas inte i vanlig mening, utan de klassificeras på basen av deras utseende under mikroskopet som benigna, borderline eller maligna.
I vissa fall presenteras bröstcancer som en spridd sjukdom. Metastatisk bröstcancer orsakar symtom beroende på lokalisering av metastasen. Vanliga metastasområden är:
-Ben
-Lever
-Lunga
-Hjärna
Ofrivillig viktförlust, feber och frossning kan också indikera på cancer. Ben eller ledsmärtor kan ibland vara manifestationer på bröstcancer, såväl som gulsot eller neurologiska symtom. Dessa symtom är dock ej specifika och kan manifesteras även i andra sjukdomar.
Närvaron av nya symtom bör tas på allvar av både patient och läkare pga möjligheten av underliggande bröstcancer i nästan alla åldersgrupper.
Riskfaktorer
De främsta riskfaktorerna är:
- Kvinnlig kön
- Ålder
- Aldrig gravid el ammande
- Högre hormonnivåer
- Ras
- Socialt status
- Jodbrist
Andra riskfaktorer:
- Äldre ålder för förstagångsfödandet
- Hereditet
- Hormonbehandlingar
- Vissa bröstförändringar
Atypisk hyperplasi och lobulär carcinoma in situ som hittas i benigna bröståkommor, såsom fibrocystiska bröstförändringar är korrelerade med högre cancerrisk.
Kvinnor kan sänka sin risk genom att kvarhålla en hälsosam vikt, inta mindre alkohol, vara mer fysisk aktiv i amma deras barn. 47% av all bröstcancer i England motverkas på detta sätt.
Genetiska faktorer ökar risken något, bortsett från de kvinnor som bär BRCA mutationer. Dessa människor har en väldigt hög risk att utveckla bröst- och ovariecancer, beroende på vilken del av proteinet där mutationen är. Istället för en 12% risk så har dessa kvinnor en 60% risk att utveckla cancer.
På senare år har forskningen inriktat sig på hur kosten och andra beteenden påverkar bröstcancer och kommit fram till att ytterligare riskfaktorer är:
- Kost med hög fetthalt
-Alkoholintag
-Fetma
-Rökning
-Strålning (även om strålningen från mammografin är i lågdos, kan den kummulativa effekten orsaka cancer)
-Endokrina störningar
-Nattskift
Kvinnor som har haft en normal kroppsvikt vid 20 – årsåldern och går upp i vikt medans de åldras ökar sin bröstcancerrisk med det dubbla efter menopaus, jämfört med kvinnor som kvarhåller deras vikt.
Diagnostisering
Även om Screenings tekniker är användbara i att misstänka cancer så behövs ytterligare tester för att bekräfta om knölen som upptäcktes vis screening är cancer eller benign åkomma, såsom en cysta.
Tester som kan användas för att bekräfta misstanken är MR och ultraljud i vissa fall, men framförallt finnålsbiopsi. Detta kan göras under lokalbedövning och går ut på att få ut en liten del av vätska från knölen. Klar vätska gör det väldigt osannolikt att knölen är cancer, men blodig vätska skickas för inspektion under mikroskop för att se ifall den innehåller cancerösa celler. Tillsammans kan dessa metoder ge en god nivå av precision.
Andra biopsiformer används också i vissa fall vid diagnostik.
Screeningen är den bästa metoden för att upptäcka tidig cancer, för om man förlitar sig endast på den fysiska undersökning så tar det flera år innan knölen växer såpass mycket att den kan kännas.
Behandling
Bröstcancer behandlas oftast med kirurgi och sen möjligtvis med kemoterapi eller strålbehandling, eller båda. Hormonposisitiva cancrar behandlas med hormonblockerande terapi. Behandlingarna ges med ökad aggressivitet beroende på prognosen och återfallsrisken.
Stadie 1 cancrar har väldigt bra prognos och behandlas generellt med kirurgiskt avlägsna knölen och ibland med strålbehandling. HER2+ cancrar bör behandlas med trastuzumab (Herceptin), annan form av kemoterapi brukar ej användas vid stadie 1 cancer.
Stadie 2 och 3 cancrar med en sämre prognos och ökad risk för återfall behandlas generellt med kirurgi genom att ta bort både knölen och bröstvävnad, med eller utan lymfkörtelexcision. Behandlas också med kemoterapi ( plus trastuzumab för HER2+ cancrar) och ibland med strålbehandling (spec om det handlar om stora cancrar, multipla positiva lymfkörtlar eller vid lymfektomi)
Stadie 4, metastatisk cancer har en dålig prognos och handskas genom användning av olika behandlingskombinationer, såsom kirurgi, strålning och kemoterapi. !0 års överlevnaden är mindre än 5% utan behanding och 10% med optimal behandling.
Läkemedel som används tillsammans med kirurgi kallas för adjuvant terapi. Kemoterapi före kirurgi kallas för neo-adjuvant terapi. För närvarande finns det tre adjuvanta bröstcancer behandlingar, där ena eller alla kan användas.
- Hormonblockerande läkemedel
- Kemoterapi
- Monoklonala antikroppar
Hormonblockerande läkemedel
Vissa bröstcancrar kräver östrogen för tillväxt. Dessa kan identifieras genom närvaron av östrogen receptorer (ER+) och progesteronreceptorer (PR+) på deras ytor, kallas ibland för hormonreceptorer. Dessa ER+ cancrar kan behandlas med läkemedel som antingen blockerar receptorerna, ex tamoxifen eller blockerar produktionen av östrogen med en aromatas inhibitor, ex anastrozole (arimidex) eller letrzole (femara). Aromatas inhibitorer, är dock endast lämpliga för menopausala patienter.
Kemoterapi
Används ffa vid stadie 2-4 sjukdom, och är extra effektiv mot östrogen negativa cancerceller (ER-). De ges i kombination, oftast under 3-6 månader. En av de mest använda behandlingar är cyclophosphamide + doxorubicin (Adriamycin). Verkningsmekanismen hos kemoterapeutiska läkemedel är att förstöra snabbt-växande eller snabbt replikerande cancerceller genom att antingen orsaka DNA-skada under replikationen eller genom andra mekanismer. Dessa läkemedel skadar också snabbt-växande normala celler och ger på så sätt upphov till allvarliga bieffekter. Skada på hjärtmuskulaturen är den skadligaste komplikationen av doxorubicin.
Ibland adderas läkemedel såsom docetaxel, vilket attackerar cancercellernas mikrotubuli. Andra läkemedel som ger liknande resultat är cyclophosphamide, methotrexate och fluorouracil.
Monoklonala antikroppar
Detta är en ny behandling när det gäller HER2+ bröstcancer behandling. Nästan 15-20% av bröstcancrar har en förstärkning av HER2/neu genen eller ett överuttryck av dess proteinprodukt. Denna receptor stimuleras normalt av en tillväxtfaktor som gör att cellen delar sig. I frånvaron av tillväxtfaktorn så slutar cellen växa. Överuttryck av denna receptor i bröstcancer ät associerat med ökad sjukdomsåterfall och sämre prognos. Trastuzumab (Herceptin) är en monoklonal antikropp mot HER2 och den har förbättrad 5års sjukdomsfria överlevnaden hos stadie 1-3 HER2+ cancer med ca 87% (generella överlevnaden med 95%). Trastuzumab är dock ett dyrt läkemedel och ca 2% får allvarliga hjärtskador av den. Annars är den vältolererad med mycket mildare bieffekter än sedvanlig kemoterapi. Andra typer av monoklonala antikroppar genomgår också kliniska försök.
Strålbehandling
Ges efter kirurgi till tumörområdet, för att förstöra mikroskopiska tumörer som kan ha undgått kirurgi. Den kan också ha fördelaktig effekt på tumörens mikromiljö. Strålbehandling kan ges som extern strålbehandling eller som brachyterapi (intern strålbehandling). Strålbehandling ges efter bröstcanceroperationen. Strålbehandling kan också ges under själva operationen- intraoperabelt. En stor randomiserad studie (TARGIT-A Trial) har visat att intraoperativ strålbehandling har visat sig vara lika effektiv efter 4 år, som den vanliga, flera veckor långa externa strålterapin av hela bröstet.
Strålbehandling kan reducera risken av återfall med 50-66% (1/2-2/3 riskreduktion) när det ges i korrekt dos och betraktas som väsentlig när man endast utför en sektorresektion (tar endast bort en del av bröstet)
Prognos
Prognos är en förutsägelse om utfallet och sannolikheten för progressfri överlevnad eller sjukdoms fri överlevnad. Dessa förutsägelser är baserade på erfarenheten från liknande bröstcancer patienter. En prognos är en uppskattning, vilket innebär att patienter med samma klassifikation kan överleva mer tid eller mindre tid och dessa klassificeringar är inte alltid precisa. Överlevnad räknas vanligtvis fram som genomsnittlig antal månader (eller år) där 50% av patienterna överlever, eller genom antal % av patienter som är vid liv 1, 5, 15, 20 år.
Prognos är viktig för behandlingsval, för att patienter med god prognos erbjuds vanligtvis mindre invasiva behandlingar, såsom lymfkörtelutrymning eller strålbehandling eller hormonterapi, medans patienter med sämre prognos erbjuds mer aggressiva behandlingar, såsom mastektomi (borttagandet av hela bröstet) och en eller fler kemoterapeutiska läkemedel.
Prognostisk faktor inkluderar stadieindelning (dvs tumörstorlek, lokalisering, gradering, metastasering), återfall av sjukdom och patientens ålder.
Stadieindelning är viktigast, för att den tar hänsyn till storleken, lokalspridning, lymfkörtelstatus och om det föreligger metastasering. Ju högre stadie vid diagnostillfället, desto värre prognos.
Graderingen baseras på hur biopsimaterialet ser ut. Ju närmre normala celler de ser ut, ju långsammare tillväxt, ju bättre prognos.
Yngre kvinnor brukar ha sämre prognos än post-menopausala kvinnor beroende på flera faktorer. Yngre kvinnors bröst är aktiva med deras menscykler, ammande och ovetande om förändringar i deras bröst. Därför tenderar yngre kvinnor att ha mer avancerad sjukdom vid diagnostillfället. Det kan också finnas biologiska faktorer som bidrar med den högre risken för återfall hos yngre kvinnor.
